三甲复审自评报告明细

PAGEPAGE67自评报告明细2014年10月1日，医院正式迁至占地183亩现代化新院区。按照卫生行政部门设定的三级医院标准开展医疗服务，医院保持适度规模发展。临床科室主任、护理人员、工程技术人员配比标准均达到卫生行政部门设置标准。医院所有诊疗科目均符合卫生行政部门规定，对照三级眼科评审标准，一二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门设定的标准，科室总数54个，临床科室数量21个，医技科室数量8个。除眼科外，设耳鼻喉、口腔颌面外科各1个病区。中医眼科被国家中医药管理局“十二五”评定为重点专科。医技科室人员、设施、技术等符合省级卫生行政部门标准。主要问题：十三个重点病种与八种手术质量与其他专科医院无对标数据，手术统计编码正确率有待提高。二、科学规范的医院内部管理机制医院坚持公益性发展，始终将“防盲剔苦、治病救人”宗旨贯彻整个医疗当中，自1995年至今，医院被河北省卫生厅指定为视中培训基地，开展了全省眼科师资队伍的培训，先后两次承担了国家卫计委主办的全国眼科流行病学调查工作，并获得一手资料。为2020年我国实现可避免盲（白内障、青光眼、屈光不正、斜弱视、沙眼）做了大量的基础工作。医院每年都获得市级文明单位称号，2015年获得“全国文明单位”称号。医院被河北省验收定位眼科临床住院医师培训基地。我院作为公立医院改革试点医院，2011年参加了卫生部临床路径工作试点，眼科6种常见病纳入临床路径管理。2015年，将全院30%的病种纳入临床路径管理。计划到2017年实现70%以上病种实现临床路径软件管理，有6个眼科病种实行单病种质量控制。医院以中华医学会编著的《临床技术操作规范》、《临床诊疗指南》和协和医科大学编著的《眼科、口腔、耳鼻喉诊疗常规》作为临床诊治的指南和规范；根据卫生部下发的《临床护理实践指南》及相关规范、标准，制定本院《护理技术操作流程及评价标准》、《疾病护理常规》和《护理技术操作并发症预防措施及应急处理》。根据卫生部《临床路径管理指导原则（试行）》和河北省卫生厅文件相关要求，医院成立临床路径管理领导小组，设立临床路径管理办公室，制定临床路径实施方案，制定了6个单病种质量控制标准。2015年8月份安装临床路径系统软件，在眼科、耳鼻喉、口腔外科三个专业开展了临床路径信息化管理。结束纸质版临床路径表单。预先制定了常见病种医嘱路径字典表单、并发症字典表单和常见变异字典表单。建立各个病种的入出径标准。所有病种经过医院路径管理委员会审核通过。2014年，医院与上海金创公司联合开发了决策支持系统（DSS）。对十三类重点疾病和8类手术指标进行统计分析，获取了2013、2014年基础数据。截止2013年12月我院开展临床路径试点专业3个、病种数11个，11个临床科室成立实施小组进行具体路径工作，开展单病种质量管理6个病种，通过持续推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制，不断推动医疗质量持续改进，主要问题：1、信息化起步较晚，基础数据积累不足、软件功能待开发。2、临床路径信息化刚开始，管理经验不足，路径制作待规范，部分病种变异较大，平均住院日、均次费用控制不满意。三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务医院将“对口支援工作”纳入院长目标责任制及医院年度计划中，我院现在主要帮扶清河县中心医院、新河县医院、南宫市医院、清河县人民医院。医院成立了由张铭连院长担任组长、吴彦超副院长为副组长（主管）的城乡医院对口支援工作领导小组，由医务科专人负责方案实施，针对受援医院的需求制定扶持计划并组织实施。常年向对口医院派驻高年资主治医师驻点帮扶，提高对口支援单位五官科诊断与治疗水平、免费培训受援医院骨干人才。双向转诊、远程会诊工作已经开展。医院按照《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规，对发现的传染病及时上报转诊。专人负责，信息登记完整，规范。无漏报、迟报情况，无管理缺陷引起的传染病播散。设立院前急救与院内急救绿色通道，有连贯的服务流程。复合伤，多发伤等疑难病例设立多部门多科室协调机制，对气管异物等急症开通专用绿色通道，确保患者及时得到抢救。医务科、护理部、院感科、医学装备科等管理科室对急诊绿色通道进行了定期督导检查，持续改进急诊抢救工作。医院针对本地区人群健康状况开展健康教育与健康促进、健康咨询等公益性社会活动，利用“爱眼日”“爱耳日”“爱牙日”等纪念日开展大型义诊等，接受各级行政部门指令，开展禁止吸烟宣教和督查，全院各处均设有醒目统一的禁烟标志，基本达到无烟医院标准。医院在国家医疗保险制度，新型农村合作医疗制度框架内建立和实施双向转诊制度和服务流程。定期和转诊单位沟通，共同改进双向转诊工作。医院成立信息上报领导小组，根据《统计法》与卫生行政部门规定向卫生行政部门报送各类数据，信息真实可靠。在近三年内未发生任何信息错误或者虚报瞒报数据现象。主要问题：目前政府分配的人才培养指令性任务限于为县级医院培养相应人才，我院社区、农村培养人才正在全面展开。四、应急管理依据《国家突发公共事件总体应急预案》《国家突发公共事件医疗卫生救援应急预案》《河北省人民政府突发公共事件总体应急预案》以及《河北省突发公共卫生事件应急预案》《邢台市市突发公共事件总体应急实施方案》，并结合医院工作实际，编制了《河北省眼科医院突发事件总体应急预案》手册，成立了两支院前救护队，接受邢台市120统一调遣，积极参与各类突发公共卫生事件的应急工作。救护车配备有GPS（卫星定位系统）。使我市的急、危、重伤病员及灾害性、突发性事件伤病员在院前得到及时有效的救护。有明确的信息报告制度及新闻发言人制度，成立了由院长为组长的应急工作领导小组负责医院应急管理，由办公室统一负责。医院定期开展医院脆弱性分析，对重点的部位有完整的应对策略，制定并不断完善各种应急预案。制定了设备应用及调配机制的应急预案，有相应的应急物资目录和应急设备目录，应急物资和设备有定期维护，生命支持类设备及药品有应急调配机制。总务科制定了关于医院停电、停水、电梯故障等事件的应急预案，并配备了一台发电机，全院各病区都设置了应急照明灯，各重要的科室及重点设备均配备了UPS不间断电源，电工班、锅炉房、电梯班实行24小时值班制，各种记录（交接班记录、巡视记录、维修保养记录、培训记录集应急演练记录）齐全，有专职部门定期督导检查。取暖、制冷皆采取液化气完成，不污染空气。总务科制订了相应的应急物资目录和应急设备目录，应急物资和设备有定期维护，现库存的储备物资与目录相符，有适量的器材和防护用品，与部分供应商签订应急物资和设备紧急供应的协议。总务科依据《中华人民共和国传染病防治法》和《医疗废物管理条例》，规范医疗废物收集、运送、贮存的流程监督管理，各个环节登记、转接手续齐全，防止医疗废物流失、泄漏、扩散。医院急诊室始建于1987年，是医院的重点科室，承担眼科、耳鼻喉科及口腔科的急诊工作。2014年10月搬至新院址，按照《急诊科建设与管理指南》要求，设置了抢救室、处置室、观察室、诊察室、治疗室及输液室等，24小时为患者提供连续性的服务。急诊监护病房设2张床位，配备有除颤仪、心电监护仪、简易呼吸器、电动吸引器、急救车等抢救设备，铺设了氧气管道、负压吸引管道，配有裂隙灯、耳鼻喉科综合治疗台、牙科综合治疗台、空气压缩机等治疗设备。眼科实行24小时值班制度，口腔、耳鼻喉实行听班制度。在20余年的抢救工作中，对各种眼科急症、气管异物、急性喉炎、鼻出血及各种口腔颌面外伤等病人的救治积累了丰富的经验。在五官科急危重症的救治方面形成了自己的特色和优势。急诊科布局科学、合理，符合急诊快捷流程特点，与检验科、影像科、药剂科处同一区域，实行7*24小时服务，能满足绿色通道要求。急诊科人力配备、设施设备基本满足五官科急诊绿色通道要求。建立了“急救绿色通道”管理制度及流程，有“检诊、分诊制度”、“抢救制度”等，能保证危急病人优先就诊，及时收治重症病人。由护理部、门诊部及医务科定期督导检查，对存在问题实行督导检查与持续改进。