医院培训课件：《二甲复查（护理）》

二甲标准（护理条目）

导语：质量、安全、服务、效益是等级医院评审的主线；制度、执行、自查、分析、改进是每个条款落地的核心内容。迎接等级医院复审，对于每一个职工来说，都是一次考验，一份责任。内容一、2014年二甲复查专家提出的问题（略）二、学习二甲标准（护理条目）三、要求条款分布和评审结果名称节条款核心条款第一章医院功能任务627293第二章医院服务837483第三章患者安全1025266第四章医疗质量安全管理与持续改进2314132213第五章护理管理与质量持续改进530561第六章医院管理11601057合计6332158333第一章至第六章评审结果项目类别基本标准核心条款CBACBA甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%525款350款117款33款24款8款评审条目——护理院感组护理院感条款203款；公共条款31款分布：1—6章重点：第三章（26款，核心条款6个）第五章（53款，核心条款1个）合计234款，按照CBA的比例计算，达C要211款；达B要141款，达A要47款。

医院评审护理检查主要项目（12项）环境患者安全核心制度优质与责任制危重护理围手术期关键环节与应急质量管理不良事件三基三严人员管理仪器设备管理院感检查涉及项目（10项）组织管理院感培训与教育医院感染监测与暴发手卫生多重耐药菌管理合理抗菌药物消毒隔离医疗废物管理传染病报告职业暴露

第三章患者安全一、确立查对制度，识别患者身份二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求五、特殊药物的管理，提高用药安全六、临床“危急值”报告制度七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生八、防范与减少患者压疮发生九、妥善处理医疗安全（不良）事件十、患者参与医疗安全

第四章医疗质量安全管理与持续改进二、医疗质量管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进八、重症医学科管理与持续改进九、感染性疾病管理与持续改进十四、药事和药物使用管理与持续改进（4.14.2.3；4.14.2.4；4.14.2.5；4.14.3.4；4.14.3.5；4.14.6.1）十五、临床检验管理与持续改进（4.15.6.1标本采集运送）十八、输血管理与持续改进（4.18.5——5个条目）十九、医院感染管理与持续改进（院感部分）第五章护理管理与持续改进护理管理组织体系护理人力资源管理临床护理质量管理与改进护理安全管理特殊护理单元管理与监测检查内容特殊护理单元：手术室、消毒供应中心、新生儿室、急诊科、ICU、血透室、感染科……管理要求：——空间布局、流程、——人员数量质量、——制度规范、设施设备、——医院感染管理、——突发事件应急预案及管理等ICU室手卫生感染监测与干预消毒剂管理环境清洁消毒抗菌药物使用医疗废物职业安全人员身份识别转科交接危急值药物管理质量小组改进项目应急预案手术室布局\分区\标识身份识别\交接人员配备\医生资质查询手术安全核查抗菌药物使用医疗器械的安全感染监测（含手卫生）职业安全病理标本药品管理\高值耗材医疗废物质量小组不良事件报告人员、岗位培训应急预案改进项目新生儿室有护理管理制度、工作流程和护理常规有突发事件的应急预案或流程护理人力资源合理配备有新生儿室护理管理质量评价标准对医务人员手卫生进行培训提高新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴消毒规范有传染病患儿隔离护理措施血透室布局\流程设施\设备手卫生监测（4项血液、感染和水质等）医疗废物职业安全人员质量\安全病历管理岗位职责意外应急质量管理小组运行指标消毒供应中心布局\流程\人员配备集中管理制度\职责环境清洁、消毒监测（清洗、消毒、灭菌过程）医疗废物职业安全培训

