呼吸道梗阻专业知识讲座

引言病例1--上呼吸道梗阻与反复肺部感染关系上呼吸道梗阻（UAO）是一种危重的情况，要求快速诊断和刻不容缓的治疗，可导致突然窒息，是呼吸衰竭的常见原因病例2—对于梗阻部位的判断12/30/20241上呼吸道定义Theupperrespiratorytractprimarilyreferstothepartsoftherespiratorysystemlyingoutsideofthethorax[1]orabovethesternalangle.Anotherdefinitioncommomlyusedinmedicineistheairwayabovetheglottis[2]orvocalcords.Somespecifythattheglottis(vocalcords)isthedefininglinebetweentheupperandlowerrespiratorytractsyetevenothersmakethelineatthecricoidcartilage.[3].EdwardAlcamo;JohnBergdahl(29July2003).AnatomyColoringWorkbook.RonaldM.Perkin;JamesDSwift;DaleANewton(1September2007).Pediatrichospitalmedicine:textbookofinpatientmanagement.JeremyP.T.Ward;JaneWard;CharlesM.Wiener(2006).Therespiratorysystemataglance.12/30/20242上呼吸道定义从外鼻到环状软骨包括：鼻鼻咽口咽喉(声门上，声门下)气管(胸腔外)从梗阻意义划分

----从鼻到气管隆突为上呼吸道12/30/20243上呼吸道的特点及作用鼻及鼻窦咽及耳咽管喉：是呼吸系统最狭窄的部位气管：胸外段，胸内段在整个解剖死腔中上呼吸道约占一半，呼吸道阻力的45%来自鼻与喉对吸入气体有加温加湿和过滤的作用此外上呼吸道还与发音，吞咽，反流等有关12/30/20244上气道梗阻诊断病史体格检查辅助检查年龄阻塞位置严重度梗阻原因12/30/20245病史采集发作情况：突然的，诱发的持续时间：几秒，几分，数小时，数周相关症状：发热，咳嗽，声嘶，发音障碍，呼吸困难，咽下液体或固体困难既往史：饮食，创伤，慢性感染，近期插管，肺疾病，肿瘤，甲状腺疾病家族史变态反应性疾病：药物，食物，昆虫12/30/20246体格检查一般情况：神志，面色体位（坐位，三角架位，仰卧位，俯卧位）发音：能否发音（失音意味着完全梗阻）音调：声门上疾患声音沉闷像口含热土豆，声门病变发出粗糙模糊的声吞咽：流口水气管位置呼吸情况：呼吸频率辅助肌做功鼻翼煽动，三凹征缺氧情况异常呼吸音以及异常呼吸音发生的时相12/30/20247辅助检查床旁胸片，颈部正侧位片床旁纤维喉镜或纤支镜心电监护，氧饱和度监护电解质及血气检查肺功能注意：不要因为辅助检查而延误治疗12/30/20248上气道梗阻诊断病史体格检查辅助检查年龄阻塞位置严重度梗阻原因12/30/20249年龄因素婴儿已产生气道食道分离，但因为气体几乎完全经鼻吸入，喉位置高，软化。异物、胃内容物。食物容易呛入气道12/30/202410小婴儿更易上气道梗阻12/30/202411TABLE78.1SIGNSANDSYMPTOMSOFAIRWAYOBSTRUCTIONBYLOCATIONRegionVoiceStridorRetractionsFeedingMouthCoughOropharyngealobstructionUnaffectedbutcanbethroatyorfullInspiratoryandcoarse;increasesduringsleepSternalandintercostal,increasingtototalchestwhensevereDifficulttoimpossible,withdroolingorsalivaOpen;jawheldforwardNoneSupraglotticlaryngealobstructionMuffledorthroatySnoring;inspiratory;flutteringNone,untilverylateDifficulttoimpossibleOpen;jawheldforwardNoneGlotticobstructionHoarseoraphonicInspiratoryearly;expiratoryalsoasobstructionincreasesXiphoidearlyandintercostallater;suprasternalandsupraclavicularNormal,exceptwithsevereobstructionMaybeclosed;naresflaredNoneSubglotticobstructionHoarse,butcanbehuskyornormalInspiratoryearly;expiratoryalsoasobstructionincreasesXiphoidearlyandintercostallater;suprasternalandsupraclavicularNormal,exceptwithsevereobstructionMaybeclosed;naresflaredBarkingTracheobronchialobstructionNormalExpiratoryandwheezing;becomingtoandfrowithincreasingobstructionNone,exceptwithsevereobstruction;xiphoidandsternalNormal,exceptwithsevereairwayobstructionorwhenextrinsicobstructioninvolvesesophagusMaybeclosed;naresflaredBrassyFromMyerCIII,CottonRT.Pediatricairwayandlaryngealproblems.In:LeeK,ed.Textbookofotolaryngologyandheadandnecksurgery.NewYork:Elsevier,1989:658–673,withpermission.

