压疮的分级和医疗护理原则

压疮的分级和医疗护理原则Page2

压疮一直是临床护理工作中较为棘手问题。在压疮治疗方面不论医务人员还是病人、家眷都还在使用一些过时或不恰当方法和伎俩压疮的分级和医疗护理原则2/31Page3压疮（PressureSore)定义:是机体某一部位因长久过分受压，由压力、剪力或摩擦力而造成皮肤和深部组织溃疡。在长久卧床、全身营养不良、老年人中较常见，尤其是瘫痪患者。压疮的分级和医疗护理原则3/31Page4概述流行病学分析压疮普通分为三类:青年人神经病变患者；高龄患者；住院患者;压疮确实切发病率难以确定，原因是数量改变很大。患者在住院期间有3％～10％病人发生压疮。压疮的分级和医疗护理原则4/31Page5概述文件报道发病率与发病年纪呈稳定性增加,而住院高龄患者流行病学可增加到20％～32％；70岁或70岁以上年纪患者、髋关节骨折患者,压疮发生率为10％。压疮的分级和医疗护理原则5/31Page6概述压疮—发生率(国外相关资料统计)住院老年人,发生率为10％～25％。抢救医院,发生率为9.2％。普通医院发生率为3％～14％。患病未入院而在家中治疗发生率为50%压疮病人护理量增加50%压疮的分级和医疗护理原则6/31Page7压疮分级——传统分级方法依据临床表现，压疮可分为三期:I红斑期:身体局部长久受压后，局部血液循环不良，受压部位组织缺血、缺氧，小动脉反应性扩张，使局部呈充血状，局部皮肤表现为红斑以及轻度水肿。假如受压情况继续存在，皮肤展现青紫色。

II水疱期:毛细血管通透性增加，局部出现大小不一水疱。真皮及皮下组织也深入肿胀，皮肤发红，充血，组织硬结愈加显著。

压疮的分级和医疗护理原则7/31Page8压疮分级——传统分级方法III溃疡期浅度溃疡期:溃疡表浅，深度不超出皮肤全层。

临床表现为溃疡周缘不整齐，基底部苍白（血液供给障碍），肉芽组织生长不良。还可发觉创面周缘有厚而坚硬瘢痕组织形成。

深度溃疡期:浅度溃疡向深层次发展，累及筋膜、肌肉甚或骨骼。临床表现为创面展现黑色坏死状；如并发有细菌感染，创面分泌物常有异味，呈脓性。压疮的分级和医疗护理原则8/31Page9压疮分级——国际分级方法NationalPressureUlcerAdvisoryPanel()标准分级可疑深部组织损伤期:皮肤完整，局部黑紫，或有水疱，伴有硬结、疼痛Stage1:皮肤完整,在受压发红区手指下压,皮肤颜色没有变白.Stage2:皮肤损失表皮或真皮,成表浅性溃疡.(水泡,擦伤等)Stage3:伤口侵入皮下组织,但还未侵犯肌膜.(火山状伤口)Stage4:伤口坏死至肌肉层,骨骼,肌腱等不可分期:全皮层缺损，有焦痂或腐肉覆盖压疮的分级和医疗护理原则9/31Page10可疑深部组织损伤期:局部皮肤完整,呈紫色或黑紫色,或有血疱。伴有疼痛、局部硬结、热或凉等表现。可能会发展为被一层薄焦痂覆盖；即便接收最好治疗,也可能会快速发展成为深层组织破溃。压疮的分级和医疗护理原则10/31Page11Stage1:局部皮肤完整,有指压不变白红肿。与周围组织比,可能有疼痛、硬结、松软、热或凉等表现。肤色较深者不易判断,可归为高危人群。压疮的分级和医疗护理原则11/31Page12Stage2

真皮层部分缺损,表现为有光泽或干浅表、开放溃疡,伤口床呈粉红色,没有腐肉或瘀肿（瘀肿显示可疑深部软组织损伤）。也可表现为一个完整或破溃水疱。压疮的分级和医疗护理原则12/31Page13Stage3

全皮层缺损。可见皮下脂肪,但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露；有腐肉,但未包括深部组织。可有潜行和窦道。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织,所以III期溃疡较为表浅。而一些肥胖部位会非常深。压疮的分级和医疗护理原则13/31Page14Stage4:全皮层缺损，伴有骨骼、肌腱或肌肉暴露。伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，经常会有潜行和窦道，可能深及肌肉和/或支撑组织（如:筋膜、肌腱或关节囊），有时伴有骨髓炎。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，所以IV期溃疡会比较浅表。压疮的分级和医疗护理原则14/31Page15不可分期全皮层缺损,伤口床被腐肉（黄色、棕褐色、灰色或褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆盖。只有彻底清创后才能测量伤口真正深度,不然无法分期。压疮的分级和医疗护理原则15/31Page16怎样治疗？压疮的分级和医疗护理原则16/31Page17压疮治疗标准创面局部处理

