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文档简介
慢性肾衰竭门诊报销申请书怎么写【慢性肾衰竭门诊报销申请书】第一条申请事项概述a.申请人基本信息①申请人姓名:_______________________②性别:_______________________③年龄:_______________________④身份证号码:_______________________⑤联系电话:_______________________b.疾病情况说明①疾病名称:慢性肾衰竭②诊断时间:_______________________③就诊医院:_______________________④就诊科室:_______________________c.报销需求①报销金额:_______________________②报销项目:_______________________③报销依据:_______________________第二条门诊报销流程a.提交材料①申请人身份证复印件②医院诊断证明③门诊病历④费用清单⑤其他相关证明材料b.审核程序①甲方收到申请材料后,进行初步审核②乙方对申请材料进行详细审核③甲方与乙方共同确认报销金额及项目c.支付方式①甲方将报销款项支付至乙方指定账户②乙方收到款项后,出具收款凭证第三条保密条款a.双方对本申请书及所涉及的所有信息负有保密义务b.未经对方同意,不得向任何第三方泄露相关信息c.违反保密义务的,应承担相应的法律责任第四条争议解决a.双方在履行本申请书过程中发生的争议,应友好协商解决b.协商不成的,可向_______________________申请仲裁c.仲裁裁决为终局裁决,对双方均有约束力第五条其他约定a.本申请书一式两份,甲乙双方各执一份b.本申请书自双方签字之日起生效c.本申请书未尽事宜,可由双方另行协商解决甲方(盖章):__________乙方(盖章):__________签订日期:_______
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