TABLE78.1SIGNSANDSYMPTOMSOFAIRWAYOBSTRUCTIONBYLOCATIONRegionVoiceStridorRetractionsFeedingMouthCoughOropharyngealobstructionUnaffectedbutcanbethroatyorfullInspiratoryandcoarse;increasesduringsleepSternalandintercostal,increasingtototalchestwhensevereDifficulttoimpossible,withdroolingorsalivaOpen;jawheldforwardNoneSupraglotticlaryngealobstructionMuffledorthroatySnoring;inspiratory;flutteringNone,untilverylateDifficulttoimpossibleOpen;jawheldforwardNoneGlotticobstructionHoarseoraphonicInspiratoryearly;expiratoryalsoasobstructionincreasesXiphoidearlyandintercostallater;suprasternalandsupraclavicularNormal,exceptwithsevereobstructionMaybeclosed;naresflaredNoneSubglotticobstructionHoarse,butcanbehuskyornormalInspiratoryearly;expiratoryalsoasobstructionincreasesXiphoidearlyandintercostallater;suprasternalandsupraclavicularNormal,exceptwithsevereobstructionMaybeclosed;naresflaredBarkingTracheobronchialobstructionNormalExpiratoryandwheezing;becomingtoandfrowithincreasingobstructionNone,exceptwithsevereobstruction;xiphoidandsternalNormal,exceptwithsevereairwayobstructionorwhenextrinsicobstructioninvolvesesophagusMaybeclosed;naresflaredBrassyFromMyerCIII,CottonRT.Pediatricairwayandlaryngealproblems.In:LeeK,ed.Textbookofotolaryngologyandheadandnecksurgery.NewYork:Elsevier,1989:658–673,withpermission.

12/30/20241212/30/202413易发生梗阻！12/30/202414梗阻位置判断12/30/202415梗阻位置判断杂音呼吸吸气性呼气性呼气性呼吸困难胸腔入口内端气管,支气管,外周气道吸气性呼吸困难胸腔入口外端鼻,,咽，喉，气管12/30/202416梗阻位置判断吸气性呼吸困难醒觉时哭闹时好转醒觉时哭闹时恶化喉鼻/咽12/30/202417InspiratorystridorExpiratorystridorBiphasicstridor12/30/202418气道梗阻部位鼾声喉鸣喘鸣鼻咽

+

+

-喉±小婴儿

++严重阻塞气管主支气管

++小气道+12/30/202419上气道梗阻严重征象三凹征气促心率增快

呼吸性呼吸困难(腹肌收缩)

意识障碍

发绀

呼吸声小或无声12/30/202420不同部位梗阻的原因鼻，鼻咽口咽喉声门上喉声门喉声门下气管主支气管先天结构感染外伤新生物血管医源性中毒/代谢12/30/20242112/30/202422StartFinish!鼻&鼻咽部12/30/202423先天因素鼻后孔闭锁先天性梨状窝狭窄先天性面颅畸形感染炎症鼻炎咽喉壁脓肿腺样体肥大外伤异物新生物脑膨出Dermoid神经胶质瘤血管医源性中毒12/30/202424后鼻孔闭锁

ChoanalAtresia(CA)流行病Rare:1in10,000birthsFemales>males50%unilateral,50%bilateral两种类型:membranousorbony29%bony71%mixedbony-membranous发病机制不清

