科室病历书写与管理制度

科室病历书写与管理制度第一章总则第一条目的与依据依据医院病历管理的相关法律法规以及国家卫生健康委员会和医院的规定，订立本规章制度。本规章制度旨在规范和统一医院科室病历的书写和管理，提高病历质量，确保医疗质量和安全。第二条适用范围本规章制度适用于医院各科室的医生、护士等医务人员。医学技术部门可依据本规章制度的要求，订立认真的操作规程和标准。第三条定义科室病历：指患者的电子病历和纸质病历，包含病历文书和检验报告、影像资料等。病历书写：指医务人员依据患者的病情和治疗过程，正确填写和记录病历的过程。第二章病历书写要求第四条病历书写内容病历包含但不限于患者个人基本信息、主诉和现病史、体格检查、辅佑襄助检查、诊断和治疗计划等内容。病历书写应准确、完整、清楚，严禁使用模板，需针对患者实际情况进行认真描述。病历各项内容应依照固定次序填写，确保逻辑清楚、条理分明。第五条病历书写规范病历纸质版应使用黑色或蓝色水笔书写，字迹清楚，不得使用涂改液。病历电子版应使用医院指定软件进行书写，禁止在病历中插入图片、网址等非相关内容。病历书写应符合医学术语的准确使用，不得显现缩写、简写、口语化表达。第六条病历签名和批阅病历的主治医师需在病历上签名，并注明签名日期。患者电子病历的签名需使用注册的电子签名，在病历系统中有明确的记录。临床科室负责对科室医生的病历进行定期和不定期的批阅。第三章病历管理第七条病历归档与保管病历纸质版应依照患者ID号归档，放置于专用的病历柜中，确保安全、防雨、防火。病历电子版应依照患者ID号进行存储，并依据医院规定的时间进行自动备份，确保数据安全可靠。患者病历应保管至少10年，特殊情况经批准可延长保管期限。第八条病历查阅与借阅医务人员查阅患者病历应出示有效的工作证，并登记查阅记录。病历借阅需经过患者或其监护人同意，借阅期限不得超出3天，并在借阅期结束后及时归还。第九条病历质量掌控临床科室负责对科室医生的病历进行定期和不定期的质量掌控检查，确保病历完整、准确。发现病历质量问题需要及时矫正，并进行教育和培训，提高医务人员的病历书写本领。针对病历质量问题严重的医务人员，医院可采取相应的纪律处分措施。第十条病历的安全与保密医务人员应保护患者病历的安全，不得私自复制、传播或泄露患者的病历信息。病历纸质版应妥当保管，避开遗失或被他人恶意窜改。病历电子版应设置合理的权限掌控，确保只有授权人员才略访问和修改病历。第四章监督与惩罚第十一条监督机制卫生监督部门负责对医院病历管理情况进行定期和不定期的检查与评估。医务部门负责监督和检查临床科室的病历书写和管理情况，及时发现问题并提出整改要求。第十二条违规与惩罚对病历书写不符合规定的医务人员，医院可采取口头警告、书面警告、记过、记大过等纪律处分措施。对严重违规的医务人员，医院可依法进行批判教育、责令停职、撤销职务等严格惩罚。第十三条投诉与申诉患者和其家属发现病历管理问题可以向医院投诉，医院应依照相关规定及时处理。医务人员对惩罚决议不服的可以向医院提出申诉，医院应依照相关程序进行核实和处理。第五章附则第十四条病历培训医院负责组织病历书写和管理培训，包含新进医务人员培训和定期的连续教育培训。医务人员应依据培训要求参加培训，并乐观应用培训所学知识提高自身病历书写本领。第十五条本制度的解释和修订本制度的解释权归医院相关部门全部。如需对本制度进行修改，须经医务部门和医院相关部门的审批。结束语本制度是为了规范和统一医院科室病历的书写和管理而订立的，希望各科室的医务