医学教程 4男性生殖系统疾病影像诊断

*1男性生殖系统影像诊断陈欣泸州医学院附属医院放射科内容提要男性生殖系统解剖男性生殖系统检查技术男性生殖系统正常影像、基本病变前列腺增生前列腺癌睾丸肿瘤*2男性生殖系统概述男性生殖系统malegenitalsystem包括

内生殖器

和外生殖器二个部分。内生殖器由生殖腺(睾丸)、输精管道（附睾、输精管、射精管和尿道）和附属腺(精囊腺、前列腺、尿道球腺)组成。睾丸testis位于阴囊内，左右各一。扁椭圆体，分上下端，内外面，前后缘。表面包被致密结缔组织叫白膜。在睾丸后缘，白膜增厚并突入睾丸实质内形成放射状的小隔，把睾丸实质分隔成许多锥体形的睾丸小叶，每个小叶内含2-3条曲细精管。曲细精管之间的结缔组织内有间质细胞，可分泌雄性激素。曲细精管在睾丸小叶的尖端处汇合成直细精管再互相交织成网，最后在睾丸后缘发出十多条输出小管进入附睾。*3前列腺prostategland功能：分泌一种含的较多草酸盐和酸性磷酸酶的乳状碱性液体,称为前列腺液。其作用是可以中和射精后精子遇到的酸性液体，从而保证精子的活动和受精能力。前列腺液是精浆的重要组成成份，约占精浆的20%。内分泌作用：前列腺还可以分泌前列腺素。*4前列腺(prostate)正常解剖前列腺呈栗子形，尖端向下，位于耻骨后直肠前，上连膀胱颈，下部为骨盆底的三角韧带，中有尿道和射精管通过。CT上前列腺大小，30岁以下，上下径平均30mm，前后径为23mm，左右径为31mm；60岁以上此三径线平均值分别为50mm、43mm和48mm。前列腺由腺体和非腺体组织组成，腺体组织分为周边带(含腺体70%)、中央带(含腺体20%)和移行带(含腺体5%)。非腺体组织包括纤维肌束和尿道。*5前列腺正常解剖在耻骨联合下缘以下的层面，可见前列腺呈圆形或卵圆形密度均匀的软组织影。前列腺两侧可见提肛肌，后方以直肠膀胱筋膜与直肠分隔。*6前列腺上端横径约4cm，垂直径约3cm，前后径约2cm。表面包有筋膜鞘，称为前列腺囊。囊与前列腺之间有前列腺静脉丛。前列腺是不成对的实质性器宫，由腺组织和肌组织构成。前列腺上端横径约4cm，垂直径约3cm，前后径约2cm。表面包有筋膜鞘，称为前列腺囊。囊与前列腺之间有前列腺静脉丛。前列腺的排泄管开口于尿道前列腺部的后壁。前列腺一般分为5叶：前叶、中叶、后叶和两侧叶。中叶呈楔形，位于尿道与射精管间。40岁以后，中叶可变肥大，向上凸顶膀胱，使膀胱垂明显隆起，并压迫尿道引起排尿困难。*7男性盆腔正常CT解剖耻骨联合下缘层面盆腔内中线前方为前列腺，后方为直肠，前列腺为栗子形，正中为尿道，后者在CT图像上不能分辨，正常前列腺中偶见钙化斑。直肠不扩张时呈圆形软组织密度影，与周围脂肪组织分界清楚，外侧有提肛肌等组成索条状软组织影，盆腔外侧为闭孔内肌。*8男性盆腔正常CT解剖耻骨联合上缘层面盆腔中线从前往后为膀胱、前列腺和直肠。膀胱如充盈尿液，呈均匀水样密度，前列腺和两侧闭孔内肌之间可见脂肪间隙。*9男性盆腔正常CT解剖耻骨联合上3cm层面膀胱略呈方形，前界较平坦，膀胱壁厚度一般不超过3mm，膀胱后方为精囊，膀胱精囊角为锐角，仰卧位扫描显示清楚，精囊以脂肪间隙与后方的直肠分界。精囊外侧和直肠周围脂肪层内可见小点状软组织影为静脉丛。*10男性盆腔正常CT解剖联骨联合上5cm层面盆腔前界为腹直肌，后方为骶骨，两侧从前到后为髂外血管、闭孔内肌，梨状肌所构成。