医学教程 5 放疗总论

放射肿瘤学总论南方医科大学南方医院放疗科袁亚维

化疗手术

放疗70%肿瘤的三大治疗方法概述●放疗、手术以及化疗是当前肿瘤治疗的三大手段。放射治疗是治疗恶性肿瘤的重要手段之一，目前称它为放射肿瘤学。●据WHO统计，大约45%的恶性肿瘤患者可以治愈。●大组资料统计表明，75%以上的恶性肿瘤患者在治疗过程中接受过放射治疗。概述●放射肿瘤学属三级学科，是一门发展迅速的学科。●解放前仅有2个放射治疗中心，十几位专业人员。解放后，特别是60年代以来，放射治疗专业迅速发展。专业性肿瘤医院中，放射肿瘤科是最重点的学科，许多综合医院中成立了放射肿瘤专科。概述我院放疗科是华南第一家开展适形放疗技术的单位概述现代放射肿瘤学医生的知识要求：●包括解剖、病理、病情发展规律、放射物理和生物学以及临床经验，这些都是决策放疗计划的依据。●从事临床的医生称为放射肿瘤学医生(radiationoncologist)，而在放疗机上操作治疗的为放疗技师(radiotherapist)。肿瘤专家--肿瘤外科、肿瘤内科、肿瘤放疗集于一身？

这是不可能的！Topretendtobeabletoconcentrateallthistalentinasingleindividualistoregressatleast70years.JamesCox:IJROBP.,Vol.54,No.2,pp.309–310,2002认为在一个人身上能集合上述所有专长，这种概念是70年前的观点。（在我国是50年）概述JamesCox:“whatisbestforthecancerpatient?”canonlybetheteamconcept，whichincludesthepathologist,thediagnosticradiologist,thesurgicaloncologist(e.g.,general,headandneck,gynecology),themedicaloncologist,theradiationoncologist,thepainspecialist,thenuclearmedicinespecialist,andofcourse,theprimarycarephysician,allofwhomservethecancerpatient.“癌症病人的最佳治疗是什么？”当然是多学科的协调治疗—病理科，放射诊断科，肿瘤外科（普瘤、头颈部、妇瘤或胸腹）、肿瘤内科、放射肿瘤科、麻醉科、核医学科，和病人的主管医生，都合在一起为病人服务。概述综合治疗小组这就是由各个学科的医生组成的一个小组，工作方法应该是各科医生要摆出他的理由和根据，经过详细讨论得出一个对病人最有利的方案，包括技术上和经济上。小组是否能长期有效工作下去要看组长是统治者还是协调者。如果是前者，组内活动就变成学生听老师指导，没有什么不同意见。“首席专家”??Moderator??概述专业放疗医生的特征是什么？他知道什么时候及如何对每个病人应用最合适的放疗方式!Thesoulofaradiationoncologististhatheknowswhy,whenandhowtousemethodsofradiationappropriateforthepatientconcerned.

AdaptedfromTrottiA.1999放疗目的是什么？根治放疗:目的为治愈，5%的NTCP能接受姑息放疗:减轻症状但不考虑，50%的NTCP不能接受局控放疗：缩小肿瘤体积或不张，提高生活质量综合治疗：与手术或化疗配合适形放疗定义及原理

三维适形放射治疗采用先进的影像技术和计算机技术，使放疗的高剂量区分布与靶区形状相吻合。在靶区处方剂量进一步提高的同时，靶区周围正常组织和器官卷入射野的范围也减少，因而肿瘤局部控制率提高，正常组织的早期和后期放射损伤并发症下降，提高了患者的生存质量，即三维适形放疗虽然不开刀，不出血，但也可以像外科手术那样“切除”肿瘤。定义原理

三维适形放射治疗的工作原理是通过现代计算机技术进行三维重组，制定最优化的照射方案，以直线加速器为照射源，精确地对肿瘤或病灶进行共面或非共面照射。现代放疗常用概念密集肿瘤区(grosstumorvolume,GTV)

指通过临床检查或影像检查可发现（可测量）的肿瘤范围，包括原发肿瘤及转移灶。临床靶区（clinicaltargetvolume,CTV）包括GTV和亚临床病灶。对于T0期患者只有亚临床病灶。计划靶区（planningtargetvolume,PTV）指考虑到治疗过程中器官和病人的移动、射野误差及摆位误差而提出的一个静态的几何概念，包括临床靶区和考虑到上述因素而在临床靶区周围扩大的范围。危险器官（organsatrisk,OR）危险器官是放疗医师定义的邻近靶区的放射敏感器官。如食管癌放疗中的脊髓、肝癌放疗中的胃、十二指肠、肝脏本身等。常用概念常用概念临床靶体积(CTV)肿瘤靶体积(GTV)计划靶体积(PTV)治疗体积(TV)照射体积(IV)常用概念GTVORCTVPTV剂量不足=肿瘤复发（Undertreat）

剂量过大=放疗并发症（Overtreat）根治放疗常见的难题是什么？

早期肿瘤治疗的效果类型治疗5年存活率鼻咽 放疗 85--93子宫颈 放疗 85--95舌 放疗 86--93喉 放疗 77--90前列腺 放疗/手术 87/95乳腺 放疗/手术 85/90胃 手术60--70直肠 手术 80--90甲状腺 手术 80--90何杰金氏病 放疗/化疗80--85

