服务事项申请人填报表

审批、服务事项申请人填报表1、附表1设置医疗机构申请书、医疗机构申请执业登记注册书2、附表2公共场所卫生许可证申请书3、附表3食品卫生许可证申请书4、附表4母婴保健技术服务执业许可申请表5、附表5生活饮用水卫生许可证申请书6、附表6医师执业注册申请审核表7、附表7职业病卫生安全申请书8、附表8外国医师来华短期行医申请表9、附表9食品广告证明10、附表10医疗广告审查申请表11、附表11建设项目职业病危害预价报告审核申请书12、附表12建设项目职业病防护设施设计审查申请书13、附表13建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）申请书14、附表14建设项目设计和竣工卫生审查申请书15、附表15放射诊疗许可申请表16、附表16《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表附表1设置医疗机构申请书被申请机关：设置单位（人）：地址：申请核定项目类别名称选址所有制形式床位（牙椅）服务对象诊疗科目投资总额注册资金（资本）其他提交文件目录：（1）（2）（3）（4）（5）设置单位（人）：（章）年月日医疗机构申请执业登记注册书医疗机构名称（章）设置单位（人）（章）法定代表人（章）（主要负责人）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码)申请日期年月日批准文号字（）第号中华人民共和国卫生部制医疗机构简况医疗机构名称开业日期年月登记号(医疗机构代码)所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资⑸其它（）隶属关系⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区(盟)属⑷省辖市区、地辖市属⑸县(旗)属⑹街道办事处属⑺乡(镇)属⑻村属⑼隶属关系主管单位名称服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员（）医疗机构地址电话传真邮政编码□□□□□□法定代表人姓名性别□男□女主要负责人姓名性别□男□女出生年月专业出生年月专业职务职称职务职称最高学历最高学历占地面积建筑面积绿化率（%）建筑面积中业务用房面积资金总计万元固定资金万元流动资金万元服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□出诊□其他核定床位数观察床位数牙科诊椅数备注医疗机构诊疗科目申报表请在□中划“√”代码诊疗科目床位数代码代码诊疗科目床位数□01.预防保健科□05.03计划生育专业□05.04优生学专业□02.全科医疗科□05.05生殖健康与不孕症专业□05.99其他□03.内科□03.01呼吸内科专业□06.妇女保健□03.02消化内科专业□06.01青春期保健专业□03.03神经内科专业□06.02围产期保健专业□03.04心血管内科专业□06.03更年期保健专业□03.05血液内科专业□06.04妇女心理卫生专业□03.06肾病学专业□06.05妇女营养专业□03.07内分泌专业□06.99其他□03.08免疫学专业□03.09变态反应专业□07.儿科□03.10老年病专业□07.01新生儿专业□03.99其他□07.02小儿传染病专业□07.03小儿消化专业□04.外科□07.04小儿呼吸专业□04.01普通外科专业□07.05小儿心脏病专业□04.02神经外科专业□07.06小儿肾病专业□04.03骨科专业□07.07小儿血液病专业□04.04泌尿外科专业□07.08小儿神经病学专业□04.05胸外科专业□07.09小儿内分泌专业□04.06心脏大血管外科专业□07.10小儿遗传病专业□04.07烧伤科专业□07.11小儿免疫专业□04.08整形外科专业□07.99其他□04.99其他□08.小儿外科□08.01小儿普通外科专业□05.妇产科□08.02小儿骨科专业□05.01妇科专业□08.03小儿泌尿外科专业□05.02产科专业□08.04小儿胸心外科专业代码诊疗科目床位数代码代码诊疗科目床位数□08.05小儿神经外科专业□14。医疗美容科□08.99其他□15.精神科□09.儿童保健□15.01精神病专业□09.01儿童生长发育专业□15.02精神卫生专业□09.02儿童营养专业□15.03药物依赖专业□09.03儿童心理卫生专业□15.04精神康复专业□09.04儿童五官保健专业□15.05社区防治专业□09.05儿童康复专业□15.06临床心理专业□09.99其他□15.07司法精神专业□15.99其他□10.