(Brownetal,Laryngoscope1996)12/30/202425后鼻孔闭锁

ChoanalAtresia(CA)临床表现呼吸困难反常发绀进食困难联合畸形C-眼H-HeartanomalyA-后鼻孔闭锁R-生长迟滞G-生殖发育异常E-耳诊断线索临床表现不能插入8Fr管道纤支镜不能进入AxialCT证实12/30/20242612/30/202427管理InitialMcGovernnippleOralairwayorMcGovernnipple外科通过鄂Bettervisualization,highsuccessrateCandamagepalategrowthplate=crossbitedeformities通过鼻Lessbloodloss,fasterprocedureIncreasedCSFleakandmeningitisrisk镭射CO2,KTP,Holmium:YAGGoodsuccesswithKTP+endoscopictechniquesOperatingmicroscopewithCO2laseralsobeingemployed治疗处理12/30/202428先天性梨状窝狭窄(CNPAS)临床表现类似CA呼吸困难喂养困难阵发发绀鼻插管不能鼻CT12/30/202429管理保守治疗为主McGovernnipple,减充血剂,激素外科预后轻度可发育正常外科效果好先天性梨状窝狭窄(CNPAS)12/30/202430腺样体肥大腺样体组织异常增生肥大时，堵塞了上呼吸道，就会出现相应症状症状体征。腺样体肥大儿童OSAHS最常见的病因之一12/30/202431腺样体肥大症状体征：耳部症状：咽鼓管咽口受阻，将并发非化脓化中耳炎，导致听力减退和耳鸣。鼻部症状：腺样体肥大常并发鼻炎、鼻窦炎，有鼻塞及流鼻涕等症状。说话时带闭塞性鼻音，睡时发出鼾声咽、喉和下呼吸道症状：因分泌物向下流并刺激呼吸道粘膜，常引起阵咳，易并发气管炎由于长期张口呼吸，致使面骨发育发生障碍，颌骨变长，腭骨高拱，牙列不齐，上切牙突出，唇厚，缺乏表情，出现所谓“腺样体面容”全身症状全身发育和营养状况较差，并有夜惊、磨牙、遗尿、反应迟钝，注意力不集中等反射性症状。此外，长期呼吸道阴塞、肺换气不足，将引导起肺动脉压升高，重者可导致右心衰竭。12/30/202432腺样体肥大诊断：患儿张口呼吸有时可见“腺样体面容”，常伴有腭扁桃体肥大。纤维鼻咽镜检查在鼻咽顶部和后壁可见表面有纵行裂隙的分叶关状淋巴组织，鼻咽侧位片测量：可测量鼻咽气道的阻塞程度X线鼻咽侧位拍片，有助于诊断。CT：轴位像可见鼻咽气腔变形变窄，后壁软组织增厚，密度均匀，与头长肌相近，左右侧对称，前缘光滑或呈波浪状，向气腔突入，咽隐窝及咽鼓管咽口隐约可见或显示不清，不同程度的阻塞后鼻孔，咽旁间隙清晰，邻近骨质无破坏。CT轴位像测量，腺样体指数≥0.70。12/30/202433腺样体肥大治疗：主要针对病因如过敏，感染等，应用孟鲁司特，开瑞坦，适当使用抗生素，鼻腔鼻窦适当引流等。对于严重病例或当药物治疗不能缓解症状，或长期存在呼吸不畅，尤其是有呼吸暂停现象时，手术切除肥大的腺样体和扁桃体常是最有效的治疗方法。12/30/202434StartFinish!口咽部&喉咽部12/30/202435先天因素舌后坠舌甲状腺血管囊肿颅面畸形感染炎症咽喉壁脓肿扁桃体肥大外伤异物新生物血管瘤淋巴瘤血管医源性中毒12/30/202436Pierre-RobinPic12/30/202437咽后壁脓肿流行病大多发生在儿童70%<6岁病生咽后间隙淋巴化脓临床表现舌咽痛进行性呼吸困难流涎水体查咽后壁不对称隆起颈后仰发热喘鸣多涎实验室/影像血象颈部侧位片咽后组织AtC2:<7mmAtC6:<14mm颈部CT12/30/202438管理蜂窝织炎静脉抗生素48小时或随时复诊脓肿切开排脓咽后壁脓肿12/30/202439BablandPascucci,NEnglJMed337(7):472August14,1997.

