全膝关节置换术课件

全膝关节表面置换术1ppt精选版中美两国

膝关节置换手术进展美国1996-13万2006-47万24年成功率-94%中国1996-3002006-25000远期效果？2ppt精选版成功率成功的标准：病人手术一年后无痛行走、恢复正常生活、关节活动范围大于90度例数手术成功率%国际成功率%205099.5983ppt精选版

医疗安全和并发症例数发生率%国际%重大并发症005死亡002下肢DVT10.0540肺栓塞0010肺炎20.11.4心衰或心肌梗塞20.111个月内关节内感染000表浅伤口脂肪液化80.4?远期关节内感染30.150.4药比<8<104ppt精选版

康复速度和满意度99%病人手术后第1天下地第14天弃拐行走第21天上下楼梯、小跑、跳跃3个月正常步态行走6个月旅游、跳中慢节奏交际舞12个月达最佳状态病人满意率-99.5%5ppt精选版手术适应症骨性关节炎类风湿性关节炎创伤性关节炎其它6ppt精选版置换关节的病理基础

关节表面软骨破坏缺失7ppt精选版临床表现的发生机理关节软骨的作用:保护关节骨表面和润滑关节间隙狭窄、畸形-关节软骨厚度减少行走疼痛-骨质外露直接摩擦关节伸直受限-骨或软骨磨损刺激产生骨刺关节肿胀、积液、休息和行走疼痛-骨或软骨磨损刺激或其它原因产生滑膜炎伸曲僵硬-关节表面摩擦阻力增加8ppt精选版关节软骨不能再生！！！关节表面无充足血供-透明软骨细胞不能再生非甾体类、激素、中草药、透明质酸、硫酸软骨素、钙制剂等能减轻症状；均不能再生透明软骨关节镜手术、截骨矫正术能减轻症状，不能再生透明软骨人类目前尚未解决这个难题-保守治疗无效9ppt精选版置换关节的机理-替代关节软骨

减轻疼痛、纠正畸形、改善功能10ppt精选版膝关节置换手术指征站立位影像显示关节间隙狭窄行走疼痛严重影响生活保守治疗6个月无效三者必须同时具备11ppt精选版影像显示关节间隙狭窄非负重正位（躺坐）-不真实关节软骨厚度站立负重正位-真实关节软骨厚度12ppt精选版行走疼痛严重影响生活无痛行走距离小于一站路（500米）精神痛苦、性格改变避免手术后自我感觉改变不明显而后悔13ppt精选版保守治疗无效6个月避免手术后后悔14ppt精选版年龄与人工膝关节使用年限下限-18岁上限-无（健康状况）进口大多数假体耐磨损年限-30年以上翻修假体和技术成熟拖延手术-生活质量低下、全身健康恶化假体松动-手术失误、感染、非感染性、严重骨质疏松15ppt精选版绝对禁忌症