由于医院属专科医院，依据功能定位不适用建立独立的急诊科，已报请省卫计委并请示国家卫计委，认可同意现在运作模式。五、临床医学教育我院为河北医科大学教学医院、邢台医学高等专科学校实习基地、天津中医药大学硕士研究生培养基地，2008年经人力资源和社会保障部批准设立了博士后科研工作站，与天津医科大学联合招收、培养博士后研究人员。我院教学管理机构健全，医院成立教学管理工作领导小组，建立了一系列教学工作管理制度，制度完善、管理规范。科教科指定专职人员负责研究生、本科生、大专生的临床教学工作。医院设有口腔科、眼科、耳鼻喉科、放射科、视光学科、药剂科、护理等教研室，实行教研室主任负责制，并配备教学秘书，协助主任进行日常教学管理工作。我院中医眼科为国家级“十二五”重点专科和“十二五”重点学科建设单位，眼科为河北省重点学科，耳鼻喉科为河北省重点发展学科，口腔颌面外科为邢台市重点学科。医院有国务院特殊津贴2人，河北省“突出贡献专家”3人，河北省“省管优秀专家”3人，邢台市拔尖人才9人，中华医学会眼科分会学组委员4人，硕士研究生导师4人。河北省眼病治疗中心、河北省眼科研究所，河北省眼科学重点实验室均设在本院。我院拥有完备的教学设施，电教室、模型室、图书馆、食堂、学生宿舍一应俱全，文体活动场所正在建设中。医院现开放床位500张，眼科、耳鼻喉科、口腔科三大专业医疗科室分科齐全，技术力量雄厚，仪器设备先进，师资力量充裕，2015年成为河北省住院医师规范化培训协作基地，近三年，医院共培养硕士研究生、本科生及专科学生300余人。我院继续医学教育工作管理体制健全，成立医院继续医学教育委员会和领导小组，有专职人员管理，负责全院继续医学教育管理工作，负责院内职工出国研修学习，参加国内专业进修，负责继续医学教育学分、国家和省级继教项目、全院进修生等管理工作。针对各类继续医学教育工作，制定《医院继续医学教育项目管理办法》、《医院继续医学教育项目学分证管理实施细则》、《医院进修生管理条例》、《关于外出进修学习的管理规定》等规章制度，规范管理和保证继教工作的顺利实施。将继续医学教育与专业技术职务晋升、聘任及年度考核情况、绩效考评挂钩，每年提供相应资金支持。近三年完成国家级继教项16项，省级继教项目24项。指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术。每年接纳进修人员30余人次，建立了完善的质量保障体系。各科室、教研室教学主任具体负责教学计划的制定和实施，并配备专门教学秘书，统筹安排进修生的分组、轮转计划。每周要求开展病例讨论、教学大查房和专题讲座。进修期满必须经过科室鉴定，合格者方能获得进修结业证，确保进修医师的质量。成立对口支援工作领导小组，并设立了日常工作办公室；每年应受援医院要求派驻医生进行支援，签订对口支援协议。六、科研及成果推广医院非常重视科研及成果推广工作，实行科研经费配套政策，严格落实立项的科研项目的配套经费，确保每年按业务总收入的一定比例投入科研经费，在财务科设立科研账户，专款专用。制定《河北省眼科医院科研经费管理办法》、《河北省眼科医院关于发表学术论文版面费报销范围奖励办法的规定》、《河北省眼科医院重点科研项目资助与管理办法》、《河北省眼科医院关于配套科研经费管理办法》等，对科研立项、论文发表、科研获奖、专利申请等实行奖励政策。科研项目立项时，为确保各项科研活动的高效开展、科研目标的按时完成、科研质量的持续提升，制定了系列管理制度和措施，如《年度科研立项推荐评审表》、《年度省、市科技支撑计划项目执行情况调查表》、《年度省、市级科研项目进展情况报表》等，将科研项目计划的制定、研究工作的启动纳入过程质量监管的范围。在重视科研立项的同时，对项目实施情况进行全程监管与追踪，如项目中期检查、结题项目验收评估，及时发现存在问题，纠正偏差、改进质量，切实抓好在研项目年度进展和结题的督促工作。同时，对于应用研究的成果或自主创新的适宜技术，注意促进其转化与应用、推广，取得了良好的社会效益和经济效益。近五年我院承担的各类科研项目数量、经费资助额度逐年增多，科研获奖等次、论文发表层次和质量逐年提高。2010年至2014年在国家级核心期刊发表学术论文310篇，其中SCI文章16篇；承担科研项目61项，获资金资助206.5万元，其中2014年承担国家自然基金面上项目2项，获资助159万元；获省、市级科技进步奖28项，其中获省级科技进步奖4项。科研项目资料保存完备，并将各类各项科研资料汇总、统计分析，如对《2010-2014年论文发表情况汇总》、《2010-2014年科研立项情况汇总》、《2010-2014年获得科研成果情况汇总》、《2010-2014年获得奖励情况汇总》、《2010-2014年获得国家专利情况汇总》、《2010-2014年卫生厅医学适宜技术跟踪项目情况汇总》等，并利用统计工具进行分析，找出存在的问题，为今后的科研管理工作提供支撑和依据，以便持续改进今后的工作。主要问题：目前医院尚无国家级科研成果，省级科研奖励较少。针对此种情况，我们也采取了相应的措施，今后，我们将依托河北省眼科研究所、河北省眼科学重点实验室，强化各种层次的科研培训，加大科研奖励制度，与一些医学高等院校联合申报国家级科研项目，不断从硬件和软件上促进科研水平和层次的提升，学习先进的转化医学研究和运行模式、机制，引进高端人才，加快转化医学研究的进度和力度。第二章医院服务一、预约诊疗服务实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。医院开展了多种形式的预约诊疗与分时段服务，2011年由专家门诊负责，开展了眼科专家号的现场和电话预约挂号服务。同年设立服务台咨询电话，为患者提供咨询服务。2012年开展全省12580信息平台预约服务，预约就诊患者比例逐渐提高，口腔各门诊实现100%现场预约和电话预约。门诊部建立《预约诊疗工作制度和操作流程》，逐步提高患者预约就诊比例，对爽号、退号也做出了相应处置规范。医院在国家医疗保险制度，新型农村合作医疗制度框架内建立和实施双向转诊制度和服务流程。定期和转诊单位沟通，共同改进双向转诊工作。主要问题：出院病人复诊资料不能实现共享，预约医师范围仅限于主管医生。医院信息系统需建立患者资料调阅共享机制，提高复诊预约效率。二、门诊流程管理医院新院区门诊布局合理、设计大方、标示醒目、候诊区宽敞明亮。通过“一卡通、医师工作站、叫号系统”三方联动，满足了患者就医和就诊体验。医院急诊室为急诊患者开通急诊绿色通道。开设单独收费、取药窗口，优先检查、治疗。门诊提供咨询、辅医、分诊、便民服务等措施，缩短病人就医等候时间。医院依据患者要求增加专家出诊人次，在挂号处公开专家出诊信息。统计专家出诊率，实行专家出诊、停诊告知制度，帮助患者有效就诊。通过医院大厅触摸屏网站，对各专科医学专家信息予以公告。对具有明显季节性斜视与小儿眼科门诊，在高峰期调配医护人员充实岗位，行政、保卫安排人员维持秩序，平安、有效度过年假、暑假两个高峰期。医院几十年来，医院临床科主任和退休返聘老专家组成多学科联合会诊专家组，坚持每周三下午开展会诊。重点会诊住院、门诊疑难危重患者。有效解决了专科的局限性，为多学科联合治疗和边缘学科的发展开拓了的思路。三、急诊绿色通道管理急诊室合理配置医护人员，实行岗前专业培训。配置急救设备和药品。新医院急诊室符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求。急诊室布局科学、合理，符合急诊快捷流程特点，满足绿色通道服务。有急诊专属通道至辅助科室（检验科、影像科、药剂科）实行7*24小时服务。急诊医疗区按区域功能分区，分别为眼科、口腔、耳鼻喉专业诊疗室，抢救室，急诊手术室，留观病房。每区标识清晰、功能明确，责任到人，分管护士职责明确。急诊人力资源、设备、设施配备满足急诊绿色通道要求，有“急救绿色通道”，有相应的管理制度，安排各科医师完成7*24小时值班听班工作，急诊病人实施分诊分级分区就诊，严格保证危急病人优先就诊，保证特殊人群、特殊病种、群体性病人及时救治，门诊部及医务科定期督导检查。加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。医院建立《首诊负责制度》，接诊医师为首诊医师，首诊医师及时对患者进行必要的检查，做出初步诊断与处理，并认真书写病历。