糖尿病酮症酸中毒内科学

糖尿病酮症酸中毒内科学演讲人：04-01CONTENTS糖尿病酮症酸中毒概述糖尿病酮症酸中毒的病理生理糖尿病酮症酸中毒的临床表现糖尿病酮症酸中毒的诊断与鉴别诊断糖尿病酮症酸中毒的治疗原则与方法糖尿病酮症酸中毒的预防措施及生活指导糖尿病酮症酸中毒概述01糖尿病酮症酸中毒（DKA）是一种由于胰岛素缺乏和升糖激素过多引起的严重代谢紊乱综合征。胰岛素缺乏导致血糖升高，同时脂肪分解加速产生大量酮体，引起酮症；脱水、电解质紊乱和代谢性酸中毒等病理改变也随之发生。定义与发病机制发病机制定义DKA是糖尿病的急性并发症之一，其发病率随着糖尿病患病率的增加而升高。发病率1型糖尿病患者、2型糖尿病患者中断胰岛素治疗、感染、应激、手术等是DKA的常见诱因。危险因素流行病学特点DKA患者可出现口渴、多饮、多尿、乏力、恶心、呕吐、腹痛、呼吸深快、呼气有烂苹果味等症状。临床表现根据病情严重程度，DKA可分为轻度、中度和重度三种类型。分型临床表现与分型诊断标准结合患者病史、临床表现和实验室检查（如血糖、血酮、尿酮、血气分析等）结果进行诊断。鉴别诊断DKA应与高渗性高血糖状态、乳酸性酸中毒等其他糖尿病急性并发症相鉴别。同时，还需排除其他原因引起的酮症酸中毒，如饥饿性酮症等。诊断标准及鉴别诊断糖尿病酮症酸中毒的病理生理02胰岛素分泌不足糖尿病患者胰岛B细胞功能受损，胰岛素分泌绝对或相对不足。胰岛素抵抗周围组织对胰岛素的敏感性降低，导致胰岛素作用减弱。胰岛素缺乏与抵抗如胰高血糖素、儿茶酚胺、糖皮质激素等分泌增多。升糖激素分泌增多如感染、创伤、手术等应激状态下，升糖激素分泌进一步增加。应激状态下升糖激素分泌增加升糖激素异常升高胰岛素不足导致血糖利用减少，糖异生增加，血糖升高。糖代谢紊乱脂肪分解加速，酮体生成增多，导致血酮升高。脂肪代谢紊乱负氮平衡，肌肉分解加速。蛋白质代谢紊乱酮体在肝脏中生成过多，超过肝脏外组织的氧化能力时，形成酮症，导致血浆HCO3-浓度降低，发生代谢性酸中毒。酸碱平衡失调代谢紊乱与酸碱平衡失调脱水、电解质紊乱可导致心律失常、休克等。脱水、酸中毒、电解质紊乱等可导致脑细胞功能障碍，出现意识障碍、昏迷等。恶心、呕吐、腹痛等消化道症状。酸中毒刺激呼吸中枢，导致呼吸加深加快，严重时可出现呼吸抑制。心血管系统神经系统消化系统呼吸系统器官功能损害糖尿病酮症酸中毒的临床表现0303呼吸深快、呼气有烂苹果味由于酮体增多，患者呼吸频率可能加快，呼气时可能带有烂苹果味（丙酮气味）。01多尿、口渴、多饮、乏力由于高血糖和高血酮导致的渗透性利尿，患者会出现多尿，进而引起口渴、多饮和乏力等症状。02食欲减退、恶心、呕吐部分患者可能出现胃肠道症状，如食欲减退、恶心和呕吐等。早期症状与体征严重脱水酸中毒电解质紊乱意识障碍典型临床表现由于渗透性利尿和呕吐等原因，患者可能出现严重脱水，表现为皮肤干燥、眼球凹陷、心率加快等。由于脱水、酸中毒等因素，患者可能出现电解质紊乱，如低钾血症、低钠血症等。随着病情发展，患者可能出现酸中毒，表现为呼吸深大、意识障碍等。在严重情况下，患者可能出现意识障碍，如嗜睡、昏迷等。并发症糖尿病酮症酸中毒可能并发脑水肿、低血糖、低血钾、高渗性非酮症昏迷等。预后评估预后与病情严重程度、治疗是否及时等因素有关。一般来说，轻度酮症酸中毒患者经过及时治疗预后良好；而重度患者可能并发多器官功能衰竭，预后较差。同时，患者年龄、基础疾病等也会影响预后。