活动性感染病灶常见易忽略病灶：牙槽肿胀痔疮感染脚气感染妇科炎症丹毒肺炎扁桃体炎其它16ppt精选版相对禁忌症心血管疾病手术后并发症最常见最危险的原因心电图、Holter、心脏彩超精神、力量、食欲、睡眠心脏科诊治后手术17ppt精选版相对禁忌症糖尿病伤口愈合缓慢容易感染术前空腹血糖小于9内科诊治后手术精神神经疾病手术无效果18ppt精选版手术前检查评估回答问题反应速度咳漱力度上肢力量、活动度膝关节活动范围大腿、小腿、膝周径膝关节X片划线测量预估假体大小和切骨力线全身系统的检查专科会诊19ppt精选版手术前与病人交流什么病为什么病怎么治为什么治手术后过程好处风险权衡利弊20ppt精选版手术前与病人交流其它治疗选择尽可能多的病人家属参加多让病人提问题实事求是医生、护士、和手术后病人参与知情同意书不能豁免医疗责任21ppt精选版手术前特殊准备和处置咳漱、踝泵训练膝关节被动伸直、内外翻训练上肢力量训练助行器、拐杖训练第一代广谱抗菌素术前1小时内双膝、75岁以上、或健康较差的病人颈静脉留置管道假体测量值+2号止血带11公分宽(300mmHg/150min)自体血回输器备血400毫升/膝硬膜外镇痛泵（可临时加药22ppt精选版23ppt精选版假体选择普通后叉韧带保留型后稳定型旋转胫骨垫型铰链型24ppt精选版后叉韧带保留型人工膝关节接近人体正常膝关节的活动的方式关节设计活动范围0～130度聚乙烯垫所受压强大，磨损快术后膝伸直受限率高25ppt精选版后稳定型人工膝关节允许水平旋转和一定程度的内外翻活动前后移动和一定程度的内外翻应力仍可传递到假体－骨界面上关节设计活动范围0～145度26ppt精选版27ppt精选版旋转胫骨垫型骨-水泥-假体界面剪力较少胫骨垫与股骨髁假体磨擦减少软组织平衡要求高、手术操作难度较大胫骨垫与胫骨平台假体摩擦增加28ppt精选版铰链型人工膝关节稳定性高早期松动5年失败率大于50％原因： 膝关节内外翻，水平旋转，前后滑动等应力均传递集中在假体－骨的界面上29ppt精选版30ppt精选版新型铰链型人工膝关节允许一定限度的膝关节内外翻，水平旋转，及前后滑动，减少了在假体－骨界面上应力的传递仍有相当的应力集中在假体－骨的界面上历史短，长期成功率有待报道31ppt精选版新型铰链型人工膝关节手术适应征：膝关节中、重度不稳定膝关节肿瘤段切除后膝关节重度伸曲障碍膝关节重度内外翻畸形二次关节置换术时明显骨和韧带缺损32ppt精选版人工膝关节假体的骨界面类型骨水泥型非骨水泥型：珍珠，微孔，珊瑚，羟基磷灰石杂交型胫骨和髌骨假体骨水泥型+非骨水泥型股骨假体33ppt精选版练习拄拐行走34ppt精选版麻醉硬膜外-大多数首选硬膜外+腰麻腰麻-硬膜外穿刺透过蛛网膜者全麻-硬膜外穿刺困难者全麻+硬膜外-病人或病情特殊要求35ppt精选版手术要求重建下肢正常负重力线-骨、骨水泥、假体界面剪力达到最小膝关节自然位完全伸直达零度屈曲大于120度膝内外翻紧张度相似重建髌骨正常运动轨迹骨、骨水泥、假体坚强牢固连接防止骨折和血管神经肌腱损伤36ppt精选版重建下肢正常负重力线-股骨头至膝关节中点联线通过踝关节中点37ppt精选版对线:股骨,胫骨截骨面均垂直于各自的机械轴,负荷才能均匀分布38ppt精选版39ppt精选版固定外翻角6度外翻角0-11度可选股骨对线40ppt精选版7度的后倾:实现后滚,

提供更多负荷承载量41ppt精选版重建下肢正常负重力线-骨、骨水泥、假体界面剪力达到最小正常负重力线内翻负重力线胫骨截骨线42ppt精选版胫骨假体安装力线的力学原理

平行四边形法则=水平分力=剪力压力与平面90度时剪力=0压力与平面大于90度时剪力大于0压力与平面夹角越大剪力越大43ppt精选版重建下肢正常负重力线-

骨、骨水泥、假体界面剪力达到最小44ppt精选版重建下肢正常负重力线-

矫正畸形45ppt精选版膝关节自然位完全伸直达零度46ppt精选版伸直和屈曲间隙伸直间隙=股骨远髁切割厚度+胫骨平台切割厚度屈曲间隙=股骨后髁切割厚度+胫骨平台切割厚度47ppt精选版膝内外翻紧张度相似-清除骨刺48ppt精选版屈曲位膝内外翻紧张度相似-