眼科□16.传染科□11.耳鼻咽喉科□16.01肠道传染病专业□11.01耳科专业□16.02呼吸道传染病专业□11.02鼻科专业□16.03肝炎专业□11.03咽喉科专业□16.04虫媒传染病专业□11.99其他□16.05动物源性传染病专业□16.06蠕虫病专业□12.口腔科□16.99其他□12.01口腔内科专业□12.02口腔颌面外科专业□17.结核病科□12.03正畸专业□12.04口腔修复专业□18.地方病科□12.05口腔预防保健专业□12.99其他□19.肿瘤科□13.皮肤科□20.急诊医学科□13.01皮肤病专业□13.02性传播疾病专业□21.康复医学科□13.99其他□22.运动医学科□23.职业病科□32.09介入放射学专业□23.01职业中毒专业□32.10放射治疗专业□23.02尘肺专业□32.99其他□23.03放射病专业□23.04物理因素损伤专业□50.中医科□23.05职业健康监护专业□50.01内科专业代码诊疗科目床位数代码代码诊疗科目床位数□23.99其他□50.02外科专业□50.03妇产科专业□24.临终关怀科□50.04儿科专业□50.05皮肤科专业□25.特种医学与军事医学科□50.06眼科专业□50.07耳鼻咽喉科专业□26.麻醉科□50.08口腔科专业□50.09肿瘤科专业□30.医学检验科□50.10骨伤科专业□30.01临床体液，血液专业□50.11肛肠科专业□30.02临床微生物学专业□50.12老年病科专业□30.03临床生化检验专业□50.13针灸科专业□30.04临床免疫、血清学专业□50.14推拿科专业□30.99其他□50.15康复医学专业□50.16急诊科专业□31.病理科□50.17预防保健科专业□50.99其他□32.医学影像科□32.01X线诊断科专业□51.民族医学科□32.02CT诊断专业□51.01维吾尔医学□32.03磁共振成像诊断专业□51.02藏医学□32.04核医学专业□51.03蒙医学□32.05超声诊断专业□51.04彝医学□32.06心电诊断专业□51.05傣医学□32.07脑电及脑血流图诊断专业□51.99其他□32.08神经肌肉电图专业□52.中西医结合科无编码已核定，以及特殊医疗技术项目人员情况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数主任医师副主任医师主治医师住院医师医士主任药剂师主管药剂师药剂师药剂士主任检验师主管检验师检验师检验士主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员主任技师副主任技师主管技师技师技士高级工程师工程师助理工程师技术员研究员副研究员助理研究员实习研究员高级副高级中级初级高级会计师会计师助理会计师会计员工人营养士助产士村卫生员技术学历结构：技术学历博士硕士本科大专中专无技术学历医生护理人员药剂人员检验人员放射技术人员财会人员行政管理人员其他人员年龄结构：年龄医生护理人员药剂人员检验人员放射技术人员财会人员行政管理人员其他人员仪器设备情况1、γ-刀13、彩色多普勒成像仪2、核磁共振成像仪14、自动生化分析仪（10万元以上）3、全身CT15、血液透析机4、头部CT16、电子束扫描诊断仪（OFCT或EBIS）5、钴-60治疗仪6、加速器18、X-刀7、800mAX光机19、后装治疗仪8、1000mA以上X光机20、深部X光治疗机9、γ-照相机10、体外循环机22、激光治疗仪（100万元以上）11、腹腔镜23、中央监护（套数、床数）12、碎石机*普通设备*1、区县级及以上医疗机构填写万元以上设备件数。2、地段医院、乡镇卫生院填写2000元以上设备件数。3、其他医疗机构填写500元以上设备件数。