肿瘤的总疗效：±50%5年存活率恶性肿瘤治疗中，有60-70%将需要某种形式的放射治疗（CRT&IMRT）做好现代放疗需要具备哪些设备？LINAC

MRIMLCEPIDPET-CTCONE-BEAMPET-CTIGRT3D-TPSCT-SIMDVH理想剂量分布FromLesterJ.PetersF摆位能引起的靶区移动吗？精确≠准确

PrecisionvsAccuracy常规照射GTVCTVPTV精度不太高的放疗摆位一般适形放疗精确≠准确

PrecisionvsAccuracyGTVCTVPTV精度高的放疗摆位不理想精确≠准确

PrecisionvsAccuracy适形放疗GTVCTVPTV精度高的放疗靶区生理性运动靶区的不稳定性

病人体位变动每次照射之间的运动照射中的运动

每次照射间的内脏运动:

(每天可能有变动）

子宫颈：上下方向4mm

前例腺：>5mm前后方向胰腺：不同位置的平均运动

18，19和22mm肺门肿瘤：侧面运动

0至16mm

正常呼吸

肝：8mmstanding11mmsupinesupine

肾：19mmmean

深呼吸

肝：12standing

75mmstanding

肾：40mmmean靶区到底在哪儿？CT上不同观察者的结果采用FDG-PET后现代放疗流程流程摆位、体位固定、CT扫描、等中心体表标记靶区及危险器官确定射野等中心确定照射野的设计与修饰

剂量计算剂量分布显示剂量归一射野权重调整

射野修改计划优选剂量处方名义剂量计算虚线以上：CT模拟虚线以下：三维计划图像采集定位及等中心标志三维重建与虚拟模拟1234计划优选与剂量评价123DVH直方图放疗适应症及疗效适应症及疗效12●头颈部肿瘤：鼻咽癌、口咽癌、下咽癌、喉癌、眼眶肿瘤、鼻腔筛窦癌、上颌窦癌、甲状腺癌、涎腺肿瘤、颈部转移瘤等鼻咽癌放疗前后5年12右侧眼眶神经纤维瘤适形放疗后3年甲状腺癌适形放疗4年12●胸部肿瘤：肺癌、食管癌、纵隔肿瘤。适应症及疗效12中段食管癌适形放疗后3年左侧周围型肺癌适形放疗后5年1122右侧肺门部肿瘤适形放疗后3年适应症及疗效●消化系统肿瘤

原发性肝癌及转移瘤、胆管癌、胰腺癌、肠癌、肛管癌等。12原发性肝癌伴门脉癌栓适形放疗后2年1212胰腺癌适形放疗后2年胆管癌适形放疗后4年适应症及疗效●泌尿及生殖系统肿瘤

肾癌及肾胚胎癌、膀胱癌、前列腺癌、阴茎癌、睾丸恶性肿瘤、外阴癌、阴道癌、宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌、输卵管癌等。12前列腺癌适形放疗后4年适应症及疗效●骨与软组织肉瘤

滑膜细胞肉瘤、骨肉瘤、Ewing肉瘤、子宫平滑肌肉瘤、恶性外周神经肿瘤等。盆腔Ewing肉瘤适形放疗后2年12适应症及疗效●中枢神经系统肿瘤

星型细胞肿瘤、少枝胶质瘤、脑干肿瘤、髓母细胞瘤、生殖细胞瘤等。脑肿瘤的三维重建及治疗计划12适应症及疗效●皮肤癌及恶性黑色素瘤皮肤基底细胞癌、皮肤鳞癌、皮肤恶性黑色素瘤等。

皮肤基底细胞癌皮肤恶性黑色素瘤12适应症及疗效●乳腺癌乳腺癌的适形放疗计划12●恶性淋巴瘤适应症及疗效鼻腔恶性淋巴瘤的适形放疗12适应症及疗效●转移瘤

骨转移瘤、脑转移瘤、肺转移瘤等。骨转移瘤的适形放射治疗适应症及疗效●良性病变的放射治疗

前列腺增生、瘢痕增生、甲状腺突眼、肝脏血管瘤、湿疹、垂体腺瘤等。Graves眼病垂体瘤肿瘤的综合治疗

目前，世界上治疗肿瘤的水平逐渐提高，治愈率可达到60%以上，但还不令人满意，尤其是一些常见肿瘤，如：肺癌、食管癌的治愈率仍很低。有些肿瘤的治愈率多年徘徊在一定水平上，如：肾、结肠癌等。所以，公认能提高肿瘤治愈率的办法仍是肿瘤的早期诊断、早期治疗及综合治疗。一、手术与放疗的综合治疗，加强局部控制率

1、术前放疗

●照射范围：包括肿瘤附近的亚临床灶；

●适用：局部复发率高的恶性肿瘤，而尚无远处转移者。

●照射剂量-时间:根治量的2/3～4/5。手术放疗间隔时间为二周左右。肿瘤的综合治疗●疗效：

※提高晚期食管癌的手术切除率；

※提高T3-4，N0M