急诊室配备了除颤仪、心电监护仪、呼吸机等医疗仪器设备，经过多年的临床实践，目前对眼、口腔、耳鼻喉专业的急危重症患者的抢救成功率达到90%以上。形成集“院前急救→急诊室→手术室→住院病房救治”一体化的快速综合急救医疗体系。急诊实现信息化管理，建立医师工作站、网上疫情报告；接诊医师可根据病情依据《急诊绿色通道管理制度》启动“绿色通道”，即先抢救处置，后缴费，为病人提供更有效快捷的医疗服务。建立眼外伤、口腔颌面部外伤、耳鼻咽喉部外伤、气管异物等重点病种的急诊服务流程。建立了心脏呼吸骤停抢救流程图、中毒的抢救流程等。对急救流程和制度有培训学习及考核。急诊室医护人员严格落实。定期分析急诊抢救记录并持续改进。根据重大突发事件应急医疗救援预案，制定大规模抢救工作流程，保障绿色通道畅通。医院应急管理组织健全、各类应急预案完善。医院成立有以张铭连院长为组长，吴彦超副院长、王春华副院长为副组长，相关职能部门主任及相关科室主任为组员的突发公共事件应急领导小组。由医务科负责具体组织协调工作。医院建立《河北省眼科医院重大突发事件医疗救援应急预案》，成立以吴彦超副院长为组长，医务科科长、护理部主任、门诊部主任、相关专科主任组成的院内抢救小组，保证抢救工作的顺利完成。主要问题：抢救登记与总结分析，反馈和持续改进措施需进一步加强；留观病房使用率低。四、住院、转诊、转科服务流程管理为了方便患者就医和治疗的连续性，医院建立了《转科与转院制度》。住院患者经门诊医师初步诊断后，开具入院通知单、到住院处办理住院手续（急诊病人启动绿色通道，由辅医护送到相关科室）。病房医生、护士按照首诊负责制处理病人，并做好入院评估，诊疗计划并由上级医师核准。患者出院由主治医师以上医生决定，护士按医嘱办理出院手续。护士协助患者或家属清理出院物品、办理结账、出院带药等手续，热情护送患者出院。转科、转院同样由医生开具医嘱，护士根据医嘱协助患者做好准备，并提前与所转科室进行联系，沟通好后，携带病人及物品相关病历文书，热情护送患者至目的地。对合并全身疾病的眼、耳鼻喉、口腔急诊患者，请内科会诊后，依据合并症严重程度判断是否转院治疗。气管异物出现严重呼吸困难立即启动绿色通道，直接到手术室抢救。急诊室做好各类病人的去向登记和病人转运交接记录。急诊室有危重病人及特殊病人身份识别制度和流程，在转运、交接及各种治疗护理时均严格实施查对制度，对抢救病人、留观病人、入手术室及转科入院病人以及意识不清、语言交流障碍者使用“腕带”身份识别。加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。接到转科的医嘱后，护士提前通知患者做好转科准备，当班护士及时准确书写转科护理记录，整理好转科患者病历等资料及治疗药品、物品，征求患者对医院及病区护理人员的工作意见，并通知转入科室做好接受患者准备，协助患者办理结账等手续，保证患者观察、治疗、护理的连续性。我院是河北省健康促进医院试点医院，建立了一整套出院患者健康教育、出院指导和随访预约管理制度并实施，根据《出院患者健康教育制度》等，为病人提供心理、健康指导服务和出院指导，进行多种形式的健康教育促进活动。提高患者对健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度，提高回访中心回访率和反馈问题解决率，科室以多种形式进行随访并做好记录。五、基本医疗保障服务管理我院设有医保办公室，有专职人员负责医保工作，有医保管理相关制度，能为参保患者提供快捷的服务，相关人员能熟悉并按照制度执行。建有各类基本医疗保障管理制度和相应的保障措施，严格服务收费管理，减少患者医药费用预付，方便患者就医。并且还下发了医疗保障的各种管理规章制度，我院现在已经执行先诊疗后结算制度。公开医疗服务标准，公示医保支付项目，我院的收费标准和医保收费标准是一致的，医保支付项目和收费标准已经在医院门诊电子屏显示。医保办窗口为患者提供基本医疗保障相关制度的咨询服务。要求临床科室严格执行医保制度和政策，在尊重医疗原则的前提下，优先推荐基本诊疗、基本药物和适宜技术，并对全院基药比例和临床科室基药情况实施动态监控。坚持依法行医，因病施治，合理检查，合理用药，合理收费。医保患者用药严格按照“河北省基本医疗保险、工伤和生育保险药品目录”执行，如超范围用药及实施特殊诊疗项目、特殊服务设施、须告知患者或家属并请其在知情同意书上签字。对新型农村合作医疗患者，医务人员严格掌握入院、治疗、手术、出院的标准，用药严格执行“河北省新农合药品目录”等有关规定，因病人需要使用超出目录的自费药物。应当告知病人或家属。对住院患者实行“一日清单”制度，出院时提供费用总清单。另外在医院HIS系统中，对各类医保、新农合患者费别，药品目录标注了医保属性。建议成立“医保新农合工作领导小组”对上述工作进行监督、检查，对检查结果总结并反馈，提出改进措施，确保专科医院基药比例控制在25%以上。主要问题：知情同意书有待落实，建议列入医疗质量控制和病案管理的考核内容，双向转诊制度有待完善。六、患者的合法权益医院明确了患者八项权益，人人知晓。并通过《患者病情评估制度》、《患者知情同意告知制度》进行全院培训和落实。医师能够使用患者易懂的方式、语言与患者及其家属沟通，并履行书面同意手续。使患者对病情、诊疗方案、风险益处、高值耗材等能够充分知情、理解、同意。患者在知情的情况下，可理智实施参与、选择、接受、拒绝的权利，并由患者本人或其监护人、委托代理人行使知情同意权并签字。同时，医院通过病历检查，督促科室落实。使患者及其家属权利得到保障。若患者拒绝接受处理，也应当在病程记录中说明，并向上级医师或科主任报告。必要时签署谈话记录，告知其利弊关系。医院建立《新技术准入管理制度》，年初医务科组织有关专家及行政管理部门对新技术、新项目进行宣讲、提问、审核，通过后方可实施，相关材料在医务科备案。项目负责人在患者接受实验性临床诊疗项目之前，履行患者知情告知义务，经过患者或家属同意并签署知情同意书后方可开展相关活动。医务科对实验性临床诊疗项目进行监督。门诊眼科、口腔、耳鼻喉分成独立的小诊室或隔断，充分保护患者的隐私权，为患者提供洁净、舒适的就诊环境。七、投诉管理我院制定《医院投诉管理办法》及有关投诉的制度和流程，有完善的协调机制，有整套纠纷认定、处理机制及程序，医院每个楼宇设有投诉箱，病区都设有意见本，并在医院醒目位置公布投诉部门、地点、电话等，医院开通了网站，受理社会建议和意见。医患办负责统一受理医院各类投诉，依据投诉的内容，组织协调有关科室调查处理；医患办配有专用录音、录像等设备；受理投诉，登记、调查，核实投诉事项，提出处理意见，及时答复投诉人；协调被投诉科室及个人，落实处罚决定。医院投诉接待实行“首诉负责制”，并严格规定处理期限，对于能够当场协调处理的，当场协调解决；对于无法当场协调处理的，接待的部门或科室主动引导投诉人到投诉管理部门投诉。定期进行各种投诉分析、总结、整改、落实，并建立积极有效的持续改进机制。每例投诉均有完整资料，最后形成档案。医院制定了社会评价管理办法，通过多种方法和渠道收集意见和建议，主要包括：在门诊大厅及住院病区安装满意度评价器；不定期发放满意度调查问卷；定期召开医患沟通座谈会、社会监督员座谈会暨听证质询会；发放民主评议政风行分征询意见表；对全部出院患者进行回访；聘请社会监督员对我院服务明察暗访等。将收集的意见和建议进行汇总、分析、整改、落实，确保我院的工作不断改进和提高。我院不断加强各种教育培训，定期下发有关学习资料和试卷；举办医疗质量及安全培训，聘请专家进行医患沟通培训，增加了医务人员的沟通方法和技巧；通过典型案例分析，提高全员医护人员的质量及安全意识；对新员工进行岗前教育培训；针对被投诉的多发部门和突出问题，开展专项教育培训，加大监管力度，使问题得到快速有效的解决，促进医疗安全和服务质量持续改进。医院设独立的医患办，由具有法律资质的高级医师担任主任，专门协调处理医患纠纷。医院制定了《医疗纠纷事故处理预案》及《突发重大医疗纠纷应急处置预案》，《医疗纠纷处理办法》明确界定医疗纠纷的范围，规定了医疗纠纷处理制度及操作流程；受理医疗纠纷的投诉，相关资料完整，体现接待、处理的全过程。