黄宏兴-骨质疏松症诊疗方案解读与数据库建设

广州中医药大学附属骨伤科医院（广州市龙溪大道261-263号）黄宏兴

2015.7.11广州骨质疏松症(骨痿)中医诊疗方案解读与数据库建设中国人口逐渐老龄化2全国2006年50岁以上人群中：6944万骨质疏松患者2亿1千万存在低骨量骨质疏松是骨骼健康的“劲敌”中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会。原发性骨质疏松症诊治指南(2011年)。中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志。2011;4(1):2－17.14.40%20.70%4卫生部2009年

《中国居民营养与健康状况调查》骨和关节疾病骨质疏松关节炎糖尿病冠心病中风癌症超过1.5亿中老年人正遭受骨和关节疾病折磨骨质疏松：8000万关节炎：1亿以上骨质疏松性骨折已成为全球严重的疾病负担国际骨质疏松基金会：全世界每3秒发生1次骨质疏松骨折1/2女性和1/5的男性会在50岁后遭遇一次骨折50%的人在遭受1次骨质疏松骨折后会遭受第2次骨折20%的髋部骨折者在骨折后6个月内死亡IOFreport2012，CapturetheFracture:Aglobalcampaigntobreakthefragilityfracturecycle骨质疏松性骨折也是中国人的健康痼疾50岁以上人口髋部骨折患者数：2006年：68.7万预计2020年：163.8万预计2050年：590.8万50岁以上人口椎体骨折患者数：目前：女性患病率15%预计2020年：3675万预计2050年：4850万《骨质疏松症中国白皮书2010》：中国健康促进基金会骨质疏松防治中国白皮书编委会.骨质疏松症中国白皮书.中华健康管理学杂志，2009;3(3):148-154骨质疏松性骨折费用巨大1.AACEGuidelines.以美国2005年骨质疏松性骨折治疗费用为例：骨质疏松性骨折费用巨大，其中髋部骨折治疗费用最高2005年共200万例骨折中国髋部骨折医疗费用持续增加中国髋部骨折患者直接医疗费用在2007年是3603美元，并以每年6%增长髋部骨折医疗直接总费用，在2006年是15亿美元，预计2050年将增长至2647亿美元

中国髋部骨折患者的直接医疗费用中国髋部骨折直接医疗总费用1.Epidemiology,CostsandburdenofosteoporosisinAsia2009./download/osteofound/filemanager/publications/pdf/Asian-audit-09/1-2009-Asian_Audit-China.pdf9广东省部分地区女性绝经后骨质疏松症调查分析

(2010.10-2011.1))骨质疏松症知晓率和诊断率低吴琨,等.中国骨质疏松杂志.2011,17(6):503-508.对50岁以上综合医院门诊就诊患者的问卷调查结果已知晓自己患有骨质疏松/低骨量11骨质疏松症概述——定义正常骨骨质疏松性骨WHO定义1“骨质疏松症是一种以骨量低下，骨微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病”NIH定义2

“骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病，骨强度反映骨骼的两个主要方面，即骨矿密度和骨质量”

1.GenantHK，etal.OsteoporosInt.1999；10:259-264.

2.Osteoporosisprevention，diagnosis，andtherapy.JAMA.2001；285:785-795.12骨质疏松症概述—分类原发性骨质疏松症

绝经后骨质疏松症(Ⅰ型)

老年骨质疏松症(Ⅱ型)

特发性骨质疏松(包括青少年型)继发性骨质疏松症1.原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.三类13骨质疏松症－骨痿中医怎么办？14骨质疏松症(骨痿)中医诊疗方案

