2024肩袖损伤的诊断与治疗

2024肩袖损伤的诊断与治疗

肩袖是由冈上肌、冈下肌、肩胛下肌^口小圆肌4块肌肉的肌腱组成的一个

袖套样结构，包绕肱骨头，止于肱骨的大、小结节（图1I肩袖的肌肉在

肩关节的正常生理活动中起重要的稳定和动力作用。

一、病史

导致肩袖损伤的主要因素是外伤性因素和退行性因素。外伤性因素包括急

性创伤和慢性磨损。慢性磨损可能来源于肩峰下撞击、肩关节不稳等因素

造成肩袖的损伤。退行性因素主要是指随着年龄增长引发的肌腱退行性变,

是从腱病到肌腱完全断裂的一个过渡阶段。

二、临床表现

肩袖损伤的主要临床表现为肩关节疼痛和活动受限。患者主诉疼痛的区域

通常在肩关节前外侧或夕M则。起病缓急、持续时间以及疼痛程度因人而异，

差异较大。疼痛症状一般在活动时加重，尤其是做过顶动作时，休息时常

减轻。肩袖损伤患者特征性表现为疼痛弧，抬肩到60。〜90。时疼痛明显,

过了则不痛了。活动受限以上举和内旋摸背受限最常见。有些患者，尤其

是一些巨大肩袖撕裂患者，可以出现〃假性麻痹〃，特征性表现为主动活动

受限而被动活动受限不明显，但在肩袖损伤后继发性肩关节粘连患者中，

主动和被动活动也可表现为相同程度的受限。有些患者肩关节活动时有响

声及力弱的表现。

三、体格检查

1、一般检查

在急性肩袖损伤患者中，外观并不会有明显异常，但是在病程较长患者中

可以看到冈上肌或冈下肌的萎缩。触诊时将手放在患者肩关节上方，被动

活动肩关节，在一些肩袖损伤患者中能触摸到捻发感。触诊需检查肩锁关

节和大结节以及结节间沟的压痛，对应是否存在肩锁关节病变、撞击或肩

袖损伤以及肱二头肌长头腱病变。

2、活动度检查

肩关节活动度包括前屈上举、体侧外旋、体侧内旋，这3个方向的活动度

能基本代表肩关节各向的活动度。活动度检查应该包括主动活动度和被动

活动度检查，并将患侧和健侧进行对比。

在巨大肩袖损伤患者中，当残留的肩袖组织无法再拮抗三角肌的收缩时，

肱骨头失去固定的力偶，当患者试图将臂前屈上举时，肱骨头会随之滑动，

三角肌失去力矩作用，从而出现上举不能的〃假性麻痹〃现象。当患者出现

此现象时，提示损伤的肩袖难以重建。

3、肌力检查及特殊试验

四、影像学检有

1、X线检查

X线检查用来评估肩峰形态、肱骨头和肩盂、肩峰的关系。在正位片上，

大结节的硬化、增生及局限性骨密度降低，甚至囊肿形成，都是肩袖损伤

的重要间接征象。

有学者认为肩峰的增生、硬化以及骨赘的形成是肩袖损伤后的继发性改变。

因此，如果在慢性患者冈上肌出口位X线片上观察到明显的肩峰下管赘，

或者弧形及钩形肩峰，是肩袖损伤的有力提示。

通过X线检查可以观察肩峰下间隙,正常人为7~13mm,如果间隙明显

减小或者肱骨头相对肩盂出现明显上移，都提示巨大肩袖损伤。

巨大不可修复肩袖损伤患者会出现继发的退行性关节炎改变，在X线平片

上不仅能看到巨大肩袖损伤的征象，如肱骨头明显上移，还可以看到关节

的退行性变。

2、B超检查

B超检查是一项无创、经济、准确性较高的方法，具有能够动态观察的优

势，并且可以同时检查双侧肩关节。B超可较为敏感地显示肩袖全层断裂。

3、MRI检查

MRI检查是目前在诊断肩袖疾病中最常用的检查方法，对全层肩袖损伤的