外旋3度截股骨髁0度外旋3度松弛紧张对称对称49ppt精选版膝内外翻紧张度相似-

软组织松解MCL止点鹅足三腱半腱肌止点鹅足止点MCL止点50ppt精选版重建髌骨正常运动轨迹错误正确松解外侧支持带51ppt精选版重建髌骨正常运动轨迹-

假体设计老式股骨假体-滑车沟正中位、内外侧股骨前髁相等新式股骨假体-滑车沟偏内、外侧股骨前髁高于内侧52ppt精选版内中外纠正小腿内旋-

胫骨假体中点位于胫骨结节内1/353ppt精选版髌骨正常运动轨迹髌骨置换并发症原因已被纠正-发生率明显下降不换髌骨-髌骨表面迅速磨损-上下楼、下蹲疼痛应该换髌骨54ppt精选版伤口缝合完毕55ppt精选版手术后24小时内程序连续心电监护观测记录每小时血压、心率、呼吸、氧饱和度、尿量、血引流量每小时咳漱10次、踝泵训练10次每小时翻身扣背严格控制疼痛-镇痛泵、吗啡、杜冷丁所有生命指征和血色素必须维持在正常范围内病人口渴并有肠鸣时逐步饮水病人进食后停止输液（抗生素除外）病人在康复师和护士扶持下站立行走56ppt精选版手术后护理内容：治疗处置生活护理心理护理作用：减少并发症降低死亡率57ppt精选版手术后护理全面观察精神、表情、食欲、睡眠、力量、身体外观-及时发现问题-护理诊断：洗脚-肿胀-深静脉血拴早期擦身-出血点-过敏性紫癜早期表情食欲差-胃痛-应激性溃疡早期观察判断生活护理的程度因人而异-疼痛敏感度因病而异-膝关节手术与髋关节手术因时而异-当天、第四天、两周、三周鼓励病人在安全前提下尽量多自主活动58ppt精选版手术后康复膝不能完全伸直时被动压腿训练股四头肌等张训练（四天内主动伸直膝关节绷紧股四头肌）股四头肌等长训练（四天后主动伸曲膝关节、21天后下蹲上下楼）手术后当天开始主动为主被动为辅无痛训练（被动压腿除外）因人、因病、因时而异59ppt精选版手术后并发症的预防肺炎-咳漱、翻身扣背、站立深静脉血栓-踝泵、站立、功能训练褥疮-翻身、站立尿储留尿道感染-站立、镇痛泵减量、早期拔管、拔管前膀胱收缩训练心衰或心肌梗死-及时有效镇痛、早期进食60ppt精选版手术后疼痛的控制手术后伤口疼痛精神痛苦心率快，体温高，食欲差-并发症15分钟内镇痛-镇痛泵、吗啡、杜冷丁鼓励病人疼痛时立即告诉医护人员早期发现和用药-减少用药并发症61ppt精选版手术感染的预防中

被忽视的环节使用防水大单防止管道相对移动使用贴膜防止有菌区移行污染无菌区双层手套每一组织层面上应尽量只有一个切口减少电凝、电烧、和钳夹软组织安装假体前生理盐水2000毫升彻底冲洗全部伤口可吸收线缝合皮下，由真皮层进入、透过全部脂肪层、由深筋膜深层穿出3天一代广谱抗生素62ppt精选版关节外感染的处置部分拆线完全暴露病灶清创、细菌培养药敏试验广谱抗生素5天后换敏感抗生素10天引流3天每天换药清创肉芽新鲜后缝合防止感染进入关节内关节内急诊关节镜下或切开探查清创细菌培养药敏试验关节内持续庆大霉素盐水、碘氟1/日、冲洗一周冲洗液无絮状物后拔管广谱抗生素5天后换敏感抗生素15天63ppt精选版关节内感染的处置-

未累及骨与假体界面急诊关节镜下或切开探查清创、碘氟浸泡细菌培养药敏试验关节内持续庆大霉素盐水、碘氟1/日、冲洗一周冲洗液无絮状物后拔管广谱抗生素5天后换敏感抗生素15天64ppt精选版关节内感染的处置-

已累及骨与假体界面未松动者清创清除界面内感染骨组织和对应骨水泥、碘氟浸泡抗生素骨水泥充填界面缺损清创、细菌培养药敏试验关节内持续庆大霉素盐水、碘氟1/日、冲洗一周冲洗液无絮状物后拔管广谱抗生素5天后换敏感抗生素15天65ppt精选版关节内感染的处置-