椎体前软组织增大12/30/202440脓肿形成12/30/202441先天因素喉软化会厌囊肿感染炎症会厌炎神经血管性水肿外伤异物新生物血管瘤淋巴瘤乳头状瘤血管医源性中毒12/30/202442喉软骨软化一般先天性喉鸣主要原因生后数天数周发生1岁后缓解病生喉鸣声门上脱垂进入喉内结构异常12/30/202443喉软骨软化临床表现低音调吸气喉鸣6-9月达高峰位置变化吸气凹陷活动后加重(进食等)很少发绀发绀注意其他畸形合并其他畸形12/30/202444喉软骨软化12/30/202445喉软骨软化LaryngomalaciaThesupraglotticstructuresarepulledintothelumenaroundaverticalaxiswithinspirationCollapseofarytenoidmucosa;shortenedaryepiglotticfolds;tubularepiglottiswithposteriorcollapse12/30/202446Supraglottoplasty12/30/202447喉软骨软化管理保守治疗外科(~10%ofcases)严重喉鸣,不长,窒息,肺源性心脏病,肺动脉高压12/30/202448会厌囊肿喉鸣患儿中的少见病典型症状喉鸣喂养困难发绀管理内镜切除12/30/202449会厌囊肿12/30/202450急性会厌炎病因感染外伤临床表现：急，发热畏寒全身不适呼吸困难喉痛剧烈唾液外溢因语言含糊不清12/30/202451急性会厌炎检查：间接喉镜下见会厌红肿，舌面尤甚，重时可呈球形，若脓肿形成，会厌舌

面可见黄白色脓点治疗：大剂量广谱抗生素如肿胀严重，伴有呼吸困难者应同时加用激素静脉滴注，以减轻会厌水肿对于出现明显喉阻塞症状者，应及时作气管切开，以免发生窒息。有脓肿形成者，可在喉镜下切开排脓局部给以抗生素加激素雾化吸入，以促进炎症消退。12/30/202452StartFinish!声门12/30/202453先天因素喉蹼喉闭锁喉裂喉狭窄声带麻痹喉囊肿感染炎症喉炎神经血管性水肿外伤异物血肿断裂新生物血管瘤淋巴瘤乳头状瘤肉芽肿血管医源性中毒12/30/202454先天性喉蹼提示诊断：出生时异常音调哭闹，呼吸困难内镜诊断证实其他畸形排除该诊断治疗小喉蹼严重喉蹼需喉正中切开术加支架内镜镭射治疗12/30/202455

12/30/202456喉裂症状声音嘶误吸通常无喘鸣分级与严重度有关4级

12/30/202457TypeIICleft12/30/202458声带麻痹一般情况10%伴有先天后损害先天后天不清大多自发病因损伤/自发产科手术心血管手术食道手术其他伴随畸形心脏CNS12/30/202459声带麻痹单侧呼吸哭声中度喘呼吸困难误吸处理说话训练气管切开很少需要，如需要需采用去套技术双侧严重喘鸣误吸治疗气管切开系列内镜手术手术至少一年才有改善12/30/202460反复呼吸道乳头状瘤12/30/202461StartFinish!声门下腔12/30/202462先天因素狭窄囊肿感染炎症喉炎狭窄外伤软骨炎异物新生物血管瘤乳头状瘤血管医源性中毒12/30/202463Steeplesign尖塔征12/30/202464“SteepleSign”“ThumbSign”12/30/202465喉炎影像OverdistensionofthehypopharynxDilatationofthelaryngealventricleNarrowingofthesub-glottictrachea12/30/202466Mildcroup:≤2Moderatecroup:3-7Severecroup:≥812/30/202467管理糖皮质激素DXM0.15or0.6mg/kg/dayorallytomax.10mg普米克令舒强的松2mg/kg/day分两次，