国家中医药管理局重点专科骨质疏松症(骨痿)协作组制定骨痿?15骨痿

《素问·痿论》曰：“肾者水藏也，今水不胜火，则骨枯而髓虚，故足不任身，发为骨痿。”“骨痿”主要是由于肾虚、同时与脾虚、血瘀互相作用，导致骨枯髓空，病人出现骨骼疼痛、肢体软弱无力之症。病因病机16骨痿血瘀是病理产物血液运行赖元气推动，元气为肾精所化，肾精不足，无源化气，必致血瘀肾虚是根本肾主骨：肾为先天之本，肾藏精，主骨生髓肝肾同源肝主筋：“肝肾同源”、“精气同源”，肾精与肝血相互滋生，盛则同盛，衰则同衰脾虚为重要病机脾主肉：脾为后天之本，脾主肌肉，脾气虚则四肢不用理论依据三个理论肾主骨理论、脾肾相关论、血瘀论三个观点辨证观、整体观、平衡观三个部位肾、脾、经络一、诊断18参照依据卫生部关于中华人民共和国卫生行业标准-骨质疏松症的诊断与质量控制的征求意见稿中华医学会编著的2011年原发性骨质疏松症诊疗指南中华医学会编著的《临床诊疗指南·骨科分册》第一版(人民卫生出版社，2009)(一)临床表现19脊柱变形有不明原因的突然发生的局限性或较广泛的背痛1.多发生在绝经后妇女或老年人，有易患骨质疏松症的危险因素2.临床表现骨折疼痛有骨折或骨折史，无明显外伤史或仅有轻微外伤史身高明显下降或有驼背-脊柱变形骨质疏松的严重并发症：骨折骨质疏松的严重后果是发生骨质疏松性骨折（脆性骨折）骨质疏松性骨折的最常见部位是脊椎、髋部和前臂远端髋部骨折男性：6%女性：17.5%椎体骨折男性：5%女性：16%腕部骨折男性：2.5%女性：16%WHOStudyGroup,1994WHOtechnicalReportSeriesNo843,Geneva:WHO,1994.1-129.21(二)辅助检查1、骨密度测定2、骨X线片检查3、其它骨测量方法(1)定量CT；(2)定量超声测定法(QUS)；(3)外周双能X线吸收测定法术

4、骨吸收和骨形成指标测定S-PINP(血Ⅰ型前胶原N肽)S-BALP(血清骨碱性磷酸酸酶)S-CTX等22(三)西医诊断1、疑似诊断(1)临床表现症状轻微时不易察觉，严重时有疼痛、脊柱变形和发生脆性骨折等表现(2)高危人群筛查方法①骨质疏松风险的筛查IOF骨质疏松症风险一分钟测试题OSTA指数评估②FRAX骨质疏松性骨折风险预测FRAX工具计算出髋部骨折概率≥3％或任何重要的骨质疏松性骨折发生概率大于等于20％时，视为骨质疏松性骨折高危患者(3)其它骨测量方法定量CT)；超声测定法(QUS)；X线摄片法；外周双能X线测定法术等23国际骨质疏松症基金会(IOF)

骨质疏松症风险一分钟测试题(1)您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就会伤到自己的骨骼？(2)您的父母有没有过轻微碰撞或跌倒就发生髋部骨折的情况？(3)您经常连续3个月以上服用“可的松、强的松”等激素类药品吗？(4)您身高是否比年轻时降低了(超过3cm)？(5)您经常大量饮酒吗？(6)您每天吸烟超过20支吗？(7)您经常患腹泻吗？(由于消化道疾病或者肠炎而引起)(8)女士回答：您是否在45岁之前就绝经了？(9)女士回答：您是否曾经有过连续12个月以上没有月经(除了怀孕期间)？(10)男士回答：您是否患有阳萎或者缺乏性欲这些症状?只要其中有一題回答结果为“是”，即为阳性。NationalOsteoporosisFoundation./sites/default/files/pdfs/NOF-Clinia-Guide2008.pdf.24亚洲人骨质疏松自我筛查工具(OSTA)(1)此工具基于亚洲8个国家和地区绝经后妇女的研究，收集多项骨质疏松危险因素并进行骨密度测定，通过最能体现敏感度和特异度的2项简易筛查指标，即年龄和体重。OSTA指数计算方法是：(体重-年龄)×0.2结果评定如下：风险级别OSTA指数低>-1中-1～-4高<-4KohLH,SedrineWB,TorralbaTP,etal.OsteoporosInt,2001,12:699-705.25骨折风险预测简易工具