感染性疾病科组织建设门诊设置与布局门诊流程岗前培训传染病报告手卫生、职业安全应急预案

公共部分环境：各类标识医疗废物处理消防设施检修情况潜在问题或危险风险保护措施隐私保护措施展板（健康教育等）公共信息显示能力

设备设备处于备用状态维护记录信息管理程度应急管理有保障仪器设备制度与流程对可能出现的意外情况有处理预案及措施

器材或耗材标识是否规范管理符合要求出现问题能否追溯应急需要能否满足储备管理合理使用监管情况信息化管理程度抢救车管理

优质护理服务医院优质护理服务的文件优质护理服务的计划优质护理服务的目标和内涵责任护士履行职责情况患者知晓健康教育内容

输血标识是否规范操作是否符合要求（查对、记录）出现问题能否追溯应急需要能否满足血液储备合理用血信息化管理程度

药品标识和效期管理符合要求出现问题能否追溯应急需要能否满足抢救车或病区药品储备或更新是否规范合理使用监控情况药品管理或服务信息化程度迎接复查要做的工作迎评培训：人员：医、护、工人；患者及家属；内容：态度、回答问题、患者及家属的教育全员参与、全院统筹、日常管理规范性，形成常态机制护士长：组织实施（培训、自查、改进）护士：1、培训：制度、流程、预案、规定、急救技能等2、知晓：认真梳理，人人必须掌握3、落实：注重细节，记录规范检查方法：1、调查访谈患者及家属护士长护士满意度就诊感受医院陪护情况护士怎样做好科室质控？岗位职责、工作流程、护理核心制度等分管患者情况岗位培训实施、绩效考核等发生针刺伤怎么办？火灾等应急程序2、实地访视建筑布局，环境设施与设备、各级各类人员工作流程与工作状态等病房环境清洁卫生、就诊秩序、物品放置责任护士对分管病人十知道（尤其危重手术患者）患者分级护理标准落实情况、操作中如何保护患者隐私护士发药流程查看护士排班表，了解弹性排班的情况，能级对应仪器设备：维修记录、运行记录检查治疗室：备用药、毒麻药、抢救药、冰箱用药等检查疫苗的运送与储存，存放疫苗冰箱的温度监测制度及监测档案3、查阅资料工作记录院科两级PDCA工具使用授权准入管理质量检测指标和数据的应用支持质量改进成效数据和相关文字资料不良事件管理：是抽查的重点，且贯穿检查的始终。抽查病人的原始资料（护理记录、科室评估表、压疮护理记录、护理部登记记录及全年汇总表等）。护理部不良事件的总结分析、改进措施。护理质控人员的分工、职责。护理质控管理体系、方式、内容、标准及重点。对检查出的问题，如何体现PDCA循环，并查看具体实例。患者投诉原始资料查看护理部、科室对护士绩效考核资料。现场追踪三步曲追踪考察个案追踪：评估各学科、科室、单元相互关系系统追踪：感染控制、患者安全、数据监测追踪访谈管理者、医生、护士、医技及后勤人员患者及家属追踪资料医院政策和程序、文件、规章制度、质量监督记录、计划、重要会议纪要病历审阅、患者详细信息、当日资料安排、不良事件记录……职能发挥相互关系沟通协调潜在问题针对问题印证结论：印证职责、制度、流程现场追踪核心要素人：操作者、服务者（资质、授权、岗位职责、培训、考核等）、患者及家属（质量、安全、效果、隐私保护）法：法律、法规、规章、制度、规程、流程（包括各种技术准入、制度及同一性、能力、制度执行、措施保障、记录、监管、知情同意、持续改进）机：设施、设备、消防……（运行、保养、设施安全、影响因素）料：药品、耗材、物质等（采购、产品证书、厂家资质…）环：环境、环节（药品储存环境、温湿度和安全监控、防火防盗、病房环境、感染因素、生活区和工作区、禁烟）测：院科两级日常监管4、关注关键质量指标结构质量过程质量结果质量人力资源护理工作量规范\标准护理服务技能操作工作成效满意度院内感染率不良事件发生率......

护理人力资源：

（1）临床一线护士占全院护士总数的比例≥95%。（2）全院病区护士与实际开放床位比不低于0.4:1。（3）ICU护士与床位数之比达到2.5～3:1。（4）手术室护士与手术床之比不低于3:1。（5）母婴同室、新生儿护士与床位数之比不低于1:0.6。（6）NICU、PICU护士与床位数之比达到1.5～1.8:1。有护理岗位说明书，包括工作任务和任职条件，有实例可查。护士专业技术职称聘任符合医院聘任制度规定。结构质量加强重要标识管理，保证工作准确加强执行查对制度，减少不良隐患提高药品安全管理，关注药疗效果严格执行及时规范，加强专科护理完善有效沟通机制，正确执行医嘱严格消毒管理规范，控制医院感染强化手术规范管理，保障手术安全防范意外伤害事件，减少压疮等并发症规范护理文件管理，改善临床质量细节流程环节管理，提高整体质量过程质量工作质量（护理/院感）呼吸机相关肺炎（VAP）发生率%中心静脉导管相关性血行性感染率%导尿管相关的泌尿系统感染率%住院患者压疮发生率及严重程度医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度多重耐药菌感染药物不良反应的观察......结果质量

迎接复查的要求着装规范、整洁回答问题注意语气和态度理清提问问题的类型（专业的？消防知识？岗位职责、制度、核心制度等）掌握提问的内容和要点回答切题、简练三思后回答，答题要诚实专家没问的不能主动提及从明天开始，所有的工作都要按标准来做，随时准备好迎接检查。资料收集（建议）一、护理管理组织体系：4点9条。1个盒子，9个软夹子。每条按照CBA进行准备。如：5.1.3建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务。C：1．设置各护理岗位情况；护士分级管理制度、岗位职责文件。2．各级护士岗位说明书。3．护士定期考核资料。B、1．科室检查护士执行规范情况的记录。2．护理部督查记录及分析整改情况A、1. 临床科室护士分级与病人管理有效结合情况，通过分级管理护理质量、人员素质有提高的资料 2.持续改进情况二、护理人力资源：5点12条，1个盒子12个软夹子。5.2.1.1有护士管理规定、有明确的岗位职责和工作标准，有考评和监督。C、医院护理人员管理规定、岗位职责和工作标准，各层级对岗位的认知情况。B、医院、护理部、护士长的考核记录A、对考核记录有追踪评价，体现成效。三、临床护理质量管理与改进：13点14条，1个盒子14个软夹子。5.3.3.1优质护理服务落实到位C文件、方案、护士培训计划和培训资料、抽问优质护理服务内涵和目标。B排班表、考评奖励资料和查看现场A院科两级对优质护理服务的检查改进资料、患者满意度、护士满意度。四、护理安全管理：6点6条，1个盒子6个软夹子。5.4.2有主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息的制度，改进措施到位达到C所需的资料：查阅护理部、科室资料，询问护理人员1、医院建立非惩罚性护理安全（不良）事件报告制度，有护理人员主动报告的激励机制。2、在新护士上岗、继续教育培训中对护理人员主动报告护理安全（不良）事件进行了培训，培训率100%，知晓率≥80%。3