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特殊学生档案特殊学生档案学生姓名：学生姓名：班级：年级班班主任：陈庄镇中学陈庄镇中学特殊学生档案学生简历姓名性别民族出生年月年级班

班主任：现详细住所地址：

身体状况健康状况：

身体发育状况：有无个人病史：

有无生理缺陷：家庭生活环境父亲姓名：

联系方式：

母亲姓名：

联系方式：

是否独生子女：（

）

是否单亲：

（

）

是否留守学生：（

）如是与谁一起生活：是否特困家庭：（

）此外家中还另有哪些成员：有相关情况的打“√”，没有的打“×”，有其它情况的如实填写。学习生活情况项目与评价自己评价老师评价优秀上中下优秀上中下学习成绩学习态度学习习惯思想品德行为习惯体育运动获奖情况对其影响重大事件有无家庭成员的死亡：（

）

有无父母离异：（

）与教师同学关系紧张：（

）

生活条件改变：（

）影响生活的重大挫折：（

）

其

它：有相关情况的打“√”，没有的打“×”，有其它情况的如实填写。学生整体情况概括针对学生特殊情况进行的针对性措施交流记录时间：年月日内容交流记录时间：年月日内容交流记录时间：年月日内容交流记录时间：年月日内容交流记录时间：年月

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