膀胱后外方脂肪组织中可见双侧输尿管，如为造影剂充盈，则显示更明显。*11男性盆腔正常CT表现*12膀胱（bladder）正常解剖膀胱位于骨盆下部前方，其前缘接近耻骨联合。膀胱可分为底部、颈部、体部和顶部，分界不很明确。膀胱底部两侧输尿管的开口和尿道内口组成的三角形部分称膀胱三角区，位置较固定。*13膀胱正常解剖在男性，膀胱基底部下外侧邻接精囊，在精囊内方，膀胱基底部与输精管壶腹为邻，膀胱颈与前列腺紧密相邻。膀胱大小、形态因充盈情况及邻近器官压迫情况而异，男性膀胱基底部可为前列腺所压迫，无论男女膀胱底部均可由提肛肌产生一压迹。正常膀胱充盈时内壁光滑，膀胱壁厚度因充盈程度而异，但均匀一致，膀胱适度充盈时壁厚约2~3mm。无造影剂充盈时正常输尿管不能与血管影鉴别，注射造影剂后可显示输尿管。*14精囊(seminalvesicles)正常解剖精囊位于前列腺上方、膀胱后方、直肠的腹侧，输精管行经其内侧，输尿管位于其前方。精囊为单一管性结构，自身缠绕而成10~12个不规则的憩室。精囊内侧由一直径约1.5mm的短管与输精管汇合而成射精管。CT上精囊见于前列腺上方的层面，位于膀胱与直肠之间，两侧呈对称的卵圆形。仰卧位时将囊外侧部份与膀胱后壁间有脂肪结缔组织，形成膀胱精囊角，俯卧位时该角消失。正常精囊长径（31土7）mm，宽径（14土4）mm，精囊与水平面交角约50°~60°。两侧尖端相距约7~8cm，两侧可稍不对称。*15睾丸(testes)正常解剖正常成人睾丸在阴囊内，睾丸由相当于腹膜膨出部份的睾丸固有鞘膜所包绕。睾丸在胚胎期由位于腹侧的胚胎性生殖腺发育而成，在发育过程中下降使其位置达到未来的腹内环部，再通过腹股沟管进入阴囊。CT一般不用于检查睾丸本身，仅用于睾丸定位和睾丸肿瘤。*16附睾(epididymis)附睾(epididymis)为一半月形小体，附着于睾丸之后外侧面，分为头、体、尾三部。附睾头部位于睾丸上端，体尾部位于后缘，长度约5cm。*17男性盆腔正常CT表现*18男性盆腔正常CT表现*19男性盆腔正常CT表现*20男性盆腔正常CT表现*21男性生殖系统检查技术概述对于男性生殖系统疾病，影像学检查具有较高的诊断价值。不但能较敏感地发现前列腺、精囊和睾丸病变，且多能指明病变性质，在恶性肿瘤还能明确局部侵犯范围和有无其他部位转移，从而有利于临床治疗。*22男性生殖系统检查技术超声检查CT检查MRI检查核医学检查*23比较影像学对于男性生殖系统，超声、CT和MRI检查的适应症因病变类型和病期而异。对前列腺癌，应以MRI和超声尤其是MRI为主要检查方法，能够发现早期肿瘤，而CT对于局限于腺体内的早期肿瘤无诊断价值；对睾丸肿瘤，则以超声检查为主；在恶性肿瘤的进展期，三种检查均能显示肿瘤局部侵犯情况和有无转移，但对骨转移的显示则用CT和MRI检查。核医学检查仅用于肿瘤检查*24CT、MRI检查方法检查前两天进食少渣饮食，检查前两晚各口服缓泻剂一次。检查前2h内口服1%泛影葡胺1000~1500ml。有时需向直肠内灌入1%泛影葡胺500ml，充盈直肠和乙状结肠。扫描前有时需静脉注射654-10mg，以抑制肠蠕动。常规病人仰卧位，扫描自耻骨联合下缘起向上至髂前上棘，层厚10mm，层距10mm。对较小的肿瘤，可采用5mm层厚扫描。一般采用增强扫描。扫描前让病人大量饮水，使膀胱胀满。