第十一章 临床危症课件

第十一章临床危症第十一章临床危症第十一章临床危症

一.心力衰竭Heartfailure第十一章临床危症心力衰竭不是一种独立的疾病是指在血管功能正常和循环血容量正常的条件下，心脏不能将从静脉流回心脏的血液充分排出，由于心排出量绝对或相对减少，不能满足全身组织的需要，而引起一系列循环障碍的临床综合征是各种原因所致心脏疾病发展到晚期时难以避免的结局第十一章临床危症心力衰竭是由于各种原因引起心排血量减低、组织器官灌注不足，同时出现肺、体循环淤血的一种临床综合征。(一).概念第十一章临床危症根据不同的标准可把心力衰竭分为不同的类型。动物临床上常用的有：1、按心衰发展的快慢分为急性心衰和慢性心衰。（1）急性心力衰竭：因发展迅速，心脏机能常来不及代偿，心输出量突然减少，甚至发生心源性休克。见于急性心肌严重损伤、急性心脏排血或充盈受阻等情况，也可由慢性心衰急性发作引起。临床表现多为心泵衰竭的直接后果，如急性肺水肿、休克、昏迷等。（2）慢性心力衰竭：发生缓慢，多经过心脏肥大的代偿阶段，并伴有血容量和组织间液增多，又称充血性心力衰竭。其临床表现往往是失代偿的结果。第十一章临床危症2、按心力衰竭发生的部位分为左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭。（1）左心衰竭：在动物的心衰中较常见。多见于左心室心肌的严重变性坏死、主动脉瓣和二尖瓣膜病等。由于左心室不能完全将由肺循环回到心脏的血液排出，常导致肺循环血量增加和肺充血甚至肺水肿。慢性左心衰竭必伴有钠水潴留及水肿，而急性左心衰竭一般不出现钠水潴留。（2）右心衰竭：可继发于左心衰竭，也可单独出现。常见于慢性阻塞性肺气肿、肺栓塞、肺动脉高压等。由于右心室不能把回到心脏的血液完全排至肺循环，故慢性右心衰竭主要是体循环血量增加和静脉系统淤血，并伴有钠水潴留及水肿，且与心衰的严重程度密切相关。第十一章临床危症（3）全心衰竭：又称双侧心力衰竭，是动物临床上最常见的一类心衰。见于心肌炎、严重贫血、心包炎等。此时左右心多同时发生衰竭，也有的先后发生。第十一章临床危症二呼吸衰竭respiratoryfailure

第十一章临床危症

(一)、概念与分类（Concept&Classification）

外呼吸功能严重障碍，使动脉血氧分压低于正常范围（PaO2＜8kPa），伴或不伴有二氧化碳分压增高（PaCO2＞6.67kPa）的病理过程．

第十一章临床危症病因及发病机制呼吸衰竭慢性呼吸道疾病最常见气道阻塞性病变：COPD、哮喘肺组织病变：肺结核、肺炎肺血管疾病：肺栓塞胸廓与胸膜病变：气胸、胸廓畸形神经系统及呼吸肌肉疾病：脑血管病变、脑外伤、脑炎、脊髓灰质炎、多发性神经炎第十一章临床危症(二)、原因Causes1呼吸道阻塞性病变：

炎症、肿瘤、异物阻塞气道。

2肺组织病变：

肺炎、重度肺结核、肺气肿、弥散性肺纤维化、肺水肿、ARDS3肺血管疾病：

肺血管栓塞、肺梗死等。第十一章临床危症发病机制和病理生理1、肺通气不足2、弥散障碍（diffusionabnormality）：3、通气/血流比例失调（ventilation-perfusionmismatch）4、肺内动-静脉解剖分流增加5、其他：氧耗量增加等第十一章临床危症治疗氧疗机械通气抗感染呼吸兴奋剂应用纠正酸碱平衡失调第十一章临床危症氧疗CO2潴留要注意低浓度吸氧避免进入CO2麻醉状态第十一章临床危症机械通气

无创根据病情有创第十一章临床危症

抗感染感染是呼吸衰竭的重要诱因呼吸衰竭本身继发感染第十一章临床危症呼吸兴奋剂应用阿米三嗪50~100mg，每日2次口服第十一章临床危症三肾功能不全

（renalinsufficiency，RI）第十一章临床危症肾功能不全

(

RenalInsufficiency)