提交文件、证件和上级主管部门意见申请执业登记提交的文件证件上级主管部门签署意见年月日（章）设置地的区（县）卫生局意见年月日（章）审查、主管领导意见、局长核批审查人员意见签字：年月日主管领导意见签字：年月日局长审批签字：年月日核准登记事项执业许可证登记号：（医疗机构代码）医疗机构类别：名称：地址：邮编：法定代表人（主要负责人）：所有制形式：注册资金（资本）：职工人数：服务对象：服务方式：占地面积：建筑面积：诊疗科目：床位数：牙椅数：其他项目：主要医疗仪器：核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况批准文号核准日期领证人签字：领证日期：发证人签字：发证日期：登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字：年月日医疗机构登记公告刊登情况记录记录人签字：年月日备注上一年度业务工作概况服务量门诊诊疗人次急诊诊疗人次出院人次医保出院人次床位使用率（%）手术人次出院者占用总床日数出院者平均住院天数床位周转次数家庭病床总床日数家庭病床在床数出诊人次收入来源（万元）国家拨款业务收入专项集资捐款贷款其它经常性拨款专款门诊收入分类（万元）药品收入挂号收入检查收入手术收入治疗收入诊疗收入其它收入住院收入分类（万元）药品收入床位收入检查收入手术收入治疗收入诊疗收入其它收入支出（万元）人员工资开支药品购置设备购置消耗品购置维修支出其它支出基本工资补助工资离退休人员门诊均次医疗费（元）其中：药费（元）住院均次医疗费（元）其中：药费（元）住院日均医疗费（元）其中：药费（元）医疗费总量控制指标数（万元）门诊病人管理（）住院病人管理（）病案首页管理（）医疗统计（）病房医嘱管理（）药品管理（）营养膳食管理（）后勤管理（）财务管理（）人事管理（）科研项目管理（）其它（）等级评审评审日期评审综合得分评审等级确定评审批准日期社会对医院满意率（%）门诊病人满意率（%）出院病人满意率（%）附表2受理编号：鲁日卫公申（）第号受理日期：年月日公共场所卫生许可证申请书申 请单位申请日期日照市卫生局制公共场所卫生许可证申请书填写说明本书由申请者填写后交市行政服务中心卫生局窗口。本书内容必须打印，文字要求简练、清楚、不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。申请书及申办资料1份(逐页签字或加盖公章；所附资料请在所提供资料前的□内打“√”。每份资料单独编写页码，装订成册。申请单位经济性质单位负责人法人及法人代表单位地址电话职工人数应体检人数固定资产（万元）使用面积（m2）客座数床位数竣工验收认可书号原卫生许可证号联系人邮编申请许可项目：生产企业和申报单位保证书本申报单位保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，所附资料中的数据均为研究和监测得到的数据。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。申报单位（盖章）法定代表人/负责人（签字）：年月日所附资料目录：（请在所提供资料前的□内打“√”；新办证提供14项资料，※项为必须提供资料）※□1、食品卫生许可证申请书；□2、市级卫生监督部门卫生审查意见书；※□3、法定代表人或者负责人身份证复印件（签字或盖章）；※□4、工商局的单位名称预先核准通知书或副本复印件（签字或盖章）；※□5、生产经营场所使用证明和房产证明复印件（签字或盖章）；※□从业人员有效健康证和卫生知识培训合格证复印件（签字或盖章）；※□6、生产经营场所平面图；□7、卫生设计审查及竣工验收认可书（限新建、改建、扩建食品生产经营企业）；□8、设备目录及设备布局平面图：※□9、单位卫生管理制度与岗位卫生责任制；※□10、有关卫生设备、用品有效卫生许可批件和卫生检验报告书复印件（签字或盖章）；□11、主要卫生设施配置情况；※□12微小气候卫生监测报告书复印件（出具报告单位盖章）□13、新建、扩建、改建工程《建设项目设计卫生审查认可书》和《建设项目工程竣工验收认可书》复印件（签字或盖章）；□14、法律法规规定和卫生行政部门要求提供的其它资料。主管部门意见（公章）年月日收到申请书日期年月日卫生监督人员经办监督员意见卫生监督人员年月日卫生监督机构审批许可项目（公章）年月日发证日期及编号年月日编号：鲁日卫公证字（）第号有效期限：年月日至年月日备注：附表3受理编号：鲁日卫食申（）第号受理日期：年月日食品卫生许可证申请书申请单位申请日期日照市卫生局制食品卫生许可证申请书填写说明本书由申请者填写后交市行政服务中心卫生局窗口。本书内容必须打印，文字要求简练、清楚、不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。申请书及申办资料1份(逐页签字或加盖公章；所附资料请在所提供资料前的□内打“√”。每份资料单独编写页码，装订成册。申请单位经济性质单位负责人法人及法人代表单位地址电话职工人数应体检人数固定资产（万元）使用面积（m2）客座数床位数竣工验收认可书号原卫生许可证号联系人邮编申请许可项目：生产企业和申报单位保证书本申报单位保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，所附资料中的数据均为研究和监测得到的数据。