x2days12/30/202468管理-2雾化肾上腺素Mayberepeatedevery15-20minutes,effects<2hrsRacemicepinephrine0.05ml/kg/dose(Max.0.5ml)L-epinephrine0.5ml/kg/dose(Max.5ml)湿化12/30/202469MJA2003;179(7):372-37712/30/202470声门下腔狭窄先天获得临床表现狭窄程度严重出生喉鸣轻度可无症状.难拔管（新生儿）12/30/202471声门下气管蹼12/30/202472声门下腔狭窄IntubationPressurenecrosisonsubglotticmucosaEdema&ulcerationGranulationtissueSecondaryinfection&perichondritisFibroustissuedepositionStenosis!12/30/202473声门下血管瘤流行病1.5%ofallcongenitallaryngealanomalies2:1femaletomaleratio最常见气道新生物临床出生无症状.双向喉鸣--6月左右出现症状常伴皮肤血管瘤一般1岁停止生长12/30/202474声门血管瘤12/30/202475鉴别诊断喉炎急性会厌炎细菌性支气管炎扁桃体周围或咽后壁脓肿病因副流感流感嗜血杆菌

B链球菌链球菌年龄6m/o~3y/o2~7y/o3~10y/o2~4y/o过程几天几小时急性表现喉鸣犬吠咳呼吸困难轻微发热喉鸣呼吸困难吞咽困难失音

流涎水三角架身位咽痛高热化脓性气道分泌物呼吸困难中毒症状高热咽痛热萝卜音牙关紧闭呼吸困难流涎水发热12/30/202476StartFinish!气管支气管12/30/202477先天因素气管蹼血管环

完全气管环囊肿食道气管裂感染炎症化脓性气管炎支气管炎哮喘外伤软骨炎异物新生物血管瘤乳头状瘤甲状腺瘤胸腺瘤纵膈肿瘤血管血管环医源性中毒12/30/202478血管环双主动脉弓Persistanceoffourthbranchialarchanddorsalaorticrootbilaterally最常见的血管环肺动脉吊带MostsymptomaticofnoncircumferentialanomaliesRightmainstembronchusaffectedinmajorityofcasesAssociatedwithpresenceofcompletetrachealrings12/30/202479气管、支气管狭窄或软化无名动脉压迫神经母细胞瘤压迫迷走左肺动脉左心房压迫主动脉缩窄和离断双主动脉弓压迫12/30/202480血管环表现 也有轻微双向喉鸣慢性喘咳反复支气管炎肺炎喂养困难不长影像诊断平片价值不大钡餐充盈缺损CT（增强）orMRI内镜评估压迫程度手术绝对指针反流窒息延长插管相对指针反复呼吸道感染活动不耐受吞咽困难不长持续喘等

12/30/202481DoubleAorticArchPulmonaryArterySling12/30/202482

12/30/202483气管软化气管环的先天性畸形呼气性喉鸣，喘鸣，呼吸性窘迫与程度位置有关诊断纤支镜（醒觉病人）处理：保守，去病因，少数支架12/30/202484气管/支气管软化软骨/膜部的比例小于3:1管腔至少50%的塌陷12/30/202485Tracheomalacia12/30/202486病例女，13岁，学生，因反复气促、喘息5年5年前因受凉后出现呼吸困难，呼气时为甚，予抗感染及对症治疗，病情好转。但每隔2-3月患者因受凉后出现上述症状，且呼吸困难逐渐加重2年前给予哮喘治疗，半年前给予脱敏治疗，症状仍加重无哮喘家族史，否认肺结核病史12/30/202487病例查体：生命体征平稳，锁骨上淋巴结不大。双肺可闻及散在的干罗音。心界不大，心率96次/分，率齐，无杂音。腹部检查正常。双下肢无浮肿12/30/202488病例12/30/202489病例12/30/202490病例气管左主支气管12/30/202491病例12/30/20249212/30/20249312/30/20249412/30/202495异物12/30/202496容易发现的异物12/30/202497难以发现的异物12/30/20249812/30/202499病例患儿，男，1岁，咳嗽1月，加重伴发热1天曾在当地医院住院2次，均好转后出院，出院时考虑为“婴幼儿哮喘并感染”，出院后单声咳，坚持辅舒酮治疗，无气喘，但患儿精神较前差入院前1天咳加重，伴发热（最高T40℃）有寒颤既往有咳嗽2次，有喘息，经输液治疗好转快