(FRAX®)TheWorldHealthOrganizationFractureRiskAssessmentTool.www.shef.ac.uk/FRAX.http://www.shef.ac.uk/FRAX/262、确诊标准(1)任何部位发生了脆性骨折临床上即可诊断骨质疏松症(2)DXA骨密度测量结果是骨质疏松症确诊的金标准骨密度通常用T-Score（T值）表示，T值=(测定值-骨峰值)/正常成人骨密度标准差。

正常骨量低[骨质减少]骨质疏松症重度骨质疏松症>−1−1~−2.5<−2.5<−2.5并伴有脆性骨折诊断T值(四)中医诊断-中医辩证分型

27主证腰背冷痛，腰膝酸软，乏力气短，不能久坐，活动受限，甚则驼背，弯腰。畏寒，喜暖，遇寒加重，小便频多，舌质淡，苔白腻，脉沉细或弦主证腰背酸痛，腰膝酸软，不能久坐，疲乏少力，头晕目眩，耳鸣健忘，失眠多梦，五心烦热，颧红盗汗，男子遗精，舌红少苔，脉细数主证腰背酸痛，甚则弯腰驼背，活动受限，不能久坐，或关节变形，胁肋胀闷，走窜疼痛，性情急躁，胁下痞块，刺痛拒按，舌暗红，苔白腻，脉沉弦肝肾阴虚型气滞血瘀型脾肾阳虚型28证型分布情况；确定了骨质疏松症的四个基本证型，指导临床诊治骨质疏松症患者生存质量和中医证型的相关研究

研究结果肾阳虚型（40.2%）肝肾阴虚（24.4%）脾肾阳虚（24.4%）气滞血瘀（11.0%）中医辨证，指导临床诊治29中医证型同生存质量存在一定的联系，不同证型患者的生存质量不同气滞血瘀（64.20分）脾肾阳虚（68.32分）骨质疏松症患者生存质量和中医证型的相关研究

研究结果肝肾阴虚（69.61分）肾阳虚型（73.54分）脾肾阳虚（60.77分）肾阳虚型（63.32分）气滞血瘀（64.82分）肝肾阴虚（70.22分）不同中医证型生存质量总分得分情况

男性

女性30不同证型对患者生存质量不同维度的影响各有侧重骨质疏松症患者生存质量和中医证型的相关研究

研究结果肾阳虚型肝肾阴虚脾肾阳虚气滞血瘀男：主要影响精神状态、自理能力女：主要影响自理能力、日常活动男：主要影响自理能力、健康观念、精神状态女：主要影响躯体疼痛、精神状态男：主要影响精神状态女：主要影响健康观念男：主要影响躯体疼痛、精神状态女：主要影响社交活动、精神状态31骨质疏松症的预防与治疗骨质疏松症的治疗原则尽早治疗+长期治疗+综合治疗！预防的目的及措施获得理想的骨峰值应于儿童时期开始，予合适的饮食、运动及光照