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。申报单位（盖章）法定代表人/负责人（签字）：年月日所附资料目录：（请在所提供资料前的□内打“√”；新办证提供18项资料，※项为必须提供资料）※□1、食品卫生许可证申请书；□2、市级卫生监督部门卫生审查意见书及食品卫生量化评分表；※□3、法定代表人或者负责人身份证复印件（签字或盖章）；※□4、工商局的单位名称预先核准通知书或副本复印件（签字或盖章）；※□5、生产经营场所使用证明和房产证明复印件（签字或盖章）；※□从业人员有效健康证和卫生知识培训合格证复印件（签字或盖章）；※□6、生产经营场所平面图；□7、卫生设计审查及竣工验收认可书（限新建、改建、扩建食品生产经营企业）；□8、生产设备目录及设备布局平面图：※□9、单位卫生管理制度与岗位卫生责任制；※□10、连续三批产品及生产用水的卫生学检验报告（外控）复印件（出具检验报告单位盖章）；□11、主要卫生设施配置情况；※□12、有关卫生设备、用品有效卫生许可批件和卫生检验报告书复印件（签字或盖章）；□13、企业化验室情况（检验设备、检测项目及检验人员情况）；※□14、生产工艺说明及工艺流程图；□15、产品配方；□16、产品卫生质量标准（企业标准需经卫生监督机构审定后经技术监督部门备案）;□17、新建、扩建、改建工程《建设项目设计卫生审查认可书》和《建设项目工程竣工验收认可书》复印件（签字或盖章）；□18、法律法规规定和卫生行政部门要求提供的其它资料。主管部门意见（公章）年月日收到申请书日期年月日卫生监督人员经办监督员意见卫生监督人员年月日卫生监督机构审批许可项目（公章）年月日发证日期及编号年月日编号：鲁日卫食证字（）第号有效期限：年月日至年月日备注：附表4母婴保健技术服务执业许可申请表被申请机关：申请单位：地址：机构类别：所有制形式：申请技术服务项目婚前医学检查终止妊娠与结扎手术产前诊断遗传病诊断助产技术新生儿疾病筛查提交文件目录：（1）《医疗机构执业许可证》影印件及副本；（2）有关医师的《母婴保健技术考核合格证书》；（3）（4）（5）申请单位：（章）年月日母婴保健技术服务执业许可申请登记书申请单位（章）法定代表人（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□机构性质申请日期年月日批准文号字（）第号中华人民共和国卫生部制填表说明1、此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。3、第1页隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4、第1页所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5、第1页服务对象填写要求同4。6、第1页法定代表人医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。7、第2页在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。8、第2页医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级服务科目；未开展的服务科目不必填报。9、第3页在每项空格中填写相应项目的人数。10第3页人员情况除检验、护理、医技科室外，只写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。11、第4页设备医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。