*25男性生殖系统基本病变前列腺：增大、形态异常、密度/信号异常精囊：大小、形态、密度/信号异常（T2WI、DWI、MRS）*26膀胱炎病理与临床膀胱炎主要靠病史、细菌培养、膀胱镜检查或活检证实，影像学对诊断的价值不大。慢性膀胱炎病理上见膀胱壁不规则增厚，并有小梁形成，常有膀胱容量变小。膀胱壁内含气多见于气肿性膀胱炎或泌尿道器械检查后，或膀胱与肠道间有瘦道，亦可见于糖尿病患者。*27膀胱炎CT、MRI表现膀胱壁增厚，当膀胱完全充盈时，膀胱壁厚超过0.5cm应视为异常。急性炎症时，膀胱容量不受限，壁厚度在临界范围。膀胱容量减少及壁增厚主要见于慢性膀胱炎，膀胱壁增厚在放射性膀胱炎时是均匀的，在血吸虫病主要表现在前壁，在结核是不均匀的。急性炎症患者膀胱充盈时，膀胱壁内侧可见薄层高密度/信号环状增强。膀胱壁钙化常见于血吸虫病和结核，而很少见于放射性膀胱炎。*28膀胱结石（urinarybladderstone)病理与临床主要见于男性，多为10岁以下儿童或老年人，分原发和继发两种，前者由潴留、感染或异物而产生，后者为肾结石排入膀胱。临床表现为排尿疼痛、尿流中断、尿频、尿急和血尿等。影像表现X线平片、尿路造影或膀胱造影可显示结石的大小及数目。膀胱结石多数为阳性结石。CT上结石呈高密度影，与尿液形成对比，因而检查时不宜注射造影剂。*30膀胱结石*31膀胱尿道口结石*32膀胱结石*33膀胱癌（bladdercarcinoma)病理与临床膀胱癌是泌尿系最常见的恶性肿瘤，主要为移行细胞癌，少数为鳞癌和腺癌。移行细胞癌多呈乳头状向腔内生长，故称乳头状癌。部分移行细胞癌和腺癌呈浸润性生长，造成膀胱壁局限性增厚。25%肿瘤是多中心的，45%~50%累及膀胱侧壁，膀胱三角区和颈部约占25%，膀胱底部约占5%~10%。常见于40岁以上男性，临床表现为血尿、可伴有尿痛和尿急。*34膀胱癌的CT表现腔内肿块：显示突入膀胱腔内的单个或多个肿块，有的肿瘤是带蒂的但CT难以显示。膀胱壁局部增厚：提示肿瘤累及粘膜下层或肌层时。膀胱周围组织受侵：CT表现为膀胱周围脂肪层分界模糊，较肯定的外侵征象是膀胱周围脂肪层内出现软组织密度影。邻近器官受侵：肿瘤侵及前列腺时使它增大变形，前列腺与膀胱肿块相连续。膀胱后壁的肿瘤侵及精囊，膀胱精囊角为软组织所充填，并进一步使精囊向后移位。肿瘤侵入阴道旁或宫旁组织，可使该处软组织影增厚或形成不规则肿块。*35膀胱癌的CT表现盆壁浸润：膀胱前壁的肿瘤可向前扩展累及前腹壁。侧壁和后壁的肿瘤侵及盆壁，累及闭孔内肌，CT显示膀胱肿瘤直接侵及上述结构.境界模糊而不规则。淋巴转移：膀胱三角区、顶部主要引流到髂外淋巴结，部份引流到髂内或髂总淋巴结。CT片上盆腔淋巴结直径大于15mm者应考虑有转移。膀胱癌术后CT随诊可发现复发或合并症。肿瘤复发表现为软组织密度肿块，如中心坏死肿块内可见低密度区，但复发肿块较小者（<2cm）难与术后斑痕组织鉴别。*36膀胱癌的TNM分期分期病变范围Tis原位癌Ta乳头状，无浸润T1侵犯粘膜固有层T2侵犯浅肌层T3a侵犯深肌层T3b侵犯膀胱周围脂肪T4a侵犯邻近结构T4b侵犯盆壁N1单一，≤2cm之淋巴结N2单一，>2~5cm，或多发，均≤5cm之淋巴结转移N3有>5cm的转移淋巴结M1远处转移*37膀胱癌并血凝块*38膀胱癌，4例*39膀胱癌膀胱癌MRUMRU及原始图示膀胱癌膀胱后壁偏右侧Ca；膀胱前壁小脂肪瘤；轻度前列腺增生