改进局部血液供给状态,减压；选择适当敷料（湿润闭合性环境,缓解组织受压情况）全身支持治疗J

潜在性疾病治疗J营养补充J

抗感染办法外科手术治疗v

手术清创v手术植皮或者皮瓣翻身是必须，使用各种器具和敷料都不能替换翻身！伤口部位减压对于愈合非常主要，尽可能防止伤口部位受压！压疮的分级和医疗护理原则17/31Page18各级压疮局部处理方法压疮的分级和医疗护理原则18/31Page19全国卫生系统护士岗位技能训练和竞赛活动

护理技术项目考评关键点五十、压疮预防及护理6.压疮护理:(1)淤血红润期:预防局部继续受压；增加翻身次数；局部皮肤用透明贴或者减压贴保护。(2)炎症浸润期:水胶体敷料（透明贴、溃疡贴）覆盖；有水泡者，先覆盖透明贴再用无菌注射器抽出水泡内液体；防止局部继续受压；促进上皮组织修复。(3)溃疡期:有针对性地选择各种治疗护理办法，定时换药，去除坏死组织，增加营养摄入，促进创面愈合。压疮的分级和医疗护理原则19/31Page20I度压疮压红特点:身体局部长久受压后，局部血液循环不良，受压部位组织缺血、缺氧，小动脉反应性扩张，使局部呈充血状，局部皮肤表现为红斑以及轻度水肿。使用康惠尔水胶体敷料（溃疡贴/透明贴）——促进血运,改进压红和淤血压疮的分级和医疗护理原则20/31Page21康惠尔水胶体敷料（溃疡贴/透明贴）作用机理研究发觉,当伤口使用康惠尔水胶体敷料时,伤口处氧分压在4天内从150mmHg降至25mmHg,在这一低氧分压情况下,血管形成加速。血管形成后,创面供血、供氧增加,氧分压增加,从而又促进肉芽组织形成。——摘自《创伤修复学》电镜下显示:使用水胶体敷料后，局部毛细血管增生情况压疮的分级和医疗护理原则21/31Page22II度压疮水疱:特点:进入此期时，毛细血管通透性增加，局部出现大小不一水疱。真皮及皮下组织也深入肿胀，皮肤发红，充血，组织硬结愈加显著。处理方案:保护皮肤，防止感染。除继续加强上述办法外，对未破小水疱应降低摩擦，防感染，可任其自行吸收，也可用无菌注射器抽出水疱内液体后覆盖水胶体敷料（如康惠尔透明贴）；大水疱可使用无菌刀片或注射器针头划开切口，充分引流后，表面喷洒康惠尔粉剂，外面覆盖水胶体敷料（溃疡贴/透明贴）。压疮的分级和医疗护理原则22/31Page23III-IV度压疮治疗方案干痂:水凝胶敷料（清创胶）＋水胶体敷料（溃疡贴/透明贴)黑色坏死组织/黄色腐肉:水凝胶敷料（清创胶）＋泡沫敷料肉芽生长久:溃疡糊＋泡沫敷料窦道（潜行）:1）渗出液多者:藻酸盐填充条＋泡沫敷料 2）渗出液少者:溃疡糊＋泡沫敷料感染伤口:银离子泡沫敷料压疮的分级和医疗护理原则23/31Page24张X,男,73岁,因骨折在家卧床一星期,入院治疗。因骶尾部长久受压而形成四度压创。伤口创面大小7X6cm。在院经各种治疗效果不佳,于8月6日清创胶开始处理伤口。压疮的分级和医疗护理原则24/31Page25使用清创胶+渗液吸收敷料,至8月25日,新生肉芽组织从基底部向上生长,基本已包裹肌腱组织,开始使用溃疡糊+渗液吸收敷料,隔日换药一次。压疮的分级和医疗护理原则25/31Page26至9月8日，继续促进肉芽组织生长:内敷水胶体敷料－溃疡糊，外敷渗液吸收贴，隔日换药一次。

至9月22日开始回家自行换药起,新生肉芽组织完全从基底部向外生长压疮的分级和医疗护理原则26/31Page27至10月28日,新生组织上皮化,伤口基本愈合。压疮的分级和医疗护理原则27/318.68.2510.29.89.22压疮的分级和医疗护理原则28/