医疗保健机构简况机构名称机构评审批准等级：级等登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（）隶属关系（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他（）主管单位名称服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（）机构地址电话传真邮政编码□□□□□□法定代表人姓名性别□男□女主要负责人姓名性别□男□女出生年月专业出生年月专业职务职称职务职称最高学历最高学历服务方式□社区母婴保健□门诊□住院□家庭病床□巡诊□其他床位数备注医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表请在□中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□01妇女保健科□05.07小儿血液病□01.01青春期保健□05.08小儿神经病学□01.02围产期保健□05.09小儿内分泌□01.03更年期保健□05.10小儿遗传病□01.04妇女心理行为□05.11小儿免疫□01.05妇女营养□05.12小儿营养不良性疾病防治□01.06女职工职业保健□05.13其他□01.07其他□06内科□02儿童保健科□07外科□02.01集体儿童保健□08眼科□02.02儿童生长发育□09耳鼻咽喉科□02.03儿童营养□10口腔科□02.04儿童心理行为□11皮肤科□02.05儿童五官保健□12精神科□02.06儿童康复□13传染科□02.07其他□14麻醉科(手术室)□03婚检专科□15医学检验科□03.01男性婚检□15.01常规检验□03.02女性婚检□15.02生化检验□04妇产科□15.03内分泌检验□04.01妇科□15.04临床免疫□04.02产科□15.05遗传检验:细胞检验、分子检验□04.03计划生育□15.06其他□04.04内分泌□16病理科□04.05生殖健康□17医学影像科□04.06其他□17.01X线诊断专业□05儿科□17.02超声诊断专业□05.01新生儿急救□17.03心电诊断专业□05.02小儿传染病□17.04脑电及脑血流图诊断专业□05.03小儿消化□17.05神经肌肉电图专业□05.04小儿呼吸□17.06其他□05.05小儿心脏病□18中医科□05.06小儿肾病□19其他人员情况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数妇女保健科主任医师副主任医师主治医师医师医士儿童保健科主任医师副主任医师主治医师医师医士婚检专科主任医师副主任医师主治医师医师医士女男女男女男女男女男妇产科主任医师副主任医师主治医师医师医士助产士儿科主任医师副主任医师主治医师医师医士遗传科室主任医师副主任医师主治医师医师医士泌尿专科主任医师副主任医师主治医师医师医士检验科主任检验师副主任检验师主治检验师检验师检验员医技科室主任技师副主任技师主管技师技师技术员护理专业主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员母婴保健技术服务仪器设备情况婚前医学检查设备有（数）产前诊断、遗传病诊断设备有（数）设备项目名称（1）妇科检查台、检查床（1）B型超声诊断仪（2）男、女婚检常规器械（2）普通双目、三筒研究显微镜（3）听诊器、血压、体重计（3）隔水式培养箱、恒温干燥箱（4）化验和X光机辅助设备（4）普通电冰箱、普通离心机（5）其它（5）自动纯水蒸馏器、负压吸引器终止妊娠、结扎手术设备有（数）（6）超净工作台（1）手术床、器械台、柜（7）大容量普通、台式高速离心机（2）负压吸引器、冲洗设备（8）低温电冰箱、恒温水浴箱（3）照明灯、紫外线消毒灯（9）低压、高压电泳仪（4）常用消毒药品或制剂（10）恒温水浴摇床、恒温震荡器（5）必备抢救设备及物品（11）普通天平、分析天平（6）手术包（12）PCR热循环仪、液体混合器（7）供血、配血、输血设备（13）磁力加热搅拌器、酚蒸馏器（8）供氧、抢救监护设备（14）三用紫外分析仪（9）消毒设施（高压灭菌锅）（15）紫外分光、荧光分光光度计（10）有关检验等辅助设施（16）酶标仪、同位素检测仪（11）转送危、重病人设备（17）其它注：栏目不够请另附页。提交文件、证件和上级主管部门意见申请母婴保健技术服务执业许可登记提交的文件、证件名称上级主管部门签署意见年月日（章）审查、主管领导意见、局长核批审查人员意见签字：年月日主管领导意见签字：年月日局长核批签字：年月日核准登记事项登记号（医疗机构）：□□□□□□□□□□□□□□□□□□医疗保健机构类别：名称：地址：邮编：□□□□□□法定代表人：（主要负责人）所有制形式：服务对象：服务方式：申请技术服务审批项目：核准技术服务许可项目：核发《母婴保健技术服务执业许可证》及归档、公告情况批准文号核准日期领证人签字：领证日期：发证人签字：发证日期：登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字：年月日医疗保健机构开展母婴保健技术服务登记、公告、刊登情况记录记录人签字：年月日备注附表5受理编号：鲁日卫水申（）第号受理日期：年月日生活饮用水卫生许可证申请书申 请单位申请日期日照市卫生局制生活饮用水卫生许可证申请书填写说明1、本书由申请者填写后交市行政服务中心卫生局窗口。