(男

75岁

T1W/T)膀胱后壁偏右侧Ca；膀胱前壁小脂肪瘤；轻度前列腺增生

(男

75岁

T2W/T)膀胱后壁偏右侧Ca；膀胱前壁小脂肪瘤；轻度前列腺增生

(男

75岁

T2W/S)膀胱后壁偏右侧Ca；膀胱前壁小脂肪瘤；轻度前列腺增生

(男

75岁

SPIR/S)膀胱后壁偏右侧Ca；膀胱前壁小脂肪瘤；轻度前列腺增生

(男

75岁

B/C)膀胱Ca伴前列腺、精囊腺受侵及骨盆骨转移

(男

75岁

T1W/T)膀胱Ca伴前列腺、精囊腺受侵及骨盆骨转移

(男

75岁

T2W/S)膀胱Ca伴前列腺、精囊腺受侵及骨盆骨转移

(男

75岁

T2W/C)膀胱恶性淋巴瘤，病理证实*51前列腺炎症前列腺炎症包括细菌性、非细菌性。前列腺炎症一般临床诊断即可，CT、MRI有助于明确有无前列腺脓肿，可显示脓肿液化部分。*52前列腺炎症CT、MRI表现急性前列腺炎，前列腺均匀增大，但尿道无推移受压。炎性水肿导致密度减低区，随着低密度区扩大，前列腺轮廓凸隆，最终可导致包膜破裂。前列腺周围炎症可引起周围脂肪层模糊。增强CT、MRI扫描，低密度区/长T1WI长T2WI信号显示更清楚，常呈分叶状显示脓肿特征性环状强化。*53前列腺结石前列腺结石最常见于40~70岁，罕见于儿童。原发性结石发生于前列腺的腺泡和导管，一般多个，大小约1~5mm，继发性结石与感染、阻塞及前列腺腺癌坏死有关，继发性结石较原发性大而不规则。临床无特殊症状，常被忽视。前列腺钙化或结石常为CT扫描检查偶然发现，呈点状或圆形高密度影，也有表现为较大钙化肿块边缘不规则者。*54前列腺钙化、非结石*55前列腺肥大(ProstaticHypertrophy)概述前列腺肥大是指前列腺由于各种成分良性增生(benignprostastehyperplasia，BPH)，而呈明显的结节样肿大，是老年人常见疾病。发病率随年龄增长而增加，40岁前很少发生60岁以上为50%～75%，80岁以上高达85%～96%。发病机制一般认为与性激素平衡失调有关。*56病理增殖可分为弥漫性和结节性。前列腺增生结节一般起源于前列腺的尿道周围，多发生在移行带。多数病例肉眼呈灰白色结节状，外围组织受到挤压，形成外科包膜。巨大增生结节可突入膀胱，在膀胱周围形成隆起。组织学上，增生结节主要为腺体增殖而较少间质增殖，镜下可见前列腺的腺体、平滑肌和纤维组织不同程度的增生。*57病理按增生组织成分不同可分：①纤维肌腺瘤样型，最常见，其腺体、平滑肌和纤维组织均呈明显增生。②纤维肌型，以纤维组织和平滑肌组织增生为主。③腺瘤样型，主要是腺体增生为主，周围间质较少，似腺瘤。④纤维血管型，是较单纯的纤维结缔组织和小血管增生，无包膜。后三型均少见。*58病理弥漫的BPH主要是尿道周围腺体弥漫性增殖，引起前列腺中部增大，将膀胱三角区抬高，中叶部分突入膀胱。这种增殖是进行性的，并伴膀胱三角区肌肉肥厚以及逐渐产生膀胱出口受阻。增生组织很少癌变，但中央或移行区增生和周围癌灶处可同时存在，后者可又深入到增生部分。*59临床表现早期表现为尿急，排尿次数增多。后期则出现排尿困难，尿流变细或呈点滴状，甚至发展为尿满留，充盈性尿失禁等，可合并不同程度肾积水，最终导致肾功能衰竭。肛指检查时可触及前列腺肿大，隆起，表面光滑，质韧，有弹性，中央沟消失或两侧增宽，有时可查见合并的疝、痔，脱肛等体征。*60前列腺增生的CT表现前列腺增生仅有的征象是前列腺增大。正常前列腺上界不超过耻骨联合上缘10mm，只有在耻骨联合以上20mm见到前列腺才能确诊增大。增大的前列腺可压迫并突入膀胱底部，表现似膀胱内肿块。增强扫描增生的腺体呈均一增强，以此可与外周受压的前列腺组织鉴别。*61前列腺增生，2例*MR表现前列腺增大，主要为中央腺体增大呈球形或椭圆形，两侧对称，边缘光滑。其上界超出耻骨联合上方10mm为可疑，20～30mm确诊增大。MR表现弥漫性腺体增殖