医院聘有常年法律顾问，提供相应的法律支持。在医疗纠纷处理完结后，责任科室召开整改讨论会议，总结讨论意见，制定整改措施，保障医疗安全和持续改进。根据医院的相关规定，对医疗纠纷的责任科室、责任人作出相应处罚；建立医院医疗质量综合考核标准，制定考核内容，每月两次检查，将检查情况反馈至质控办，督促临床、医技科室的改进；将医疗纠纷与责任科室、责任人的绩效考核及职能部门的工作评价相结合。八、就诊环境管理为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。门诊建立了《门诊导医导诊人员职责》规范医院导医工作。医院在门诊一楼大厅设立咨询服务台，常年有工作人员负责答复患者咨询任务。在各醒目位置设立就诊流程图和就诊指南，在医院各交通要道设立医院建筑平面图和各功能楼栋指引标示标牌。有残疾人无障碍设施及辅助用轮椅、推车等设备，标示醒目。竭诚为病人提供各种便民措施：开水、一次性纸杯、针线、健康宣传单。医院卫生设施齐全，各卫生间有专供残疾人使用的卫生设施。有专职保洁人员清洗卫生间，保证医院卫生间清洁、卫生。地面放置防滑警示牌。医院建立车库和停车位，方便就诊患者停车，救护车通道完整畅通。有专职电梯员负责电梯管理。医院工作人员佩戴工作牌，临床及医技人员穿白大褂，方便患者识别。门诊部与办公室对上述内容定期进行检查与分析，以便提高改进。在急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等区域有明显、易懂的标识。医院建立标示标牌制度，规范标识的字体、底色等内容，办公室负责标识标牌管理，及时根据需要更改或设立正确、易懂的标牌。就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。有专职保洁人员负责医院各区域的清洁工作，操作流程符合医院感染管理的要求。门诊工作区设置合理、齐全，配置有适宜的座椅方便患者等候休息。病房设独立卫生间，提供洗浴设施，部分病床配置有应急呼叫与防滑扶手装置。医院设保卫科保障患者和全体员工的安全。有保护患者的隐私设施和管理措施。医院设置独立诊室与检查室，大部分病床有独立隔帘，医患沟通有单独的场所，可以充分保障患者隐私。医务科与门诊部对患者隐私保护工作进行定期检查，分析，反馈，以促进提高与改进。执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。医院院办室根据《无烟医疗机构标准》在医院实施禁烟计划，设立室外吸烟区2个，并有禁止吸烟的健康教育宣传专栏，各楼宇卫生间、诊疗室、候诊厅、会议室有醒目的禁烟标识。院内超市禁止出售香烟。临床医生对有吸烟史的住院患者进行戒烟健康教育，各病区都有吸烟健康有害的宣传。门诊设立戒烟门诊，导医台散发戒烟健康手册、预约多种形式的戒烟咨询。落实创建“平安医院”有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。医院重视“平安医院”创建工作，在院领导的带领下，全院上下积极落实“平安医院”创建要求，深入学习相关文件内涵。医院对医院职工开展了相关培训与教育工作，改善了医疗执业环境，提高了医疗质量，增强了医院治安防控能力，完善了医院医疗纠纷调处机制，进一步和谐了医患关系。一、确立查对制度，识别患者身份医院制定有门、急诊病人身份识别制度和住院病人身份识别制度，住院病人需核对病人入院资料与电脑上待入科病人信息一致，请病人或其近亲属确认姓名正确后收入院。医院对提高患者身份识别准确率在不断改进，所有住院病人包括急诊、三无病人、手术室等重点部门、重点环节使用腕带管理，并加强督导检查。在诊疗活动中，医院严格执行《查对制度》、《患者身份识别管理制度》等，首先科室进行培训，核对患者身份时使用住院号，姓名，床号，年龄等多种患者身份识别方式，相关人员熟悉上述各项制度和流程并能执行相应制度，各科室严格执行查对制度，医务科和护理部定期对上述工作进行督导、检查、总结并要求相关科室进行改进。医院有健全的转科交接登记制度。在关键科室（急诊，病房，手术室之间流程）有完善的患者识别措施，对重点患者，如手术，无名，意识不清，语言交流障碍等有明确的身份识别和交接流程和制度。医院各科室有转科交接登记，医务科和护理部对上述工作进行督导，检查，总结，提出问题并督促各临床科室落实改进措施并反馈。对于重点部门如手术室、急诊室等，医务科和护理部会加强督导。医院对需使用“腕带”作为识别身份标示的患者和科室有明确的制度规定，医务科和护理部定期对此工作进行督导检查，总结经验并持续改进。我院护理部制订了《护理查对制度》、《护理安全输血制度》和《给药制度》等并进行培训，内容包含医嘱、药疗、输血、手术、各种检查、标本采集等重点环节和常见诊疗活动时，患者身份确认的方法和核对程序，规定至少使用姓名、年龄、住院号、床号等多种信息中的两项对患者身份进行反向核查，确保对患者实施正确的操作治疗。护理部质控组织定期督导、检查，护理人员熟悉上述制度和流程并能履行相应职责。同时，为确保患者安全，护理部进一步修改完善《转科病人护理制度》、《患者转科交接记录表》和《手术患者交接记录表》，强调急诊、病房、手术室之间的转接流程和患者识别措施并进行培训，护理部定期督导落实情况。针对手术室、急诊室等重点部门和意识不清、语言交流障碍的患者制定了《患者身份识别制度》和《腕带识别管理制度》，手术、急诊病人用红色腕带，其它用蓝色。对传染病、药物过敏等特殊患者有统一的床头识别标志。院、科两级不断加强全员培训、督导，护理人员均能有效执行，确保落实到位。主要问题：对患者身份识别相关制度与流程的培训和督导力度不够，尤其是手术病人交接的规范记录和管理。二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤药师对医生开具的处方执行用药审核制度，发现不合理的处方予以反馈沟通。执行《医院处方点评制度》及《处方点评实施细则》来规范处方书写。在发药时执行药物查对制度，对发出药品详细核对，避免出现差错。建立医嘱执行制度及流程，医嘱查对制度及流程，避免用药错误。护士接到医嘱后，由具有护士资质的护理人员根据医嘱处理制度及流程执行医嘱，执行者在医嘱单上签署执行时间、执行者姓名。护士根据医嘱查对制度，认真执行操作过程“三查七对”，操作后每班再次查对1次，每日、夜班对全天医嘱进行双人查对，每周护士长组织进行总查对1次，并有记录。医务人员对模糊不清，有疑问的医嘱有明确的澄清流程。医务科、药剂科定期对医嘱和处方进行检查和督导，总结、反馈、改进，医院医嘱、处方合格率≥97%。有急救用药制度及口头医嘱执行制度及流程，一般情况下，护士不得执行口头医嘱，如遇特殊抢救情况或断网、断电等特殊情况确需执行口头医嘱时，并复诵医嘱，确定无误后护士方可执行，并保留安瓿至抢救结束，做好记录。抢救结束6小时内据实补记医嘱并签字。医务科、药剂科定期对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。我院护理部制定了《给药制度》、《医嘱执行制度及流程》和《口头医嘱制度及流程》，护士在执行遗嘱时严格按照相关规定，加强与医生的反馈沟通，确保正确执行医嘱。护士接到医嘱后，由具有护士资质的护理人员根据《医嘱执行制度及流程》执行医嘱，执行者在医嘱单上签执行时间和执行者姓名。各科室有医嘱核对的具体规定，落实每班、每日医嘱的查对，每周护士长组织进行总查对1次，并有记录。对模糊不清，有疑问的医嘱需澄清后在执行。一般情况下，护士不得执行口头医嘱，如遇特殊抢救情况确需执行口头医嘱时，严格执行《口头医嘱制度及流程》，护士对口头医嘱需复诵核实无误后方可执行，并保留安瓿至抢救结束，做好记录。抢救结束6小时内据实补齐医嘱并签字。护理部组织全员培训，定期对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。主要问题：信息系统自动识别功能不够完善，检验科虽能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，但不够醒目，不易被临床医师发现。