2、本书内容必须打印，文字要求简练、清楚、不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。3、“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。4、申请书及申办资料1份(逐页签字或加盖公章；5、所附资料请在所提供资料前的□内打“√”。6、每份资料单独编写页码，装订成册。申请单位经济性质单位负责人法人及法人代表单位地址电话职工人数应体检人数固定资产（万元）使用面积（m2）客座数床位数竣工验收认可书号原卫生许可证号联系人邮编申请许可项目：生产企业和申报单位保证书本申报单位保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，所附资料中的数据均为研究和监测得到的数据。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。申报单位（盖章）法定代表人/负责人（签字）：年月日所附资料目录：（请在所提供资料前的□内打“√”；新办证提供13项资料，※项为必须提供资料）※□1、食品卫生许可证申请书；□2、市级卫生监督部门卫生审查意见书；※□3、法定代表人或者负责人身份证复印件（签字或盖章）；※□4、工商局的单位名称预先核准通知书或副本复印件（签字或盖章）；※□5、生产经营场所使用证明和房产证明复印件（签字或盖章）；※□6、从业人员有效健康证和卫生知识培训合格证复印件（签字或盖章）；※□7、卫生专篇（含水源卫生防护、制水工艺和设备、车间和厂区环境卫生、检验设施与能力情况等）；※□8、建设项目设计图纸及有关文字说明（平面布局图、设备布局图、通风排气系统图、生产场所排气系统图、水处理工艺流程图、管网平面布局图、管网系统图等）；※□9、单位卫生管理制度与岗位卫生责任制；※□10、有效的水源水、出厂水、末梢水水质卫生检测报告书（外控）复印件（出具报告单位盖章）；※□11、涉及生活饮用水产品、消毒药械有效卫生许可批件和卫生检验报告书复印件（签字或盖章）；※□12、新建、扩建、改建工程《建设项目设计卫生审查认可书》和《建设项目工程竣工验收认可书》；□13、法律法规规定和卫生行政部门要求提供的其它资料。主管部门意见（公章）年月日收到申请书日期年月日卫生监督人员经办监督员意见卫生监督人员年月日卫生监督机构审批许可项目（公章）年月日发证日期及编号年月日编号：鲁日卫水证字（）第号有效期限：年月日至年月日备注：附表6医师执业注册申请审核表姓名：医师资格级别：类别：医师资格证书编码：填表时间：年月日中华人民共和国卫生部监制填表说明1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、封面、表1－2由申请人填写，表3－4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。4、表面的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别，参照公共卫生医师职业分类填写。10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构意见栏目。11、如填写内容较多，可另加附页。姓名性别出生年月民族学历所学系、专业家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格身份证号码申请执业机构名称及登记号申请执业机构地址邮政编码申请执业级别获得执业助理医师资格时间获得执业医师资格的时间何时何地因何种原因受过何种处罚或处分个人学习工作经历（与医学有关的学习、工作经历）时间单位技术职务证明人身体和健康状况业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果其他需说明的问题申请人签字：年月日考核和培训机构或组织意见（包括培训时间及考核结果）印章负责人：年月日执业结构意见级别类别拟聘用的科目：印章负责人：年月日执业机构上级主管部门审批意见级别类别拟聘用的科目：印章负责人：年月日卫生行政部门审批意见执行机构登记号：机构地址