可见前列腺增大，TlWI上呈均匀的低信号，T2WI上呈均匀或不均匀的中等信号至高信号，并可见移行带及周边带间呈低信号的假性包膜。以间质增生为主者，T2WI上呈不均匀低信号。MR表现结节性增生T2WI可见中央腺体结节征，不同信号强度的结节灶代表了不同病理类型。①腺体型(glandulartype)

结节主要由腺泡成分构成，由于腺泡内有粘液聚集，所以在T2WI中结节呈明显高信号。②纤维肌型(fibromusculartype)较少见，结节主要由纤维肌肉成分构成，故含水量低，T2WI呈较低MR信号。③纤维型(亦称硬化型，sclerotictype)

在T2WI中呈最低MR信号。④纤维肌腺瘤样型最常见。结节由腺体、平滑肌和纤维组织多种成分构成。在T2WI中一般呈中等MR信号，与前列腺癌相似。前列腺肥大前列腺肥大：T1、T2前列腺肥大：SPIR前列腺肥大：BMR表现前列腺增生常向上推移，挤压膀胱底部，有时明显突入膀胱，类似膀胱内肿块。周围脂肪间隙清晰，膀胱精囊三角正常。诊断要点50岁以上老年患者，以排尿困难就诊，肛指检查可触及增大前列腺。MR扫描示前列腺增大，主要为中央腺体增大，边缘光滑，可看到中央腺体结节征。鉴别诊断：主要与前列腺癌鉴别。前列腺癌(prostaticcarcinoma)病理与临床前列腺恶性肿瘤中99%以上为腺癌，偶见鳞癌或移行细胞癌，肉瘤罕见。早期症状多不明显，一旦出现尿频、排尿困难、尿流变细、尿程延长及尿滞留等且进行性加重则多属晚期。指肛检查可触及前列腺硬结，表明不规则。化验检查，前列腺特异性抗原（PSA）增高。*73前列腺癌(ProstaticCarcinoma)概述前列腺癌为来源于前列腺外区腺上皮的恶性肿瘤。好发50岁以上，发病率随年龄增长而递增。在欧美国家前列腺癌是男性最常见的恶性肿瘤，我国和日本等国家虽被认为发病率相对较低，但通过尸检发现，潜伏癌灶数与欧美相近。说明有一些亚临床的前列腺癌未被发现，MR的临床应用，可望发现一些早期潜伏病灶。*74病理前列腺癌90%以上为腺癌，起源于腺泡及导管。移行细胞癌和鳞癌起源于导管末端的移行上皮区，较少见。最常见部位是外周带的后半部，约70%，少数可发生在中央区。90%多中心发生，单结节灶仅占10%以下。*75病理早期癌块很小，肉眼难以发现。后期切面可见境界不明显，质地较坚实，呈灰白色或浅黄色癌结节。组织学上，依分化程度不同分为高分化、低分化和未分化腺癌。高分化腺癌排列成大小不等的腺样结构。上皮细胞往往呈多层排列并较不规则，有时可呈乳头状腺癌或腺泡癌结构，并向间质浸润发展。恶性程度较高的低分化癌肿仅见分化不良的癌细胞，无形成腺泡的迹象。*76病理前列腺癌从后叶腺泡发生后，在前列腺的外周带和中央带扩展蔓延，然后浸润尿道周围前列腺组织，以致引起尿道梗阻。前列腺包膜是重要屏障，晚期癌组织可穿破包膜，并浸润精囊和膀胱底及两侧盆壁。前列腺癌可沿直肠周围侵犯，一般不易穿透直肠膀胱筋膜侵犯直肠。淋巴结转移首先是附近盆腔淋巴结，继续转移至髂内腹主动脉旁淋巴结等。血行转移最常见是骨转移，常见部位依次为骨盆、腰椎、股骨、胸椎和肋骨，多数是成骨性转移，也可发生肺、肝、肾上腺等的血行转移。