减少骨量丢失及时识别及尽量避免骨质疏松症的高危因素避免发生脆性骨折避免发生脆性骨质或再次骨折预防原则：营养、阳光、运动二、骨质疏松症的预防和治疗策略药物干预康复治疗抑制骨吸收和/或者促进骨形成，增加骨密度（BMD）和减少骨折危险性运动是提高骨密度和保证骨骼健康的成功措施。提高骨密度和预防跌倒，预防脆性骨折基础措施范围：骨折疏松症初级和二级预防，药物和康复治疗期间调整生活方式骨健康基本补充剂中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，原发性骨质疏松症诊治指南（2011年）.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,2011,4(1):2-17.骨质疏松的药物概览a）以抑制骨吸收为主要机制的药物双膦酸盐类药物选择性雌激素受体调节剂类（SERMs）雌激素类降钙素类阿仑膦酸钠或阿仑膦酸钠+维生素D利噻膦酸钠依替膦酸钠伊班膦酸钠唑来膦酸注射液雷洛昔芬雌二醇类：17-β雌二醇、戊酸雌二醇结合雌激素雌孕激素复合制剂替勃龙鲑鱼降钙素：有鼻喷剂和注射剂鳗鱼降钙素：注射剂b）促进骨形成为主要机制c）多重作用机制甲状旁腺激素rhPTH（1-34）锶盐类活性维生素D及其类似物维生素K类特立帕肽雷奈酸锶骨化三醇−α-骨化醇四烯甲萘醌骨质疏松症诊断和质量控制标准34联合用药：双管齐下_福美加®（阿仑膦酸钠维D3）每周只需给药1次较常规治疗有效改善维生素D水平、增加骨密度较常规治疗显著减少NTX和BSAP70mg阿仑膦酸纳+5600IU维生素D3参考文献：RalstonSH,BinkleyN,BoonenS,etal,RandomizedTrialofAlendronatePlusVitaminD3VersusStandardCareinOsteoporoticPostmenopausalWomenwithVitaminDInsufficiency.CalcifTissueInt.2011;88:485–494.维生素D与治疗药物都是骨质疏松治疗所必需的维生素D可以预防跌倒，降低骨折风险，提高双膦酸盐应答率福美加®与常规治疗相比可以显著提高患者体内维生素D水平，可以显著提高患者骨密度各类药物的推荐疗程及注意事项药物推荐疗程注意事项钙和维生素D（含活性维生素D）长期定期监测血、尿钙水平降钙素一个疗程≤3个月PTH（特立帕肽）≤24个月双膦酸盐一般3-5年根据疗效反应和不良反应，酌情考虑停药或用药假期；疗效良好者可继续用雌激素尚无明确疗程限定，≤5年为宜每年评估禁忌证及利弊分析SERMs尚无明确疗程限定根据治疗反应而定锶盐尚无明确疗程限定，≤3年为宜根据治疗反应而定骨质疏松症诊断和质量控制标准三、中医治疗方案36内治法(辨证论治)1外治法2物理治疗3其它4(一)内治法-辨证论治37脾肾阳虚型肝肾阴虚型气滞血瘀型治则：温补肾阳。方药：右归饮，骨康口服液，等治则：滋补肾阴，填精益肾。方药：左归丸，六味地黄丸，等治则：行气活血，通络止痛。方药：身痛逐瘀汤，强骨饮，等主要代表方右归饮-《景岳全书》熟地、山药、山茱萸、枸杞、甘草、杜仲、肉桂、制附子左归丸-《景岳全书》熟地、山药、枸杞、山茱萸、川牛膝、鹿角胶、龟板胶、菟丝子身痛逐瘀汤-《医林改错》秦艽、川芎、桃仁、红花、甘草、羌活、没药、当归、灵脂、香附、牛膝、地龙3839辩证施治（中医骨病学分型法）肾精亏虚治法：益肾填精，强筋壮骨。代表方：左归丸加减。脾肾气虚治法：健脾益肾。代表方：参苓白术散合右归丸加减。瘀血阻络治法：活血化瘀。代表方：身痛逐瘀汤或活络效灵丹加减40辩证施治（刘庆思教授分型法）肾阳虚型治法：温补肾阳。代表方：右归饮