及邮编：级别类别聘用的科目：印章负责人：年月日医师执业证书编码执业医师执业助理医师备注执业医师注册健康体检表体检医院名称：体检日期：年月日姓名性别出生日期小二寸免冠近照体检单位骑缝章工作单位出生地民族既往病史家族史外科甲状腺脊柱医师签字：淋巴四肢肛门关节泌尿生殖器其它内科血压医师签字：神经及精神肺及呼吸道心脏及血管腹部器官肝脾其它胸部X线透视医师签字：心电图医师签字：转氨酶乙肝表面抗原化验员签字：五官科眼视力右矫正视力右其它眼疾医师签字：左左耳听力右耳疾左鼻及鼻窦疾病咽喉其它主检结果（以下部分请在符合的项目上用“√”表示）结果：1、健康良好2、一般或较弱3、有慢性病（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示）1．心血管病6．结核病2．脑血管病7．糖尿病3．慢性呼吸系统病8．神经或精神疾病4．慢性消化系统病9．其它慢性病（具体）：5．慢性肾炎体检医院盖章主检医师签字：填写日期：年月日注册机关意见注册机关盖章填报日期：年月日注：1.体检机构为全市二级以上医疗机构。此表有效期6个月。2．表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。3．体检后此表交注册机关。4．X线、心电图、肝功能报告单请贴在背面。日照市医疗、预防、保健机构医师拟聘用证明姓名性别出生年月近期免冠正面半身彩色照片毕业学校出生年月医学学历所学系专业住所地址邮政编码联系电话移动电话医师资格证书编码医师级别（执业医师、执业助理医师）医师类别（临床、中医、口腔、公共卫生）拟聘用单位名称拟聘用单位地址拟聘用单位登记号聘用单位意见负责人签名：（公章）年月日备注附表7职业病卫生安全申请书单位名称（公章）申请日期

单位名称单位地址项目性质新建□改建□扩建□技术改造□技术引进□法定代表人负责人联系人联系电话总投资（万元）职业卫生投资（万元）职业病危害预评价报告审核报告编制单位审核机关审核时间审核批准文号申报材料：□1、法定代表人或者负责人身份证复印件（签字或盖章）（1份）□2.工商部门预先核准通知书或营业执照副本复印件（签字或盖章）（1份）□3.生产布局平面图（1份）□4.职业病危害因素评价报告书（1份）□5.有与职业病危害防护相适应的设施（附表）（1份）□6.使用有毒有害原料及生产过程中产生有毒有害物质的有关资料（1份）□7.卫生管理制度和岗位责任制（1份）□8.用人单位的劳动合同书原件、复印件（1份）□9.从业人员经卫生知识培训、健康体检取得合格证原件、复印件（1份）主管部门（企业）意见：主管部门（企业）法人/负责人（签名）：（单位公章）年月日附表8外国医师来华短期行医申请表姓名性别近期照片出生日期国籍（地区）身份证件名称及编号毕业院校学历所学专业拟聘用科室申请执业时间年月日至年月日联系地址联系电话邀请或聘用单位名称及单位地址专业技术工作经历医疗机构邀请或聘用外国医师的事由邀请或聘用单位意见（签名、盖章）年月日附表9食品广告证明单位名称法定代表人/负责人地址邮编电话卫生许可证颁发机关和证号营业执照号食品名称进口食品注册号商标名称广告发布地广告宣传内容（应写明全部文字内容，如填写不完，可另附页）：申报单位（盖章）年月日卫生行政部门证明意见（注明有效期）经办人签字：（盖章）年月日证明文号鲁卫食宣字（）第号注：本证明核发数量按广告客户实际需要确定，并送广告客户、广告经营者和广告发布地的工商行政管理机关、卫生行政部门各1份。附表10申请受理号医疗广告审查申请表申请日期：年月日医疗机构第一名称发证卫生行政部门《医疗机构执业许可证》登记号校验有效期壹年/叁年（自年月日起，至年月日止）医疗机构地址所有制形式医疗机构类别诊疗科目床位数接诊时间联系电话邮编发布媒体类别□影视□广播□报纸□期刊□户外□印刷品□网络□其他广告时长（影视、声音）秒提交申请材料目录1、医疗广告成品样件表2、《医疗机构执业许可证》副本原件、复印件，复印件应当加盖核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门公章3、医疗广告成品样件（电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿）经办人联系电话身份证号法定代表人签名：医疗机构（盖章）年月日（注：填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表）申请受理号医疗广告成品样件表提交日期：年月日医疗机构情况第一名称地址机构类别执业许可证登记号法定代表人（主要负责人）联系电话拟发布媒体类别□影视□广播□报纸□期刊□户外□印刷品□网络□其它--------------------------广告成品样件粘贴处： （医疗机构盖章）（审查机关盖章）注：1、电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件。