三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误建立《手术安全核查制度》，将手术安全核查制度流程细化，进行全院专题培训，并将上述制度落实到临床工作中，确保执行到位。制定了《手术部位识别标示制度》，对手术部位标示的方法、时间、部位、人员有了明确规定，并要求各级医护人员能认真执行，医务科定期到病房、手术间进行检查和督导，经过一定时期的检查、反馈、培训，现手术安全核查和手术部位标示的执行率为100%。根据手术安全核查制度的内容，制定相应流程，定期对制度的执行情况进行督导检查，并对手术患者的术前准备（病历）、手术部位标示和手术安全核查情况进行检查，对于发现的问题及时反馈，相关责任人针对问题进行原因分析、总结，提出改进措施和整改体系。制定管理办法，检查结果纳入医疗质量绩效考核，通过一段时间的监管，现各项制度的执行率为100%。护理部制定《围手术期护理管理制度》，护士确认患者腕带信息，落实术前准备和健康宣教，认真执行《手术安全核查制度》。主要问题：手术风险评估及安全核查制度的规范落实有待进一步加强。四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求严格执行《医务人员手卫生规范》，有手部卫生管理相关制度和实施规范。手卫生设备和设施配置（包括洗手池、水龙头、流动水、清洁剂、干手用品、手消毒剂）有效、齐全、使用便捷。定期对医务人员进行手卫生培训。有手卫生相关要求(洗手、外科手消毒操作规程等)的宣教、图示。医务人员在临床诊疗活动中严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒操作规程等），定期进行检查、总结、反馈，并不断改进。医务人员的洗手正确率>95%。五、特殊药物的管理，提高用药安全专科医院药品比较单一，主要对高浓度电解质如10%氯化钾、10%氯化钠、胰岛素等药品专柜（区）存放，全院粘贴统一专用的高危药品标识。为保证药物使用安全，医院建立了《药品调剂制度》、《处方调剂操作规程》、《中药质量管理制度》、《调剂处方流程》、《药师审核处方或用药医嘱制度》、《药师对处方进行适宜性审核和调配发药并对患者进行用药交代制度与程序》、《药品安全性监测制度》、《临床药学室工作制度》、《临床药师岗位职责》、《抗菌药物分级管理制度》、《麻醉药品、一类精神药品使用管理制度》、《第二类精神药品使用管理制度》、《医疗用毒性药品使用管理制度》、《高危药品临床使用管理办法》、《医院处方点评制度》、《处方点评实施细则》等规章制度来避免药物供应及使用过程中出现偏差。强调药品分类存放，各类标识醒目统一，符合率达到100%；药师对医生开具的处方执行查对制度，发现不合理处方采取有效措施进行干预。执行《医院处方点评制度》及《处方点评实施细则》来规范处方书写。在发药时执行药物查对制度，对发出药品详细核对，避免出现差错。主要问题：合理用药系统中具有药品不良事件上报功能，在药师处方审核方面增加人员配置。六、临床“危急值”报告制度医院已制定完善的危急值报告制度与工作流程，明确了危急值项目及范围，规定了严格的报告流程和处理流程，并且执行情况良好。医技科室发现危急值后由工作人员电话联系相关科室医护人员，报告危急值，并在《危急值登记本》上记录患者和接电话人的信息，签字确认。接获危急值报告的医护人员完整准确地记录相关信息，并在科室《危急值登记本》上登记，及时向医师报告，医师在接获报告之后立即采取相应的处理措施，并详细记录。医务科每月对医技科室及临床科室危急值报告制度的执行情况进行督查，在《危急值报告制度落实督查表》上详细记录督查情况，并将督查情况以反馈单的形式反馈各临床科室，纳入医疗质量考核中，从而促进医疗质量持续改进。重点培训临床科室医务人员对“危急值”的识证能力处理能力。保障生命或重要脏器处于危险边缘状态时能够采取及时有效地干预。主要问题：目前，电子病历系统除检验科Lis系统外，其它辅助检验科室尚不能全部提示危急值，信息化管理有待完善。七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生我院制订了《住院患者跌倒/坠床风险评估和报告制度》、《护理不良事件报告制度》，并有相应处理流程。护理部规定对跌倒/坠床等高风险患者（评估＞6分者）填写跌倒/坠床风险评估表，定期评估并制定防控计划，落实床头交接班、悬挂床头警示牌、加床档、定时巡视病房、向病人及家属健康宣教等防控措施并做好护理记录，保证患者安全。加强多部门之间协调和沟通，从患者安全角度出发，水房、晾晒间铺防滑垫、设防滑标识等，为患者提供安全治疗休养环境。如患者发生跌倒、坠床等意外事件，执行跌倒/坠床风险处置报告流程，按不良事件分级上报时限，利用网络、口头、及填表等形式上报护理部，进行原因分析制定整改措施并落实，护理部设专人负责登记审核管理、汇总分析，在每月护理质量和安全管理委员会议通报结果，找出共性问题制定防范措施。对一、二级事件及时召开护士长或全体护士会议，分析原因警示提醒，杜绝此类事件再次发生。我院通过落实院、科二级护理人员住院患者跌倒/坠床风险评估及护理不良事件的培训、考核，达标率100%。护理人员能认真执行风险评估制度，高危患者入院时跌倒/坠床风险评估率达到100%，对发生跌倒/坠床等意外情况的处置报告流程知晓率≥95%，护理不良事件报告处理流程知晓率100%。主要问题：低年资护理人员比例偏大，需要进一步强化护理风险意识，定期组织培训、考核，确保患者安全。八、防范与减少患者压疮发生我院制定有《皮肤压疮风险评估及报告制度》、《压疮诊疗与护理规范》《预防压疮护理规范》、《压疮危险因素评估表（Braden）》、《皮肤压疮报告表》和《皮肤压疮观察记录表》。护理人员根据入院评估、压疮风险评估，对入院、转院/转科等高风险患者按《压疮风险评估表（Braden）》量化评分，≤14分的住院患者建表，并制定相应防范计划，落实床头交接班、悬挂警示标识、对病人及家属进行健康宣教、加强皮肤护理、定时翻身等防范措施，保证病人安全。如患者发生压疮事件，执行压疮风险评估处置报告流程，填写压疮报告表，24小时内报护理部，科室填写压疮观察记录表，每日进行风险再评估，按照《压疮诊疗与护理规范》进行治疗、护理，确保住院患者压疮防范措施的落实。护理部对《皮肤压疮风险评估及报告制度》、《压疮诊疗与护理规范》《预防压疮护理规范》、《压疮危险因素评估表（Braden）》、《皮肤压疮报告表》和《皮肤压疮观察记录表》等相关内容进行培训、考核，达标率100%。高危患者压疮风险评估率100%，对发生压疮的处置流程知晓率≥95%。护理质量与安全管理委员会定期检查、评价防控措施的落实情况，无非预期压疮事件发生。主要问题：低年资护理人员比例偏大，需要进一步强化护理风险意识，定期组织再培训、考核，确保患者安全。九、妥善处理医疗安全（不良）事件医院制定了不良事件上报制度与流程，并在全院进行了两次培训，印发48项医疗制度手册供临床医务人员学习，全院员工对不良事件报告制度的知晓率持续提高。2014年12月，医院安装了不良事件报告系统，临床、医技科室成立医疗安全不良事件报告小组，负责收集、报告及处理医疗不良事件。根据不同事件类型分为医疗、护理、器械、药品四类。为便于统计分析，医疗安全事件根据原因分为九大缺陷。职能部门医务科、护理部、药剂科、器械科设不良事件联络员负责协调处理不良事件，向不良事件发生科室提出处理建议反馈，并监督改进。另外针对药品不良反应与药害事件规定了药品不良反应与药害事件监测报告管理制度及报告管理程序。鼓励员工积极上报各种不良事件，并进行收集整理、分析。每季度汇总医疗安全不良事件，每年进行1-2次警示教育培训；对于Ⅰ-Ⅱ不安全事件，召开不良事件分析讨论会议进行分析讨论，制定明确可行的改进计划，并对改进结果有评价。通过分析各种不良事件，从规范、制度、流程三方面进行改进，做到医疗质量和医疗安全的持续改进。医患办负责医患纠纷赔偿事件通过《医疗安全（不良）事件报告系统》上报卫生部。主要问题：安全事件上报时限偏长，可疑Ⅱ级安全事件调查有待于完善，根因分析不到位。尚未向卫生部《医疗安全（不良）事件报告系统》上报医患纠纷赔偿事件。十、患者参与医疗安全建立《患者知情同意告知制度》并进行培训，通过各种方式鼓励告知患者参与医疗安全，包括用药、有创检查、介入、手术标记等诊疗活动。