肝肾阴虚治法：滋补肝肾。代表方：六味地黄丸脾肾阳虚治法：温补脾肾，助阳祛寒。代表方：真武汤气滞血瘀治法：活血行气，通络止痛。代表方：身痛逐瘀汤41治疗原则：补肾、健脾、活血代表方：骨康方（补骨脂、淫羊藿、肉苁蓉、熟地、白芍、黄芪、菟丝子、丹参、当归、大枣等）“骨康方”能提高骨量，改善骨结构，提高骨生物力学性能方面，疗效与雌激素相当，并且能缓解临床症状，无副作用。补肾、健脾、活血法防治骨质疏松症的系列研究研究结果42骨康方的作用机理1.补益脾胃，促进肠钙吸收2.提高激素水平3.抑制骨吸收，促进骨形成4.提高骨量，促进骨再建5.改善骨结构，恢复骨生物力学性能6.有类激素作用，降低骨转换率7.调节体内微量元素8.调整内环境，提高机体抗病能力(二)、外治法431外用中成药：通络消肿膏(通络消肿膏--101油膏，广州中医药大学附属骨伤科医院院内制剂2中药外用熏洗：伤骨科二号(伤骨科Ⅱ号，浙江中医药大学附属第二医院(新华医院)协定处方3中药超声药物导入治疗:(三)、物理治疗44中药热敷按摩微波干扰电超声波红外线蜡袋疗法等低频脉冲电磁场(四)、其它疗法45营养疗法运动疗法护理健康教育在日常生活中要兼顾各种营养的平衡，保证充分的钙摄入包括心理护理、饮食护理、生活护理、康复护理等通过五禽戏等运动可以增加机体的骨矿含量了解骨质疏松、重视骨质疏松、预防骨质疏松、远离骨质疏松46四、药物干预的质量控制标准1、严格遵照每种药物的适应症和禁忌症、用法、用量和注意事项2、实施过程要结合病人的个体情况加以调整3、监测与随访：(1)安全性检测：每1个月～3个月一次，记录不良反应并及时处理(2)疗效检测指标：——临床症状改善情况——骨折发生情况——骨密度变化情况(至少2年一次)——有条件的单位测骨转换指标(开始治疗前及治疗后3个月～6个月)47五、疗效判定(一)、观察指标观察治疗前后临床症状、疼痛改善情况

(二)、安全性指标1、一般体检项目2、血、尿、便常规+潜血化验3、心、肝、肾功能检查4、全身反应(三)、疗效性指标(四)、疗效判定标准疗效性指标观察主要临床症状变化1观察中医证候变化2中医证候量表评分33年、5年降低骨折的发生率4骨折与再骨折5疗效判定标准显效：胸腰背疼痛基本消失，功能活动正常；有效：胸腰背疼痛减轻，功能活动基本正常；无效：胸腰背疼痛未见减轻，功能活动未见改善。痊愈：症状、体征消失或基本消失，疗效指数≥95%；显效：症状、体征明显改善，疗效指数≥75%；有效：症状、体征均有好转，疗效指数≥30%；无效：症状、体征无明显改善，疗效指数＜30%。显效：治疗后积分比治疗前降低2/3以上；有效：治疗后积分比治疗前降低1/3以上，但不足2/3；无效：治疗后积分比治疗前降低不足1/3，甚至增加。疾病疗效判定标准中医证候判定标准疼痛疗效评定标准50骨质疏松症(骨痿)中医临床路径释义

国家中医药管理局重点专科骨质疏松症(骨痿)协作组制定51一、骨质疏松症编码疾病名称及编码：骨痿:BRY131骨质疏松症：M81.90152二、临床路径检索方法BRY131(骨痿)M81.901(骨质疏松症)释义根据骨质疏松症协作组成员多次协商，将中医病名统一为：骨痿(BRY131)；骨质疏松症(M81.901)。53三、中医临床路径标准流程(一)适用对象(二)诊断依据(三)治疗方案的选择(四)标准门诊时间≤21天；标准住院日≤14天(五)进入路径标准(六)中医证候学观察(七)患者检查项目(门诊、住院)(八)治疗方法(九)完成路径标准(十)变异及原因分析54(一)适用对象

中医诊断：第一诊断为骨痿；(TCD编码：BRY131)西医诊断：第一诊断为骨质疏松症；(ICD-10编码：M81.901)释义：本路径适用于明确诊断为“原发性骨质疏松症”患者，不适用于“继发性骨质疏松症”及“特发性骨质疏松症”患者。55(二)诊断依据

1.疾病诊断(1)中医诊断标准：《国家中医药管理局重点专科协作组骨质疏松症(骨痿)诊疗方案》(2)西医诊断标准：参照中华医学会编著的2011年原发性骨质疏松症诊疗指南。释义：（1）中医诊断标准：参照《国家中医药管理局重点专科协作组骨质疏松症（骨痿）诊疗方案》（2）西医诊断标准：参照中华医学会编著的2011年《原发性骨质疏松症诊疗指南》。中医诊断符合“骨痿”，同时西医诊断符合“原发性骨质疏松症”的患者，可以进入本路径。2.证候诊断参照《骨质疏松症(骨痿)诊疗方案》骨质疏松症临床常见证型：脾肾阳虚、肝肾阴虚、气滞血瘀56释义：