敏感性和特异性分别高达96%和98%,因此成为目前判断肩袖损伤最为

有效的辅助检查方法。

斜冠状位可以很好地判断冈上肌损伤的情况J1像可以显示肌腱完整性的

丧失，但T2像更为清晰，尤其是T2压脂像，去除了脂肪组织的干扰，可

以清晰显示冈上肌撕裂后在局部造成的水样高亮信号影（图8\在斜冠状

位上还可以观察肌腱向内侧回缩的程度。

Goutallier曾发表基于CT检查的肩袖肌肉脂肪浸润情况的分级标准，但

近年来这一分级标准更多是在肩关节MRI检查中。0级：无脂肪浸润；1

级：CT或MRI片上可看到肌肉内少量脂肪条带；2级：脂肪量少于肌肉

量；3级：脂肪量与肌肉量一样多；4级：脂肪量多于肌肉量。3级和4

级提示肌肉脂肪化程度较重，肌腱质量差，手术中有缝合不上的可能。

五、肩袖损伤分型

肩袖损伤有多种分型方法，主要根据肩袖损伤的深度、撕裂的大小、肌腱

的质量等因素进行分型。如根据肩袖损伤的深度，可分为肩袖部分撕裂和

肩袖全层撕裂。

日Iman曾将肩袖部分撕裂按位置和深度进行划分。目前为止，这是应用最

为广泛的一种分类方法:A型为关节面部分撕裂出型为滑囊面部分撕裂，

C型为肌腱内部分撕裂；I级为厚度＜3mm的撕裂,n级为3〜6mm的

撕裂，HI级为＞6mm的撕裂（图10、

肩袖全层撕裂又可根据两种不同方法进行分型。北美地区较多采用按损伤

最大前后径的Post分型①小撕裂直径＜1cm②中等撕裂直径1~3cm;

③大撕裂,直径3〜5cm;④巨大撕裂，直径＞5cm。另一种为Gerber分

型：①中小型撕裂，仅涉及1条肩袖肌腱；②巨大撕裂，涉及2条或以上

肩袖肌腱；③不可修复性撕裂，涉及2条或以上肩袖撕裂，肌腱回缩明显,

并且MRI显示肌腱内脂肪浸润，术中松解后在外展60。时仍不能将肩袖组

织拉至肌腱止点处。

六、鉴别诊断

要注意将肩袖损伤与肩关节的其他疾病相鉴别，如钙化性肩袖肌腱炎、冻

结肩等。前者往往疼痛更为剧烈，X线片即可鉴别；后者往往表现肩关节

的主动和被动活动度减少且一致，而不像肩袖损伤，主动活动度明显小于

被动活动度。肩袖损伤所致的肩关节后方疼痛、斜方肌疼痛或者沿肘关节

放射至手指的疼痛需注意与颈椎病及心脏病所致的疼痛相鉴别。

七、治疗

1、非手术治疗适应证

①适于所有肩袖损伤、未接受过规范的非手术治疗，尤其是合并肩关节活

动受限而未进行康复练习的患者。

②坚持非手术治疗3~6个月的患者。

③依从性较差的患者。

④合并内科疾病无法耐受手术的患者。

⑤日常生活不受限制的高龄患者。

⑥巨大肩袖损伤、月J1M质量差、无法确保手术效果且对肩关节功能要求低

的高龄患者。

非手术治疗包括物理治疗、牵拉等柔韧性练习、应用非笛体抗炎药、避免

刺激性动作、严格监督下的康复训练等。

2、手术治疗适应证与禁忌证

适应证：①急性损伤患者有明确外伤史、肩关节脱位病史，应择期手术；

②慢性损伤患者有明显症状，且经过非手术治疗3~6个月效果不佳；③

MRI显示损伤的肌腱出现回缩，以及在斜矢状位上发现肌腹内出现脂肪浸

润时，应尽早手术治疗。

禁忌证：①急、慢性感染；②疼痛不明显，生活无明显受限的患者；③无

法配合术后康复治疗的患者；④合并内