9-1高血压患者健康管理服务规范及绩效考核要求-何源

宁夏疾控中心

慢病综合管理科何源2016.5高血压患者健康管理服务规范及绩效考核要求

--基本公共卫生服务项目1服务规范2考核要求CONTENTS目录1服务规范2考核要求CONTENTS目录辖区内35岁及以上原发性高血压患者辖区内35岁以上常住居民，在其首诊时为其测量血压第一次发现收缩压和（或）舒张压≥140/90mmHg去除可能引起血压升高的原因，复查非同日3次血压若高于正常有必要时建议转诊，2周内随访若确诊为高血压若正常纳入高血压患者管理每年至少测量1次血压高危人群建议至少每半年测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导筛查高血压高危人群的识别具有下列一项及以上危险因素者，视为高危人群：

（1）血压高值，收缩压130-139mmHg和/或舒张压85-89mmHg；（2）超重（BMI24-27.9）或肥胖（BMI≥28）和（或）腹型肥胖：腰围男性≥90cm，女性≥85cm）；（3）高血压家族史（一、二级亲属）；（4）长期过量饮酒（每日饮白酒≥100m1且每周饮酒≥4次）；（5）男性≥55岁，更年期后的女性；（6）长期膳食高盐（食盐量≥10克/日）。高血压高危人群管理内容

1、健康教育；2、提供健康的生活方式指导；3、建议定期进行危险因素的评估，至少每半年测量1次血压。随访评估2015，血压、血糖控制不稳定的，要增加2次随访。分类干预健康体检对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合具体体检内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表辅助检查不作要求，可根据实际情况开展。健康体检表主要包括：症状一般状况：体温、脉搏、呼吸频率、血压、身高、体重、腰围、体质指数生活方式：体育锻炼、饮食习惯、吸烟情况、饮酒情况、职业病危害因素接触史脏器功能：口腔、视力、听力、运动功能查体：眼底、皮肤、巩膜、淋巴结、肺、心脏、腹部、下肢现存主要健康问题：脑血管疾病、肾脏疾病、心脏疾病、血管疾病、眼部疾病、神经系统疾病、其他系统疾病住院治疗情况主要用药情况非免疫规划预防接种史健康评价:体检无异常、有异常健康指导：纳入慢性病患者健康管理；建议复查；建议转诊危险因素控制：戒烟；健康饮酒；饮食；锻炼；减体重；建议接种疫苗体征血压（mmHg）体重（Kg）体质指数心率其他908526.227.8例：身高：1.80m体重：90Kg体质指数=90/1.802=27.8目标体重：85Kg目标体质指数=85/1.802=26.2超重或肥胖者，每次随访时测量体重和体质指数，指导患者控制体重。正常体重可每年测一次体质指数=体重（Kg）/身高的平方（m2）体重和体质指数：斜线前填写目前情况；斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。体重/体质指数注意事项BMI介于24-27.9者以控制饮食和增加体力活动等措施为主,BMI≥28者如果非药物治疗效果不理想，可以在医生指导下用减肥药物辅助治疗；减重速度要因人而已，以每周0.5－1kg为宜；初步减重不要超过原体重的15％；不要采取用极度饥饿的方法达到快速减重的目的。生活方式指导日吸烟量（支）日饮酒量（两）运动摄盐情况（克/天）心理调整遵医行为0次/周0分钟/次3次/周30分钟/次1良好2一般3差1良好2一般3差轻中重轻中重1两白酒=4两葡萄酒=5两黄酒=1瓶啤酒=4两果酒00斜线前填写目前吸烟量/饮酒量，不吸烟/饮酒填“0”斜线后填写吸烟/饮酒者下次随访目标吸烟量“××支”/饮酒量相当于白酒“××两”辅助检查*服药依从性药物不良反应此次随访分类1规律2间断3不服药1无2有1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症空腹血糖、心电图若有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。按医嘱服药存在药物不良反应有新并发症或原并发症加重血压控制不满意，无其他异常血压控制满意，无其他异常未按医嘱服药，频次或数量不足医生开了处方，但患者未使用此药用药情况药物名称1用法药物名称2用法药物名称3用法用法其他药物每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg转诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名

收缩压和或舒张压≥180/110mmHgXX市XX医院心内科服务流程图服务要求高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，应主动与患者联系，保证管理的连续性。随访包括门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现原发性高血压患者，掌握辖区内居民高血压的患病情况。发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。每次提供服务后，及时将相关信息记入患者的健康档案。1服务规范2考核要求CONTENTS目录ØØ3535岁及以上原发性高血压患者，按照国家岁及以上原发性高血压患者，按照国家基本公共卫生服务规范要求，年度内已获得基本公共卫生服务规范要求，年度内已获得健康管理的人数比例健康管理的人数比例ØØ反映高血压患者健康管理服务的数量反映高血压患者健康管理服务的数量指标说明指标说明辖区内常住人口数高血压患病率高血压患病率高血压患者健康管理记录高血压患者健康管理记录健康管理档案健康管理档案数据资料来源数据资料来源高血压患者健康管理率高血压患者健康管理率=年内已管理的高血压人数/年内辖区内高血压患者总人数×100%“年内已管理高血压人数”是指：建档并年内至少随访过1次的高血压患者数“辖区内高血压患者总人数”估算：辖区常住人口数×全人群高血压患病率（15%）指标要求：高血压患者健康管理率≥39%高血压患者健康管理率-2015绩效考核：2分高血压患者健康管理率=县（市、区）校正的高血压患者管理人数/县（区）辖区内高血压患者总人数×100%县（市、区）校正的高血压患者管理人数＝县（市、区）报送的辖区内高血压患者管理人数×该县（市、区）校正系数高血压患者健康管理率-2015绩效考核：2分评分办法满分：2分

得分＝抽查的高血压患者健康管理率／38％×2分说明：高血压患者健康管理率≥38％，得满分。高血压患者健康管理率≤23％，得0分。指标要求：高血压患者规范管理率≥75%高血压患者规范管理率-2015绩效考核：2分抽查的高血压患者规范管理率=抽查档案中按照规范要求进行高血压管理的人数/抽查的年内管理高血压患者人数×100%每县（市、区）随机抽查30份高血压健康管理档案，不足30份全部抽取。根据档案记录，核查2015年所提供的服务是否符合2011规范。抽查10份不失访档案，通过面对面访谈，核对真实性，不真实档案按比例扣分。得分＝抽查的高血压患者规范管理率／75％×2分－（不真实档案数／3×2分）抽查的高血压患者规范管理率≥75%，按75%计算不真实档案数≥3，得0分高血压患者健康管理规范性核查-2015绩效考核2015年健康体检记录（可多选，除①以外，出现下列任何一种情况均视为不合格）①有②有，未测量血压③有，现存主要健康问题未填写④有，健康评价错误⑤有，危险因素控制不正确⑥2015年没有体检2.按照建档时间，2015年记录中随访次数①达到2011年规范要求频次②没有达到（视为不合格）高血压患者健康管理规范性核查-2015绩效考核3.2015年最后1次随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，空项、漏项或错项在2项及以上，或血压值未填写为不合格）①随访日期②症状③血压④生活方式指导⑤服药依存性⑥此次随访分类⑦用药情况随访⑧医生签名4.2015年随访记录中，对连续两次血压控制不满意的患者是否按国家规范要求建议转诊①是②否（视为不合格）基层医疗卫生机构、其他相关服务提供机构的高血压患者健康管理档案、随访记录现场随机抽取已管理的高血压患者，测量血压指标要求：高血压患者血压控制率≥60%高血压患者血压控制率-2015绩效考核：4分