证候诊断以中医四诊信息为依据，四诊合参，应全面客观的采集信息，力求全面掌握为辨证论治提供可靠依据。57(三)治疗方案的选择参照《国家中医药管理局重点专科协作组骨质疏松症(骨痿)诊疗方案》1.诊断明确，第一诊断为骨质疏松症(骨痿)。2.患者适合，并接受中医治疗。58(四)标准治疗时间标准门诊时间≤21天标准住院日≤14天释义：单纯的骨质疏松症(骨痿)病程漫长，然而，本路径制定出了有针对性的治疗方案，设定疗程为3周或2周，以改善患者腰背疼痛，腰部活动受限等主要症状为主。可在门诊或病房住院诊治(门诊诊治疗程为3周，住院诊治疗程则为2周)。59(五)进入路径标准

1.第一诊断必须符合骨质疏松症(骨痿)的患者2.患者适合并接受中医治疗；3.患者同时具有其他疾病，但不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径；释义：

第一诊断必须符合骨质疏松症（骨痿）的患者；患者适合并接受中医治疗；合并体质较弱，或者恶性肿瘤等；患有严重心脏病、高血压、肝肾等疾病患者；体表皮肤破损、溃烂或皮肤病患者；有出血倾向的血液病患者不进入本路径；对于合并其他疾病，而不需要特殊处理和用药，不明显增加费用时，可以进入本路径。

对原有的其他疾病住院后需要维持治疗，但不影响本病中医诊疗方案的选择，可以进入本路径，但有可能增加治疗费用。4.有以下情况者不能进入本路径：有新鲜胸、腰椎体压缩性骨折（新发椎体压缩超1/3以上）的患者。有新鲜的肢体骨折的患者。由柯兴氏病、甲亢、甲旁亢、甲状腺囊肿或机能低下、糖尿病、Paget‘s病等各种内分泌疾病或骨肿瘤等引起的骨质疏松症患者不进入本路径。体质较弱，或者孕妇等；患有严重心脏病、高血压、肝肾等疾病患者；体表皮肤破损、溃烂或皮肤病患者；有出血倾向的血液病患者。6061(六)中医证候学观察四诊合参不同证候的主症、次症、舌、脉特点注意证候的动态变化。

释义：

在骨质疏松症(骨痿)发生、发展过程中，同一患者在不同阶段可呈现不同证候，具有证候个体化、动态演变的特点，临床常有多种证候出现，多数患者以肾、脾、肝亏虚为基本表现，但又常兼有气滞血瘀之征，故应仔细观察症候变化，从而判断中医征型的改变，进入路径后要及时对证候进行评估，并进行中医治法的调整。62(七)检查项目-门诊1.必需的检查项目(1)腰椎正侧位X线片(2)骨密度(3)疼痛视觉模拟评分(VAS评分)2.可选择的检查项目可根据具体情况决定其他检查项目63(七)检查项目-住院1.必需的检查项目(1)腰椎正侧位X线片(2)骨密度(3)血常规、尿常规、大便常规(4)肝功能、肾功能、血糖(5)骨吸收和骨形成指标测定：S-PINP、S-BALP、S-CTX(6)心电图(7)胸部X线片(8)疼痛视觉模拟评分(VAS)2.可选择的检查项目：根据病情需要而定，如血脂、电解质、抗“O”、类风湿因子、C-反应蛋白、血沉等；腰椎CT或腰椎MRI等64释义：

必查项目是判断骨质疏松症患者病情严重程度并决定治疗方案的基础。

尽快完成腰椎正侧位X线片、骨密度、此项检查为确诊骨质疏松症的重要检查，可大致了解腰椎骨质情况及腰椎稳定性，并可大致排除其他腰椎管狭窄、腰椎肿瘤所致的腰痛患者，有助于了解骨代谢的基本状况。

心电图和胸部X片、血常规、尿常规、便常规生化检查（肝功能、肾功能、血糖、）为入院常规项目，可了解患者基本身体情况及排除心肺重大疾病等。门诊病人可根据询问既往病史、既往检查初步判断是否严重心脏病、高血压、肝肾等重大疾病。