当各种病因引起肾功能严重障碍时，会出现多种代谢产物、药物和毒物在体内蓄积，水、电解质和酸碱平衡紊乱，以及肾脏内分泌功能障碍的临床表现，这一病理过程称为肾功能不全。第十一章临床危症Normalfunctionofthekidney排出体内代谢产物、药物和毒物；调节水、电解质和酸碱平衡。1.泌尿功能产生肾素、EPO、1,25(OH)2D3和前列腺素；灭活胃泌素、PTH。2.内分泌功能第十一章临床危症肾功能不全

(renalinsufficiency)

各种病因肾泌尿障碍内分泌障碍症状体征

水肿，高血压，少尿、多尿、尿路刺激症状，肾区钝痛及肾绞痛，血尿，蛋白尿。第十一章临床危症

病因及分类第十一章临床危症(1)肾前性ARF由于肾灌流量急剧下降所引起的ARF

严重脱水、失血、各型休克、心衰，肝肾综合征，肾动脉狭窄、栓塞、血栓等第十一章临床危症

肾盂积水

GFR↓

肾后性/阻塞性ARF

尿道梗阻肾小球有效滤过压

↓

肾小球囊内压

↑

少尿(2)肾后性ARF前列腺增生

/狭窄双侧尿路结石膀胱颈肿瘤各种原因引起的下尿道,即从肾盂到尿道口的堵塞所致的ARF。第十一章临床危症(3)肾性

ARF①

肾脏疾病

肾血管病变

肾小球性肾炎间质性肾炎②急性肾小管坏死主要病因

由肾实质的器质性病变引起的ARF，是临床常见的危重病症，又称器质性ARF。第十一章临床危症

尿毒症急慢性肾功能不全发展到严重阶段，除存在水、电解质、酸碱平衡紊乱及内分泌功能失调外，还有内源性毒物蓄积而引起的一系列自体中毒症状，称尿毒症。消化系统最早，最突出症状心血管系统：死亡重要原因CNS：主要症状皮肤：尿素霜呼吸：氨味免疫系统：易感染第十一章临床危症

MultipleOrganDysfunctionSyndrome

(

MODS)五.多器官功能障碍综合征第十一章临床危症

(一)、MODS的概念(ConceptofMODS)

MODS是指机体遭受严重创伤、休克、感染及大手术等急性损害24小时后，同时或相继出现两个或两个以上系统或器官的功能障碍或衰竭，不能维持机体内环境稳定的临床综合征。一、概述Introduction第十一章临床危症第一次世界大战：失血性休克和感染是严重创伤的首要死因朝鲜战争、越南战争：单器官衰竭(ARF,ARDS,DIC)是严重战伤和创伤复苏后的主要死因70年代初：一种新的临床综合征在外科领域引起人们的注意。第十一章临床危症1975年Baue：70‘ssyndrome—progressivesequentialmultiplesystemorganfailure70年代综合征—进行性序贯性多系统器官衰竭1973年Tilney：sequentialsystemfailure(序贯性系统衰竭)第十一章临床危症

1976年Border：多系统器官衰竭(multiplesystemorganfailure,MSOF)

1977年Eiseman：多器官衰竭(multipleorganfailure,MOF)第十一章临床危症

1991年：美国胸科医师学会和危重病医学会MSOF&MOF：latestageof

MODSmultipleorgandysfunctionsyndromeMODS（多器官功能障碍综合征）

1995年：我国采纳MODS命名第十一章临床危症

（三）MODS区别于其它器官衰竭的临床特点

1.MODS患者发病前器官功能良好

2.衰竭的器官往往不是原发因素直接损伤的器官；

3.从最初打击到远隔器官功能障碍，常有几天的间隔；

4.MODS的功能障碍与病理损害在程度上不一致，病理变化没有特异性；

5.MODS病情发展迅速，一般抗休克、抗感染及支持治疗难以奏效，死亡率高；

6.除非到终末期，MODS可以逆转，一旦治愈，不留后遗，不会转入慢性阶段。第十一章临床危症(一)非感染性NoninfectiousCauses种类共同特点严重创伤1.可有全身感染症状2.血细菌培养（-）3.血内毒素（-）4.炎症介质大量释放所致大面积烧伤大手术休克等第十一章临床危症（二）感染性病因第十一章临床危症第十一章临床危症第十一章临床危症三、发病机制

（一）器官缺血和再灌注损伤严重创伤、失血、感染均可引起休克，导致各生命重要器官缺血。恢复缺血组织的血液