PDCA模板-第一季度医疗不良事件分析持续整改

第第页，共5页2015年第二季度医疗不良事宜剖析整改汇总【1】医疗安然（不良）事宜与隐患缺点陈述是发明医疗进程中消失的安然隐患.防备医疗变乱.进步医疗质量.包管患者安然.促进医学成长和呵护患者好处的重要措施.医务处中断履行勉励不良事宜呈报,无责呈报机制,经由过程对医疗安然（不良）事宜相干轨制的进修及对相干表格的修订等措施勉励医师自动上报.削减或者杜绝瞒报不良事宜现象产生.2015年第二季度肾内科共自动上报医疗不良事宜,比2013年第1季度上报的8例,上报例数持平.全院各科室上报来看,上报重要分散在内科科室,特殊是急危宿疾人多的科室,如重症监护室.内三科.见图表1：图表1医疗安然不良事宜根因剖析（见图表2）：医疗安然不良事宜的产生是多种身分促使的成果.经由过程图表2,我们可以看出,从病院情况.医疗器械.药品安然.医护方面.患者病情等方面,都可能促成医疗安然不良事宜的产生.医疗安然不良事宜产生药品不良反响医疗安然不良事宜产生药品不良反响医疗器械病院情况防盗措施地面湿滑装备有无检修装备老化药物过敏医护原因医疗技巧差病情危重患者病情无警示牌无扶手等装备缺乏病床破坏药物资量不按划定运用技巧不测护理质量差难以预感的不测沟通不敷患者不合营沟通缺乏,患者家眷期望值高二.医疗安然不良事宜的真因剖析（见图表3）图表3经由过程图表3的真因剖析,80%医疗安然不良事宜为患者病情重,医患缺乏有用沟通.药品安然运用.医疗情况缺点等方面.若何防止医疗安然不良事宜产生,有用.最大限度防止医疗胶葛,须要在医患沟通.药品安然运用以及改良医疗情况等方面上进步小心.医疗安然不良事宜同比中断改良：图表42013.2014年度同期医疗安然不良事宜影响身分列表影响身分排次2013年第1季度2014年第1季度12345医疗技巧身分药物安然护理不到位医患沟通缺乏坠床及摔倒事宜病情重,医患沟通缺乏坠床及摔倒事宜医疗情况缺点药物安然医疗技巧身分图表5经由过程图表3.4.5分解剖析,与2013年第1季度,80%医疗安然不良事宜的影响身分有所变更,患者病情重,医患沟通缺乏.坠床与摔倒事宜以及医疗情况缺点是2014年第1季度重要影响身分,医疗技巧身分.药物安然以及护理技巧有所改良.四.医疗安然不良事宜防备整改措施：1.严厉履行各项症结性医疗轨制,明白各级各类医师职责,增强营业进修,进步医务人员的营业程度,使各科室的整体程度有一个质的飞跃,全院形成优越的进修气氛.实施手术分级治理轨制,重大手术陈述.审批轨制.严厉履行重大.疑难.手术术前评论辩论轨制,重点是：术前诊断.手术顺应证.术式.麻醉与输血选择.预防性运用抗菌药物等.须要时可以请医技科室一路介入.围手术期治理措施到位.有用防备.掌握医疗风险,实时发明医疗质量和安然隐患.2.充分做到有用医患沟通,对年纪较大的,特殊是宿疾人,术前评估应尽可能的详尽.完全.精确,实时和患者及其家眷沟通,对可能消失的后果,医患两边均要做到心中稀有,并作好应瞄预备.不克不及医护冷暖自知而病人不睬解,一旦消失后果不好,就会导致胶葛的产生.3.进步用药安然,增强药品的监管,药师应为患者及临床医师供合理用药的办法及用药不良反响的办事指点.进一步完美输液安然治理轨制,严把药物配伍禁忌关,预防输液反响及过敏反响.4.增强医疗情况扶植,如张贴各类防盗.防摔倒.防滑等警示标语,装配各类扶手等.5.增强医疗器械的运用.呵护.镌汰轨制,增强器械巡检,确切包管其运用安然.6.病院要建议自动陈述不良事宜,有勉励医务人员陈述的机制.形成优越的医疗安然文化气氛,倡导非处罚性.不针对小我的情况.有勉励员工积极陈述威逼病人安然的不良事宜的措施.7.自动邀请患者及家眷介入医疗安然治理,尤其是患者在接收手术.介入或有创操纵前告诉其目标和风险,并请患者介入手术部位的确认.药物治疗