2、平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。4、申请审查时至少需提交本文书一式三份，电子版一份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。5、医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。6、表格内容要求打印，手写无效。附表11建设项目职业病危害预价报告审核申请书项目名称建设单位（公章）申请日期

项目名称项目地址项目性质新建□改建□扩建□技术改造□技术引进□其他□法定代表人项目负责人联系人联系电话总投资概算（万元）职业卫生投资（万元）建设单位地址邮政编码设计单位预评价单位职业病危害类别轻微□一般□严重□申请类别备案□审核□申报材料：□1.建设项目职业病危害预评价审核或备案的公函（2份）□2.建设项目职业病危害预评价审核申请书（2份）□3.属于卫生部建设项目职业卫生审查范围的证明文件（复印件）（2份）□4.建设项目职业病危害预评价报告（1份）□5.职业病危害预评价机构的资质证明（影印件）（1份）□6.建设项目职业病危害预评价报告专家评审意见（含复合意见、专家签名）（1份）□7.职业病危害预评价报告修改说明（1份）□8.职业病危害预评价工作委托书（复印件）（1份）□9.委托申报的，应提供委托申报证明（1份）主管部门（企业）意见：主管部门（企业）法人/负责人（签名）：（单位公章）年月日附表12建设项目职业病防护设施设计审查申请书项目名称建设单位（公章）申请日期

项目名称项目地址项目性质新建□改建□扩建□技术改造□技术引进□法定代表人项目负责人联系人联系电话总投资概算（万元）职业卫生投资概算（万元）建设单位地址邮政编码设计单位职业病危害预评价报告审核报告编制单位审核机关审核时间审核批准文号申报材料：□1.申请建设项目职业病防护设施设计审查的公函（2份）□2.建设项目职业病防护设施设计审查申请书（2份）□3.建设项目职业病防护设施设计职业卫生专篇（1份）□4.建设项目职业病防护设施设计单位的资质证明（影印件）（1份）□5.建设项目职业病危害预评价报告的批复（复印件）（1份）□6.委托申报的，应提供委托申报证明（1份）主管部门（企业）意见：主管部门（企业）法人/负责人（签名）：（单位公章）年月日附表13建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）申请书项目名称建设单位（公章）申请日期项目名称工程地址项目性质新建□改建□扩建□技术改造□技术引进□法定代表人项目负责人联系人联系电话总投资概算（万元）其中：职业卫生投资万元实际总投资其中：职业卫生实际投资万元建设单位地址邮政编码职业病危害预评价报告审核报告编制单位审核（备案）机关审核（备案）时间审核（备案）文号职业病危害类别轻微□一般□严重□严重职业病危害建设项目职业病防护设施设计审查设计单位审查机关审查时间审查批准文号职业病危害控制效果评价单位申请类别备案□验收□职业健康检查职工总人数男女职业病危害接触人数上岗前体检人数体检合格人数职业禁忌症人数职业卫生培训受培训负责人培训单位应培训人员数实际培训人数职业卫生管理措施职业病防治计划和实施方案有□无□设置或指定的职业卫生管理机构有□无□职业卫生管理制度和操作规程有□无□职业卫生档案和健康监护档案有□无□职业病危害事故应急救援预案有□无□申报材料：□1.申请建设项目职业病防护设施竣工验收或备案的公函（2份）□2.建设项目职业病防护设施竣工验收申请书（2份）□3.建设项目职业病危害控制效果评价报告（1份）□4.建设项目职业病危害控制效果评价机构资质证明（影印件）（1份）□5.建设项目职业病危害预评价报告的批复或备案通知书（复印件）（1份）□6.建设项目职业病防护设施设计的批复（复印件）（1份）□7.职业病危害控制效果评价工作委托书（复印件）（1份）□8.委托申报的，应提供委托申报证明（1份）主管部门（企业）意见：主管部门（企业）法人/负责人（签名）：（单位公章）年月日附表14建设项目设计和竣工卫生审查申请书项目名称建设单位（公章）