对怀疑有强直性脊柱炎或者其他不明原因炎症所致腰痛患者，可行抗“O”、类风湿因子、C-反应蛋白、血沉等检查。

对怀疑有腰椎肿瘤、结核的患者行腰椎CT或腰椎MRI检察，以明确诊断。65(八)治疗方法1.内治法：辨证施治(1)脾肾阳虚型：健脾益气，温补肾阳(2)肝肾阴虚型：滋补肾阴，填精益肾(3)气滞血瘀型：行气活血，通络止痛2.外治法辨证选择中药外治3.物理治疗4.其它66释义：

骨质疏松症患者的治疗方法多样，任何单一的治疗方法难以取得满意的治疗疗效。因此，将有效的治疗方法进行有机结合形成综合治疗方案，包括中药汤剂、中成药、中药外治、理疗等方法，可明显提高疗效，改善腰背痛症状。

综合治疗方案的组成应根据患者病情变化、证候特点，将各种治疗方法进行有机结合、灵活应用，而不是简单的叠加。不是所有患者都要完成口服中药、中药外治、以及各种物理治疗，需根据患者具体情况使用不同的治疗组合。67(九)完成路径标准

1.腰背部疼痛症状消失或明显好转；2.日常生活能力基本恢复。释义：

门诊治疗和住院治疗病人的完成路径标准都是以患者自我感觉的症状改善为主，尤其是腰背部疼痛症状减轻或消失，体征改善：腰部活动改善或恢复正常，疼痛视觉模拟评分（Visualanaloguescales,VAS）改善60%以上。

完成了骨质疏松症的健康宣教工作，患者完成路径后可正确完成骨质疏松症的运动康复疗法。

住院病人已经完成所有必查项目的检查，且无明显异常；或虽有异常，但不需要继续住院治疗，可门诊复查、治疗。

住院病人出院前最好复查骨吸收和骨形成指标，以了解、对比治疗前后的骨代谢状态。68(十)变异及原因分析

退出路径标准1.治疗过程中病情进一步加重，出现病情反复，需要延长门诊时间，门诊费用增加者；2.门诊治疗或住院治疗期间病情加重，或合并新发脊柱及肢体骨折需要特殊处理，导致门诊或住院时间延长，费用增加者；3.出现其它并发症，需要特殊处理，退出本路径；4.因患者及其家属意愿而影响本路径执行时。释义：

变异是指入选临床路径的患者未能按路径流程完成医疗行为或未达到预期的医疗质量控制目标。对这些患者，主管医师均应进行变异原因的分析，并在临床路径的表单中予以说明。在表单统计中,变异病例应纳入进入路径的病例当中,但不作为完成路径的病例。69四、推荐表单-门诊适用对象：第一诊断：骨质疏松症：M81.901(ICD-10编码：M81.901)患者姓名：

性别：

年龄：

岁门诊号：

发病时间：

年

月

日就诊日期：

年

月

日

治疗结束日期：

年

月

日标准治疗日≤21天实际治疗日：

天70时间

年

月

日(第1-2天)

年

月

日(第3-5天)

年

月

日(第6-7天)主要诊疗工作□询问病史、体格检查□开出各项检查单□完成门诊记录□完成初步诊断□实施各项实验室检查和影像学检查□明确诊断□进一步明确诊断，指导治疗□向家属交代病情和治疗注意事项□根据患者病情变化及时调整治疗方案。□进行诊疗评估□交代注意事项、复查日期□完成门诊记录重点医嘱□腰椎正侧位X线片□骨密度□根据病情需要而定，如腰椎核磁或CT等□疼痛视觉模拟评分□辨证选择口服中药汤剂或中成药□辨证选择中药外治□物理治疗□营养疗法□运动疗法□辨证选择口服中药汤剂或中成药□辨证选择中药外治□物理治疗□营养疗法□运动疗法□辨证选择口服中药汤剂或中成药□辨证选择中药外治□物理治疗□营养疗法□运动疗法□疼痛视觉模拟评分主要护理工作□护理调摄□健康教育□指导功能训练□护理调摄□护理调摄□健康教育□指导功能训练病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.责任护士签名医师签名71时间