病房成立宣教室，为每位入院患者及其家属提供相关健康知识教育，协助患者做出正确的理解与选择，主动邀请患者参与医疗安全活动，职能部门对患者参加医疗安全活动有定期的检查、总结、反馈。主要问题：职能部门对患者参加医疗安全活动的监管有待进一步加强。一、质量与安全管理组织为加强医院质量与安全管理，重新修订了医院质量管理组织架构与职责，并印制成手册。建立了以院长为第一责任人的质量与安全管理委员会，统一协调八大相关委员会等工作，办公室设在质控科，其他各相关委员会办公室设在相应职能部门；各委员会定期召开了工作会议，为医院制定下一年度质量与安全管理目标及计划提供了决策支持。各科室成立质量与安全管理小组，负责科室的质量与安全管理工作。为保证医院质量与安全管理工作持续改进，根据医院总体工作计划，制定了《医院质量与安全管理持续改进实施方案》，成立了院科两级质控组织，制定了质控组织工作职责、工作计划及工作目标。按照《河北省眼科医院质量与安全综合考评办法》，各职能科室每月对科室进行考核，汇总分析考核结果提请医院医疗质量综合考评委员会进行讨论，予以通报。质控科每季度对全院质量与安全控制目标进行评价，形成质量报告。在主管副院长领导下，开展多部门质量管理协调会议，对问题的有效解决起到积极作用。医院各科室均成立质量与安全管理小组，落实科室质量与安全管理与持续改进工作，各科室质量与安全管理小组有工作制度与职责、工作计划，定期在本科室组织培训。落实本科室质量与安全目标，收集本科室质量与安全指标进行分析。每月定期召开科室质控会议，对科室自查情况进行讨论，针对自查问题提出整改措施，持续改进。科室分工明确，每月撰写质控报告。存在不足，目标质量管理基础数据积累尚少。每年修订《医院质量与安全管理持续改进实施方案》明确各部门的工作任务、工作目标、考核办法及管理工具的使用等内容。医务科新修订了48项《医疗制度汇编》，重点对十四项核心制度进行落实、检查，人人知晓。对急诊室、手术室实行专项整治与管理。医院通过每半月的行政查房，对临床科室质量管理的十一个方面进行检查并反馈。质控科、医务科、护理部、药剂科、院感科通过“病历个案追踪法”对核心制度落实、指南/规范执行情况、合理用药、院感防控、整体护理进行全方位进行评估，提出整改措施。起到了事半功倍的效果。医务科制定全年的质量与安全管理培训计划。每周二下午定为培训日。并对“三基三严”进行培训，尤其对心肺复苏进行严格考核。医院领导、职能部门管理人员、科室质量管理小组人员已接受了多次质量管理知识培训会，培训内容全面，形式多样，使医院领导与职能部门学习掌握了管理常用工具，并运用PDCA、根本原因分析法等管理工具对质量与安全管理问题进行分析与解决，对落实情况有追踪评价报告，进行持续质量改进;医院还购买了《从经验式管理走向科学式管理》丛书，每科一册。提高科室管理能力。医院质控科收集各相关科室提供的质量与安全管理指标，为质量管理提供依据。根据方案中的工作目标与监测指标，执行部门协助监管部门收集相关数据，质控科对相关数据进行分析，发布质量与安全管理指标的分析报告。通过医疗风险管理，防范不良事件的发生。重点对危重病人抢救与高风险手术、特殊检查、麻醉相关事件、多学科复杂疾病、严重并发症、危机值、多重耐药菌、非计划重返手术、越级手术进行监控。利用不良事件上报系统，发现、汇总分析，通过根本原因分析、全院培训起到警示教育的目的。医院已建立以电子病历为中心的临床业务平台和医疗质量管理系统，在住院医生工作站中增加电子病历书写时限锁定，规范病历书写，提高病案归档率，可提供医疗质量与安全管理信息。各临床应用系统中包含相应的质量管理数据库，如合理用药系统、手术管理系统、麻醉管理系统、电子病历、医院感染管理系统、重症监护系统。三、医疗技术管理医务科建立一、二类医疗技术管理目录并与医技科室相对应，眼科两项二类技术已通过省卫计委专家现场审核通过。无三类技术的开展。按照相关法律、法规、部门规章和行业规范的要求，医院对医疗技术严格管理，医疗技术服务项目符合医院执业许可证中诊疗科目范围要求；伦理管理委员会承担医疗技术伦理审核工作，制定医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效等情况进行追踪管理和评价，及时发现并降低医疗技术风险；同时为规范医师执业行为，保障医疗质量和医疗安全，对实施手术、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制并实施动态管理。淘汰不适宜的技术，成熟安全的新技术项目列入医疗技术管理目录。主要问题：医疗技术分级分类管理监管有待进一步加强；继续完善医疗技术风险预警机制，医疗技术损害处置预案的监管有待进一步加强。四、临床路径与单病种质量管理与持续改进医院制定了临床路径实施方案。明确了“医院临床路径管理委员会、指导评价小组、首席专家组、科室实施小组”四个管理组织的职责。明确了质控科、医务科、财务科、药剂科、护理部、辅助检查科室、手术室、信息科在临床路径实施中的管理内容。建立了医嘱路径文本和单病种质量控制标准。依据上级卫生行政部门的要求：常见病种临床路径覆盖率大于30%。逐步达到70%以上的标准。2015年8月份安装调试临床路径和单病种质量控制平台，形成质控、医务、护理、药学、院感的监控机制。通过信息平台，入径率、完成率、病种变异率、对平均住院日、均次费用进行检测和统计分析，所有指标运行情况由质控科专人负责上报。主要问题：信息系统起步较晚，在管理上有待改进。五、住院诊疗管理与持续改进医院制定了《患者病情评估制度》，对实施患者病情评估的范围、评估人员及资质、评估内容、流程等都有明确规定，要求医师对接诊的每位患者分时段（入院、术前、术后、危重病人病情变化、出院五方面）进行病情评估，为诊疗方案提供依据和支持。对每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，且有高级职称医师负责评价与核准，每月抽查住院医师病历各1份，监控诊疗计划是否有高级职称医师核准签字，并纳入医疗质量指标考核中。严格医疗新技术管理，要求科室定期（每周一次）开展业务学习，及时学习新的诊疗指南、操作规范和新技术。及时更新并严格遵循临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南等，特殊检查、有创操作、高值耗材及贵重药品的应用，必须填写《使用自费、贵重药品、检查和医用耗材告知同意书》，获得患者书面知情同意后，方可实施；重要检查、诊断阳性与阴性结果及时记录病程，制定《病程记录评价制度》，每月科室召开质控小组会议，抽取10%出院病历进行病程记录评价，利用管理工具对问题进行汇总、分析，提出整改措施，写入质控报告。严格按照《抗菌药物临床应用管理办法》和卫计委抗菌药物专项整治活动的有关要求，切实规范抗菌药物临床使用行为，切实进行监管，大部分监测指标达到要求。同时引进了合理用药监测软件系统，对临床不合理用药情况进行实时监控，并严格落实处方点评制度，与医疗质量考核挂钩，提高临床合理用药水平。医院实行科主任负责制，实行分级管理。严格三级医师查房制度，对上级医师查房时限、次数及查房内容有严格要求，并及时进行监管。医院制定了会诊制度，有院内院外会诊管理制度与流程及多学科讨论。医院会诊制度对会诊医师资质与责任、会诊时限、会诊记录书写及会诊流程等有明确要求，医务科进行督导检查，提出改进措施，会诊工作进行总结，持续改进。按照卫生部关于加强医师外出会诊的有关规定，医院进一步制定了《邀请外院专家手术（会诊）管理制度》，加强医师外出会诊的管理规定，切实加强监管。医院建立随访中心，对出院患者100%回访，制定《患者随访制度与流程》，患者满意度99%以上。逐步建立电子随访系统。特定的出院患者采用多种方式进行随访，并总结评估。病历书写规范对出院小结、出院医嘱书写有明确要求，每月医疗质量检查均对其落实情况进行监管和总结，并切实整改。医院各临床医技科室均有以科主任为组长的质量与安全管理小组，落实科室质量与安全管理与持续改进工作，各科室质量与安全管理小组有工作制度与职责、工作计划，定期在本科室组织培训。落实本科室质量与安全目标，收集本科室质量与安全指标进行分析。