已累及骨与假体界面松动者摘除假体、清除骨水泥、清创、碘氟浸泡抗生素骨水泥充填关节间隙细菌培养药敏试验关节内持续庆大霉素盐水、碘氟1/日、冲洗一周冲洗液无絮状物后拔管广谱抗生素5天后换敏感抗生素15天六周后关节无肿痛、体温、白总分、血沉、crp正常关节翻修置换关节融合66ppt精选版感染关节清创后骨水泥充填间隙67ppt精选版感染后再次关节置换指征清创手术后3个月确认感染病灶已被消灭免疫功能正常有明确的感染细菌的敏感抗生素有足够软组织覆盖有足够骨组织病人愿意承担二次关节置换术后再次感染的风险68ppt精选版感染后关节融合术指征清创手术后3个月确认感染病灶已被消灭免疫功能低下感染细菌需高毒性抗生素治疗伸膝机构已被破坏软组织明显缺损不能重建69ppt精选版感染后关节融合术的方法下肢全长髓内钉固定外固定支架70ppt精选版感染后截肢术指征严重生命危险的败血症败血症+严重骨缺损败血症+免疫功能低下严重组织坏死、缺损、反复感染71ppt精选版翻修置换术的问题及处理软组织缺损-皮瓣骨缺损骨移植，非骨水泥型假体骨水泥，骨水泥型假体金属填块，骨水泥型假体髓内控制切割系统抗生素骨水泥72ppt精选版骨水泥充填骨缺损73ppt精选版胫骨缺损用垫片和加长杆74ppt精选版75ppt精选版76ppt精选版股骨缺损用特制翻修假体77ppt精选版翻修前后78ppt精选版TKA感染翻修案例79ppt精选版Case1女67y双膝疼痛10余年，诊断“双膝骨性关节炎”2006.6.29第一次双膝关节置换手术80ppt精选版Case12008.3

右膝关节反复红肿疼痛，关节穿刺液为黄混色2008.4.3

右膝关节切开探查更换垫片术中见大量炎性坏死组织81ppt精选版Case12008.8关节仍反复红肿痛积液，关节液培养：表皮葡萄球菌ECT显示浓集82ppt精选版Case12008.9.11右膝关节扩创+假体取出+抗生素骨水泥矿置83ppt精选版Case1术后冲洗一周抗生素头孢唑啉六周静滴术后六周ESRCRP正常84ppt精选版Case12008.12.8

右膝返修术（CCK假体）85ppt精选版

Case1翻修术后X-RAY

86ppt精选版87ppt精选版Case2女73y20030829

左膝OA初次TKA后x-ray88ppt精选版Case22003.09.19左膝感染200409左膝扩创+假体取出+骨水泥旷置89ppt精选版Case22004.11.5 CCK并垫片脱位90ppt精选版Case22005.05

CCK假体再感染松动2006.07.07再感染，关节镜冲洗91ppt精选版Case22007.04.20CCK假体取出+扩创+抗菌素骨水泥填充（本院）术前关节穿刺细菌培养:荧光假单胞菌92ppt精选版Case2骨水泥矿置后

x-ray93ppt精选版Case22007.08.24 CCK94ppt精选版Case22007.11

出院95ppt精选版Case22008.10.22二次翻修术后1年96ppt精选版Case3女，52岁。类风湿性关节炎20余年。2003.6.2于外院行双膝关节置换术。2003.11起左膝红，肿，热，痛，外院静滴抗生素无效。2004.1外院行左膝切开引流（培养：金葡菌），冲洗，腔内注射万古霉素。2004X-RAY：左膝假体松动。97ppt精选版Case32004.4.8PE：T37°C，左膝红，肿，热，痛，外侧可见一窦口，脓液渗出，ROM：5°—60°。4.9关节液细菌培养：表葡菌98ppt精选版Case34.11左膝清创：大量炎性组织增生，淡黄色脓液，脓栓，假体广泛松动，下面大量脓栓，予以假体取出，清理，碘伏浸泡，盐水冲洗，关节间隙填塞抗生素骨水泥。细菌培养：金葡菌。术后去甲万古BIDivgtt（9天），左氧0.2BIDp.o.（8天）。

99ppt精选版Case35.12原窦口处破溃，脓液渗出。

CRP：78

细菌培养：金葡菌6.4行左膝切开病灶清除，术中见：大量脓液及炎性肉芽组织，行骨水泥取出，清创，冲洗，再行骨水泥旷置。术后去甲万古BIDivgtt（21天）。100ppt精选版Case3

6.18外侧窦口仍不愈合伴有脓性分泌物细菌培养：金葡菌。

6.30左膝清创+关节融合101ppt精选版Case3术后3月关节无红肿热痛，伤口愈合佳102ppt精选版Case4患者女73岁05.12.29双膝OA行双膝TKA术既往有高血压，糖尿病5年前因卵巢癌行全子宫切除，术后放，化疗103ppt精选版Case4104ppt精选版Case406.6.15右膝肿痛3周PE：右膝浮髌（+-），膝内下方一约直径3cm稍隆起，轻压痛，波动（+），WBC5.1N67%L25%予以隆起处穿刺出淡黄色混浊液体约5cm细菌培养（-）105ppt精选版Case406.6.15行肿块切开