年

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日(第13-14天)

年

月

日(第20-21天)主要诊疗工作□根据患者病情变化及时调整治疗方案。□上级医师会诊作出进一步的诊疗评估。□疼痛视觉模拟评分□分析总结临床治疗效果。□进行诊疗评估□指导患者后续的功能锻炼及制定下一步诊疗、康复计划□交代注意事项、复查日期□完成门诊记录重点医嘱□辨证选择口服中药汤剂或中成药□辨证选择中药外治□物理治疗□营养疗法□运动疗法□辨证选择口服中药汤剂或中成药□辨证选择中药外治□物理治疗□营养疗法□运动疗法主要护理工作□护理调摄□健康教育□指导功能训练□护理调摄病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.责任护士签名医师签名72四、推荐表单-住院适用对象：第一诊断：骨质疏松症：M81.901(ICD-10编码：M81.901)患者姓名：

性别：

年龄：

住院号：

发病时间：

年

月

日

时

分住院日期：

年

月

日出院日期：

年

月

日 标准住院日≤14天 实际住院日：

天73时间住院第1天住院第2-3天主要诊疗工作□询问病史及体格检查□采集中医四诊信息□进行中医症候判断□完成病历书写和病情记录□初步拟定诊疗方案□完善辅助检查□与家属沟通，交代病情及注意事项□采集中医四诊信息□进行中医证候判断□防治并发症□完成病历书写和病情记录□上级医师查房：评估治疗效果，调整或补充诊疗方案□完成入院检查□必要时请相关科室会诊重点医嘱长期医嘱□骨伤科常规护理□Ⅱ级护理□低盐低脂流食或半流质饮食□中医辨证□口服中药汤剂□口服中成药□内科基础治疗临时医嘱□血常规、尿常规、大便常规+潜血□肝肾功能、血糖、血脂、电解质□凝血功能□心电图□骨密度□骨吸收和骨形成指标□疼痛视觉模拟评分□腰椎X线片，必要时行CT检查等长期医嘱：□骨伤科常规护理□Ⅱ级护理□低盐低脂流食或半流质饮食□中医辨证(1次/日)□辨证选择口服中药汤剂或中成药□辨证选择中药外治□物理治疗□营养疗法□运动疗法临时医嘱：□请相关科室会诊□继续完善入院检查74主要护理工作□护理常规□完成护理记录□Ⅰ级护理□观察并记录病情变化及执行治疗辅助工作□饮食指导□安排陪护工作□静脉抽血□配合急救和治疗□制定规范的护理措施□心活与心理护理□根据医嘱执行治疗辅助工作□指导病人进行功能锻炼□随时观察患者情况病情变异记录□无□有，原因：

1.

2.□无□有，原因：

1.

2.责任护士签名医师签名75日期年

月

日至

月

日（住院第4-7天）年

月

至

月

日（住院第8-14天）

年

月

日（住院第15日，出院日）主要诊疗工作□上级医师查房及诊疗评估□完成上级医师查房记录□采集中医四诊信息□进行中医证候判断□防治并发症□治疗效果、危险性和预后评估

□上级医师查房及诊疗评估，明确是否出院□完成上级医师查房记录□采集中医四诊信息□进行中医证候判断□防治并发症□明确危险因素□确定个体化二级预防方案□预后和出院评估□强调健康宣教

□向患者交待出院后注意事项和随防方案，预约复诊日期□形成个体化的康复和二级预防方案，将“出院总结”交给患者□指导出院后康复

重点医嘱长期医嘱

□骨伤科常规护理

□Ⅱ级护理

□低盐低脂饮食□中医辨证（2次/周）□辨证选择口服中药汤剂或中成药□辨证选择中药外治□物理治疗□营养疗法□运动疗法临时医嘱□复查异常检查□病情变化时随时进行中医辨证长期医嘱□骨伤科常规护理

□Ⅱ级护理

□低盐低脂饮食□中医辨