每月定期召开科室质控会议，对科室自查情况进行讨论，针对自查问题提出整改措施，持续改进。质控办对科室质量与安全管理工作每月进行考核、评价、分析和反馈。医院一直高度重视病历书写工作，采取多种方式加强病历书写质量，每季度召开病案质量讨论会，对出现问题分析、讨论，制定整改措施，达到持续改进。医院对各临床科室下达22项质控指标，出台实施办法，明确负责牵头科室，6月份起，督导检查，纳入医院管理绩效考核。六、手术治疗管理与持续改进为了确保临床医疗安全，防止差错、事故发生，规范临床手术科室的诊疗、手术规范，在工作中建立和完善了各项制度与工作流程。确立了手术医生资格分级授权管理及手术医师分级管理制度，对临床手术医师的手术级别有了明确的规定，建立了手术分级目录。完善了患者术前准备制度、病情评估、术前讨论制度、重大手术的报告与审批制度、急诊手术管理制度、病历书写制度、术前抗菌药物的临床应用制度以及非计划的再次手术的登记管理制度，非计划再次手术的登记与管理制度对非计划再次手术有了真实的数据监测，将非计划再次手术指标纳入对手术医师资格评价、再授权的重要依据，同时也将作为对手术科室质量评价的重要指标。确定质控指标，定期对相关部门工作进行督导、检查。针对临床工作性质和要求，制定了相关的质控指标与目标，定期对手术科室及相关科室进行工作督导与质量管理考核，对于存在的问题及时反馈，并要求相关人员对问题进行原因分析、提出改进措施和控制体系，通过上述措施来改进和完善质量管理。医院制定《非计划再次手术管理制度》，科室建立了《非计划再次手术登记本》，对非计划再次手术进行登记、汇总、和上报，抓取基础数据，召开专题会议，进行原因分析，提出整改措施，从而有效的控制非计划的再次手术量。加强与各手术科室及辅助科室的联系，协调、处理一些与手术质量安全相关的问题。主管院长牵头，定期深入手术间与各级人员进行沟通、交流，协助各科管理人员共同处理一些涉及到手术安全或妨碍手术正常运转的问题，确保临床手术的安全与正常运行。各管理部门如医务科、护理部协调管理，共同促进和加强医院的质量管理。主要问题：对手术后并发症数据的监测有待完善。七、准分子激光屈光性角膜手术质量管理与持续改进准分子激光治疗技术是眼科Ⅱ技术，已通过河北省卫计委组织的专家审核认定，2015年在卫计委网站进行了公布。科室医疗技术人员的资质符合要求，依据职称和能力对手术医师进行授权，并实行动态管理。所有准分子激光手术皆实行非住院管理，科室制定了诊疗规范和科学的诊疗流程，未出现严重的手术并发症，非计划再手术率降至最低，取得了良好的经济效益和社会效益。科室现有医护人员15名，其中主任医师一人，副主任医师一人，主治医师4人，博士后一人，硕士4人，验光师2人，5人持有大型医疗设备上岗证，组成了服务一流，技术过硬的医疗团队。现在该科室配备有层流手术室，达芬奇飞秒激光治疗系统，阿玛仕准分子激光治疗系统，visx4准分子激光治疗系统，moria角膜板层刀，波前像差仪、眼前节分析仪、角膜地形图仪、综合验光仪，视功能分析仪，电脑验光仪和非接触眼压计等先进的医疗设备。目前可开展波前像差引导和角膜地形图引导的FS-LASIK，SBK，EPI-LASIK，LASIK以及TRSPRK等中手术方式治疗，近视，远视和散光。每年近3000例患者在我科接受了屈光不正的矫正手术。目前全飞秒激光治疗屈光不正发展迅速，北京、上海、天津、石家庄等多家医院已经广泛开展，并取得了较好治疗效果，其主要特点是安全性好，干眼程度轻，但是也存在视力恢复略慢的特点。我院尚无该设备是本科室的不足之处。八、角膜移植治疗技术质量管理与持续改进角膜病科基础设施符省管规求卫生政门准角膜地形图、角膜共聚焦显微镜、对体来及进系的登记理。科室人员配备合理，人才梯队建设趋于完善，拥有主任医师2名，副主任医师1名，主治医师3名，医师1名，组成了服务一流，技术过硬的医疗团队。角膜移植手术是眼科Ⅱ类技术，已通过河北省卫计委组织的专家审核认定，2015年在卫计委网站进行了公布。科室医疗技术人员的资质符合要求，依据职称和能力对手术医师进行分级授权，并实行动态管理。我院已与全球最大的眼角膜库——斯里兰卡国际眼库签署长期捐赠眼角膜协议，在未来10年里，斯里兰卡国际眼库每年将优先向我院捐赠100枚眼角膜，缓解了我院急需眼角膜的压力。开展的角膜移植手术严格遵守角膜移植治疗适应和忌证技操建立了整角移治技术良）事件处预和报治愈率、非计划返手术、手术并发症、医院感染率等重要指标。科室组建了质量与安全管理团队，定分影角移手术量安管的素目标质量管理重点关注的指标体现了PDCA循环管理的理念。主要问题：角膜移植治疗医师尚未在治疗手术后的48小时内，书面向医院细胞移植治疗技术临床应用与伦理委员会报告细胞移植相关情况。九、麻醉管理与持续改进麻醉科拥有先进的医疗设备和管理理念，健全的管理制度。麻醉学科带头人徐树华为河北省麻醉学会常务委员、河北省麻醉医师协会常务委员、河北省抗癌学会肿瘤麻醉与镇痛分会委员，邢台市麻醉学会主任委员，邢台市抗癌学会肿瘤麻醉与镇痛分会副主任委员。学科带头人李芳，硕士学位，主任医师，科主任，现为河北省医师协会委员，河北省疼痛学会青年委员，邢台市抗癌学会肿瘤麻醉与镇痛分会副主任委员，邢台市麻醉学会常务委员。麻醉科现有麻醉医生10人，其中主任医师1人，副主任医师1人、中级职称6人，初级职称2人，研究生学历3人，本科学历7人；护理人员40人，其中本科17人，专科19人，学科人员梯队完整。各年资住院医师须在上级医师指导下，根据ASA分级开展麻醉。质控小组和医务科负责监督有无超权限操作情况，对违规者给予取消资格或降级处理。麻醉医师要完成年度ASA各级年麻醉量，合格者方可授予同级别麻醉权限或晋升上一级麻醉权限。麻醉医师授权由科室申请、医务科讨论审批，结果于院内公示，医务科备案。麻醉医师知晓率达到100%。严格执行《麻醉医师能力评价与再授权管理制度及程序》，每两年对麻醉医师的执业能力进行定期评估和考核，科室积极开展医师的专业知识和技能的培训，内容包括最新学术动态、疑难危重病人的处理、突发事件的紧急预案等，培训情况采取签到制度。每月一次的住院医师规范化培训讲课，不仅学习了知识，更锻炼了医师的讲课能力。全科人员在工作中不断地发现问题，及时的去解决问题，营造了非常好的学习氛围，继续教育达标率100%。麻醉科制定了麻醉术前访视和评估制度，麻醉医生需术前一天到病房对病人做麻醉风险评估和履行麻醉知情同意手续，使患者充分了解麻醉方案、相关操作及风险。通过有资质的上级医师或专科组长为每一位手术患者制订麻醉计划，每天晨会交班随时抽查术前访视情况，对疑难病历和高风险患者，召开麻醉术前讨论，并作记录，保障病人的手术安全。医务科也定期对麻醉术前访视情况和知情同意书签署情况进行督导检查，发现问题及时反馈，保证病历记录完整性达到100%。由麻醉医师主持与手术医师、巡回护师认真执行手术安全核查、手术风险评估，且在术前执行麻醉设备安全检查，科室质控小组随机抽查术前检查情况，对术前核查不规范的麻醉医生进行内部公示，并跟踪检查，使手术安全核查、手术风险评估率达100%，杜绝因麻醉设备引起的安全事故。2015年5月试运行了临床麻醉信息电子化管理系统，目前信息系统运行良好，保证了麻醉全过程信息记录的真实、完整，统计简便。科室有明确制度来规范术中术后并发症的处理和流程。术后随访及时发现和处理麻醉并发症，以及质控小组对麻醉效果和质量的追踪及反馈，有效控制麻醉意外与并发症，无重大麻醉相关责任事件。医院现拥有手术台18张（现开放16张），麻醉后恢复病床5张配有先进的麻醉机、呼吸机、除颤仪，抢救车等抢救设备和药品，定期有专人维护。麻醉复苏室制定(未上墙)病人转入和转出流程、标准及相关制度，开展复苏室的监护信息电子化与术中无缝衔接，准确记录各项信息，病历记录完整率达100%。护理部、院感办等相关部门定期进行检查，发现问题整改后及时上交整改报告。复苏室配有责任护士1名，主治医生1名，每月对复苏室医护人员分别进行理论和操作培训各一次。及时发现、分析、报告麻醉相关非预期事件，保障患者安全。麻醉科制定操作流程和相关指南进行围术期急性疼痛管理。对患者的疼痛治疗有专门的记录。定期分析结果，总结工作报告，提出整改方案。科室人员定期参加院内和国内的学习与培训，确保知识及时更新。