并发症及预后评估糖尿病酮症酸中毒的诊断与鉴别诊断04实验室检查项目选择血糖和尿糖电解质及肾功能尿酮体血常规血糖多数为16.7～33.3mmol/L，有时可达55.5mmol/L以上。尿糖强阳性，肾阈值增高时尿糖阴性或弱阳性。酮症时肾酮阈值降低，尿酮体阳性。红细胞压积增高，白细胞可增高、降低或正常，血沉增快，血浆黏度增加，全血黏度增高。血钠多降低，也可正常或升高；血氯降低；血钾在治疗前可正常、偏低或偏高；血尿素氮和肌酐可偏高。有助于发现有无肺部感染、心影大小及可能存在的胸水等。有助于了解心脏情况，如有无心律失常、心肌缺血或梗死等。对诊断糖尿病酮症酸中毒并发脑水肿、脑梗死有帮助。胸部X线片心电图头颅CT影像学检查适应证及意义饥饿性酮症长期饥饿导致能量摄入严重不足，机体加速脂肪分解，使酮体生成增多，但血糖不高，尿糖阴性，鉴别不难。高渗性非酮症高血糖状态多见于老年人，常无糖尿病史，可有感染、急性胃肠炎、胰腺炎等诱因，血糖和血浆渗透压显著升高，而酮体升高不明显，尿糖强阳性。乳酸性酸中毒有服用双胍类药物史，起病急，病情重，进展快，有休克、昏迷等表现，血乳酸显著升高，血酮体不高，尿酮体阴性，阴离子间隙增大。鉴别诊断思路与方法糖尿病酮症酸中毒昏迷与低血糖昏迷、高渗性非酮症高血糖状态昏迷、尿毒症昏迷、脑血管意外等相鉴别通过详细询问病史、查体、化验尿糖、尿酮体、血糖、电解质、肾功能及头颅CT等，一般不难鉴别。鉴别诊断思路与方法糖尿病酮症酸中毒的治疗原则与方法05123快速补充足量液体，恢复有效循环血量，同时给予小剂量胰岛素治疗以纠正糖代谢紊乱和酮症酸中毒。纠正水、电解质及酸碱平衡失调密切观察患者意识、呼吸、心率、血压等生命体征变化，及时发现并处理可能出现的并发症。监测生命体征积极寻找并消除诱发因素，如感染、应激等，同时针对并发症采取相应的治疗措施。去除诱因和治疗并发症急救处理措施胰岛素治疗01小剂量胰岛素持续静脉滴注是DKA治疗的关键，可有效降低血糖、抑制酮体生成并促进酮体氧化。纠正电解质及酸碱平衡失调的药物02根据血钾、血钠、血氯及酸碱平衡情况，选用相应的药物进行调整。其他药物03如患者存在感染、应激等情况，可选用相应的抗生素、抗炎药物等进行治疗。药物治疗方案选择营养支持与饮食调整建议营养支持根据患者具体情况制定个性化的营养支持方案，保证热量和营养素的摄入，促进机体康复。饮食调整DKA患者应严格控制饮食，避免高糖、高脂、高盐等食物的摄入，同时适量增加富含膳食纤维的食物，以保持大便通畅。VS建立患者健康档案，定期监测血糖、酮体等指标，及时发现并处理异常情况。同时指导患者进行自我监测和管理，提高治疗依从性。教育加强对患者的健康教育，包括DKA的发病原因、治疗方法、预防措施等，提高患者对疾病的认识和自我保健能力。同时鼓励患者参加糖尿病俱乐部等组织，与病友交流经验，增强战胜疾病的信心。日常管理患者日常管理与教育糖尿病酮症酸中毒的预防措施及生活指导06包括已知糖尿病患者、有糖尿病家族史者、肥胖人群等。采用问卷调查、体格检查、血糖和尿酮体检测等方法进行筛查。对筛查出的高危人群进行个性化干预，包括饮食控制、运动锻炼、药物治疗等。确定高危人群筛查方法干预策略高危人群筛查与干预策略合理控制饮食，减少高糖、高脂肪食物的摄入，增加蔬菜、水果等富含纤维的食物。饮食调整运动锻炼戒烟限酒适当增加运动量，如散步、慢跑、游泳等，以提高身体代谢水平。戒烟限酒有助于减少糖尿病酮症酸中毒的发生风险。030201生活方式调整建议建议每3-6个月进行一次随访。包括血糖、尿酮体、电解质、肾功能等指标。可采用门诊随访、电话随访或网络随访