*77临床表现早期多无症状，有些临床表现为前列腺肥大症状，如排尿困难，射尿无力，尿滞留，血尿等。有1/3～2/3的病例在就诊时已有转移，表现为转移瘤所造成的症状体征。直肠指检可触及前列腺硬结节，质地坚硬，表面不规则。晚期血清酸性磷酸酶、前列腺特异性抗原(PSA，prostatespecificantigen)升高。PSA极度升高，多数有转移灶。*78临床分期Ⅰ期癌瘤局限于前列腺体内。Ⅱ期前列腺包膜有癌浸润，而无其它转移性病变。Ⅲ期己浸润精囊及膀胱颈，但尚无其它转移性病变。Ⅳ期前列腺癌伴有淋巴结、骨骼或其它器官转移病变。*79前列腺癌的CT表现CT检查对于早期前列腺癌无价值。前列腺癌75%起源于外围叶，当癌结节限于包膜内时，可能有两种CT表现：前列腺内密度稍低的癌结节或前列腺外形轻微隆起。癌肿超出前列腺范围则容易被CT检查发现。肿瘤明确外侵表现为前列腺周围或直肠周围脂肪不规则，或有时呈条状软组织影。精囊非对称性增大提示肿瘤侵犯，尤其是膀胱精囊角消失时。前列腺癌可向头端扩展，或经尿道粘膜侵犯膀胱壁。直肠、输尿管及盆壁受侵易于诊断。*80前列腺癌的CT表现前列腺癌增强程度同正常前列腺组织，增强扫描对局限于包膜内肿瘤无意义，而对于向外侵犯的肿瘤，可显示膀胱壁及其他器官的受侵，有助于肿大淋巴结同血管鉴别。淋巴结转移的诊断标准同其他盆腔肿瘤。前列腺癌发展到相当广泛时CT才能作出诊断，由于较早即可血行转移，进行肿瘤分期时应检查肝、肺及骨骼。*81前列腺癌的TNM分期分期病变范围T1扪诊或影像学检查无明确肿瘤发现T2a局限于前列腺内，累及≤1/2叶T2b累及≤1/2叶，但未达双侧叶T2c累及双叶T3a侵出前列腺包膜，一侧包膜外浸润T3b双侧包膜外浸润T3c侵犯精囊T4a侵犯以下之一：膀胱颈、外括约肌、直肠T4b侵犯提肛肌及（或）盆壁N1,N2,N3同膀胱癌*82前列腺癌，侵犯盆壁*83前列腺癌，巨大*84前列腺癌，侵犯膀胱*85前列腺癌，侵犯膀胱、直肠周围筋膜*86直肠癌侵犯精囊腺*87前列腺癌的MRI表现

前列腺不规则增大伴局限性隆起，T1WI肿瘤信号与腺体一致，难以显示癌灶所在，T2WI肿瘤呈局灶性低信号，与高信号的外带形成反差，肿瘤发生于中央腺体时，腺体膨大，并呈均匀一致的MRI信号。增强扫描病灶强化程度可低于(45%)也可高于周围组织，少数呈不均匀强化。增强扫描对癌灶范围如包膜的侵犯不如常规T2WI，目前不主张作为前列腺检查及分期的常规手段。包膜受侵征象为：T1WI显示环状低信号包膜出现局部不规则隆起和中断。T2WI显示高信号的前列腺周围静脉丛出现局灶性低信号区。前列腺癌的MRI表现

前列腺周围及周围静脉丛受侵时，T1WI前列腺周围高信号的脂肪带断裂，T2WI上提肛肌移位、断裂。前列腺癌侵犯精囊和膀胱时，表现为精囊增大和不对称，膀胱精囊三角不对称。受侵侧T1WI和T2WI出现局处性低信号区。双侧精囊在T2WI中为低信号，常代表精囊广泛浸润。盆腔内可见肿大淋巴结。骨、肺等远处转移灶。前列腺癌前列腺肥大伴前列腺Ca(男

52岁

T1W/T)前列腺肥大伴前列腺Ca(男

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