麻醉科积极开展合理用血和安全用血相关的培训，确保术中合理用血率达到要求。加强质控小组人员力量，科学规范进行临床质控。科室以科主任为质控小组组长，带领质控小组团队负责科室医疗质量管理。每季度至少召开一次科室质控小组会议，分析科室临床麻醉及相关业务质量状况；每个专科组为质控亚单位，由专科组长具体落实本组医疗质量中的各项工作。一方面和医务科协作监管各规章制度的实施；另一方面与医院培训部门协作定期对各级人员进行相关制度的培训，作为科室日常考核的一部分，做到培训全覆盖。将来通过建立麻醉电子数据库，定期对麻醉质量与安全、复苏质量与时间、并发症进行自查、分析，反馈给各麻醉师，定期召开全科各级人员质量安全报告会，收集和整理工作中遇到的问题，及时有针对性的加以改进，保证科室各项工作有序、高效、合理的运转。主要问题：临床麻醉信息系统需刚刚启用，需要进一步熟悉、熟练掌握，麻醉数据库的功能有待进一步掌握和完善。十、中医管理与持续改进河北省眼科医院于上世纪五十年代即将中医、中药、针灸的方法应用于眼科临床。先后成立中医眼科门诊和中医眼科设立病房。目前，该科有主任医师4名，2人为硕士研究生导师，10人具有研究生以上学历，设病床62张。学科带头人张铭连担任中华中医药学会眼科分会副主任委员，河北省中医药学会眼科分会主任委员；《中国中医眼科杂志》编委、《河北中医杂志》常务编委等职。近些年来，该学科在省级以上专业杂志发表论文150余篇；主编、参编著作10部；完成省级科研成果10项，其中6项获得河北省科技进步奖；2012年“活血通络颗粒的研究及治疗缺血性眼病的应用研究”获河北省科技进步二等奖。慢性甲醇中毒性视神经病变的研究填补了国内空白。中医眼科是“国家临床重点专科（中医专业）”、中医眼科建立了岗位责任制度和中医临床诊疗规范；科室通过对核心制度执行情况定期自查、评估、分析和整改。2014年承办了由世界中医药学会联合会眼科专业委员会、中国中西医结合学会眼科专业委员会、中华中医药学会眼科分会主办、河北省眼科医院、省科协、邢台市科协承办的世界中医药学会联合会眼科专业委员会第五届学术年会、中国中西医结合学会眼科专业委员会第十三届学术年会、中华中医药学会眼科分会第十三届学术年会及中国（河北）第二届国际眼科学术研讨会。中医眼科与西医眼科建立了良好的协作机制，根据不同科室疾病特点选择配合中医治疗疗效较好的疾病进行中西医结合治疗。如与斜视及小儿眼科协作开展针灸治疗麻痹性斜视、弱视；与角膜病科开展细菌性及病毒性角膜炎的中医治疗；与青光眼科开展中医治疗青光眼术后视神经萎缩治疗；与眼底外科开展玻璃体视网膜手术后视功能恢复的中医治疗，通过协作治疗，治疗效果大幅提升，说明了在综合型医院中、西医科室协作的重要性。中医眼科建立了中医护理常规和相应的操作规程，体现了中医辨证施护的基本要求和特色；还开展了中医养生的医疗保健服务，把医疗和养生康复有机的结合起来。加强了中医临床护理技术的培训，使各级护理技术人员能熟练掌握相关技术；中医眼科成立了以科主任、护士长、高资历的医生和护士为核心人员的医疗质量控制小组，定期检查各项医疗和护理制度的落实情况；建立了安全控制指标和评价考核制度，使各项医疗护理工作得以持续改进。住院病人中医治疗率100%，建立了具有中医特色的三级查房制度。医院为中医眼科配套有中药房、中药煎药室、中成药制剂室。为中医重点专科按照1:1配套资金支持中医眼科发展，对中医眼科在各项政策方面都给予了积极的支持和鼓励。主要问题，中医特色培训有待加强。十一、药事和药物使用管理与持续改进（药剂科）医院设有药事管理与药物治疗学委员会，职责明确，有相应的工作制度，日常工作由药剂科负责。由院长任主任委员，定期组织召开药事管理工作会议。药剂科下设药库、临床药学室、门诊西药房、门诊中药房、顺德院区门诊药房、住院药房、制剂室，并配备相应的药学专业技术人员，各部门岗位职责明确。根据药事管理要求制定了相应的工作制度，如：《药剂科工作制度》、《门诊西药房工作制度》、《住院药房工作制度》、《中药房工作制度》、《药房交接班制度》、《药库工作制度》、《药品采购工作制度》、《药品验收和保管制度》、《临床药学室工作制度》、《药品不良反应与药害事件监测报告制度》、《麻醉药品与第一类精神药品管理制度》、《第二类精神药品管理制度》、《制剂室工作制度》、《制剂室质量管理制度》、《超说明书用药管理规定》、《医院急救药品管理制度》《医院近效期药品管理制度》《门诊药房退药管理规定》、《医院抗菌药物临床应用管理规定》、《处方（医嘱）点评管理规定及实施细则》。医院药剂管理工作严格按照相关法律法规进行，建立了有效的药品质量监控体系，保障患者用药安全。特殊药品规范管理，并制定了“特殊药品应急预案”和“麻、精”药品实行三级管理和“五专”管理的制度与程序、“麻、精”药品实行批号管理的制度与程序，开具的药品可溯源到患者。高危药品、易混淆药品设置醒目统一的警示标识。严格执行药品调剂制度，遵守调剂标准操作规程。对患者进行用药指导，提供书面用药指导材料，开展用药咨询服务。有抗菌药物临床应用管理组织机构，抗菌药物临床应用管理中的职责分工明确。院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人。严格落实抗菌药物分级管理制度，不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，有特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程，有制度与程序严格控制抗菌药物购用品种、品规数量，我院共有抗菌药物35种，抗菌药物品种、品规符合规定，有抗菌药物临时采购的程序并遵照执行。门诊患者抗菌药物处方比例不超过8%。住院患者抗菌药物使用率小于50%；住院患者抗菌药使用强度26.2DDD；Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物使用率为23.5%（＜30%）；使用特殊级抗菌药物的患者微生物标本送检率达97.6%（＞80%）。我院是卫生部抗菌药物临床应用监测网、全国药品不良反应监测网成员，定期向国家抗菌药物监测网报送抗菌药物临床应用信息；及时向国家药品不良反应监测网上报药品不良反应。医院有药品不良事件报告信息平台，与医疗安全（不良）事件统一管理。临床药师定期开展处方点评、药物临床应用评价，定期向药事管理组织报告监测结果与用药分析。医院配制制剂持有《医院制剂许可证》，取得制剂批准文号，有制剂质量标准。科室设有质量与安全管理小组，科主任为负责人，定期开展质量与安全管理工作，落实相关合理用药质量安全指标，并定期向医务科提供处方、医嘱点评结果、抗菌药物临床应用监测等医院临床用药安全监测结果，落实全面质量管理与改进。每季度发布细菌耐药信息和预警报告。有完善的突发事件药事管理应急预案，组织层次清晰，人员分工明确，有“急救药品储备供应应急预案”“假劣药品、调剂错误药品导致人身损害处置预案”“严重药品不良反应及药害事件处理应急预案”有本院的突发事件医疗救治药品目录，应急药品具有可及性和质量保证。需改进的工作（一）、需下一步修订或增加的制度毒性药品管理制度、抗肿瘤药物、血液制剂、医院药品召回制度、住院病人自备药品制度、糖皮质激素类药物临床应用实施细则、用药交代的制度与程序。药品分装操作规程、病房药品退药管理规定、制剂召回制度、药学专业技术人员培养、考核和管理相关规定、药品质量报告途径与流程、患者自带药品的管理规定等。需改进的工作1、药品从业人员的业务素质有待进一步加强；2、用药咨询内容、患者安全用药教育工作待进一步加强。增加对特殊群体的用药指导。必要时为患者提供书面用药指导材料。针对患者咨询的常见问题开展合理用药宣传工作。3、临床药师在临床相关工作时间距三甲标准有差距4、增加中药煎药指标并定期抽查：（1）、药渣煎透度:无糊状硬块、无白心、无硬芯，合格率＞90%。（2）、煎汁浓度：煎药液浓、味厚。合格率＞90%（3）、病人对药汤质量满意度＞95%十二、临床检验管理与持续改进检验科按照《医疗机构临床实验室管理办法》及《三级眼科医院评审标准实施细则》的要求，现有检查项目已全面覆盖了医院各个临床科室的检验项目。检验科每半年进行一次《征求临床科室意见》活动，