股骨粗隆间骨折(讲课)

老年股骨粗隆间骨折一、概述二、病因病机三、临床表现四、诊断与鉴别诊断五、并发症六、治疗方式及康复概述

定义：股骨粗隆间骨折（转子间骨折）系指股骨颈基底至小转子水平以上的部位的骨折。梨状肌窝股骨头大粗隆粗隆间嵴股骨颈小粗隆转子间处于股骨干与股骨颈的交界处，是承受剪式应力最大的部位。多数与骨质疏松有关；

女性多于男性；

粗隆部血运丰富，极少发生骨折不愈合；

高龄患者长期卧床引起并发症较多，病死率为15℅-20℅，故被称为老年人最后一次骨折。

股骨距：颈干连接的内后方，形成致密的纵行骨板，决定了转子间骨折的稳定性。病因病机

老年人多为机能老化、四肢协调反应差而跌倒所致。

主要由间接暴力形成。

临床表现患肢疼痛，肿胀，活动受限，瘀斑。下肢短缩及外旋畸形明显。诊断与鉴别诊断1、明显外伤史2、结合临床表现。3、往往需经X线检查后，才能确定诊断，据此分型，结合CT及三维重建。其症状与股骨颈骨折相似，但后者局部疼痛、肿胀、功能丧失、患肢缩短等较前者轻，患肢多有轻度屈髋屈膝及外旋畸形，一般在45°-60°之间。Ⅰ型：顺转子间骨折，骨折无移位（占11.1%）Ⅱ型：小转子骨折轻微，可获得稳定复位（占17.4%）Ⅲ型：小转子粉碎性骨折，不能获得稳定复位（占45.1%）Ⅳ型：不稳定骨折，为Ⅲ型骨折+大转子骨折（占20.1%）Ⅴ型：逆转子骨折（占6.3%）并发症：

肺炎

深静脉血栓

褥疮

尿路感染

精神错乱、谵妄

髋内翻

治疗

保守治疗适应症：

患有严重内科疾病患者，无法耐受手术。保守治疗方式：

1、骨牵引（牵引重量达体重的1/7，否则易出现髋内翻。牵引时间要充分一般在8-12周，12周后可逐渐负重。）

2、营养支持和补液，充分镇痛。

3、防治卧床并发症。

手术治疗

目的：获得坚强而稳定的固定，恢复股骨距的连续性，矫正畸形，早期活动，减少并发症。

老年髋部骨折48小时“绿色通道”Pedro进行了一项回顾性研究，与伤后48小时内即接受手术治疗的患者对比，发现延期手术使得术后并发症发生率明显升高，具体并发症主要有褥疮、尿路感染、深静脉血栓、肺炎等。

作者还指出虽然延期手术存在较高的并发症发生率，但两组患者术后3个月及1年时的死亡率和康复情况并没有明显的不同。

——PedroRodriguez-FernandezMD,EffectsofDelayedHipFractureSurgeryonMortalityandMorbidityinElderlyPatients，ClinicalResearch，November,2011/Volume469,Issue11外固定

内固定：

1、简单固定类：多根空心螺钉等。

2、髓外钉板系统：Jewett钉板、DHS、DCS、PCCP、解剖型锁定钢板等。

3、髓内固定系统：Gamma钉、PFN、PFNA、Intertan等。

4、人工关节置换。

解剖型锁定钢板PFNA适用于几乎所有的转子间骨折，特别适合于不稳定型骨折（如反转子间骨折）及合并骨质疏松者。加长型PFNA：低位转子下骨折、转子部合并股骨干骨折、病理性骨折在牵引床牵引下

在C型臂（X线）引导下

手术体位：患肢内收15°，内旋20°，略屈髋关节。术中手法复位

牵引、外展外旋、内收内旋人工关节置换发生在患者骨质疏松严重、骨折粉碎程度较高及有类风湿关节炎的患者（即使类风湿关节炎未累及髋部）时，可考虑行人工假体置换。Bogoch报道认为，此类类风湿关节炎的患者采用固定失败率高达24%。手术创伤较小，但患者术后的恢复不如医师预期的顺利。

术后大腿肿胀明显，往往有严重的贫血及术后谵妄。？隐性失血

高度重视

多次查血，动态观察

必要时输血

康复要点：

1、早期功能锻炼

2、下地时间和负重程度应根据患者的体质，骨折类型、移位程度来决定。早期活动≠早期下地加速康复中医药治疗

1、三期辨证

2、中药桃红四物汤等（伤后、术后）

3、院内制剂内服+外用

4、针灸

管控内科并发症

关注隐性失血，尽早止血、补液

尽快完善检查，会诊

积极手术

保守治疗

病例

田某，女，86岁

主诉：跌伤致左髋疼痛、活动受限1天

现病史：1天前在家中不慎跌倒…急诊入院。

既往史：10+年前诊断为“冠心病、慢性阻塞性肺疾病”；5年前因外伤致右髋部骨折，采取保守治疗。

查体：左髋部肿胀，无皮肤挫裂伤，无瘀血、瘀斑，无左下肢外旋畸形75°，短缩2cm，可扪及骨擦感。

辅助检查：

血常规、生化、凝血、心肌酶谱、肌钙蛋白、脑纳肽、D二聚体；

心电图、心脏彩超、颈部血管彩超、双下肢血管彩超；

头颅、胸部、全腹CT。

（上述检查无绝对手术禁忌）

入院诊断：1、左股骨粗隆间骨折（EVANSⅣ型）

2、冠心病

3、慢