避免误、漏诊的方法课件

避免误、漏诊的方法避免误、漏诊的方法避免误、漏诊的方法一、多方询问认真询问病史是正确诊断的重要步骤。注意：1、围绕主题循循善诱。为了在较短的时间抓住最重要的情况，医生要善于及时提问，使病人叙述能围绕主题。但医生的提问又应尽可能采用一种“中性”态度，可以适当启发诱导，但必须防止暗示患者按照医生的主观愿望回答，以免自己把问题引入歧途。避免误、漏诊的方法2、始终体现鉴别诊断。医生在采集病史过程中要做到边问边分析。对于每个主要症状都应搞清与之有关的相应情况。换句话说，每当病人说起一种症状时，医生心里即出现几种或几十种可能产生此种症状的病因，通过询问就可得出支持或不支持某种疾病的根据，产生一些倾向性。避免误、漏诊的方法3、全面询问整体归纳。询问病史不仅要重视主要病情的询问，对工作地点、所从事的职业、过去史、个人史、家族史都应详细询问，避免遗漏。避免误、漏诊的方法女，34岁，因胸闷喘憋40天，加重2周入院。患者40天前开始哮喘，有进行性加重的趋势，并伴有发热，一直在某医院以支气管哮喘治疗，效果不理想。入院当时查体：唇中度紫绀，端坐呼吸，双向性呼吸困难。面部暗红，无气管移位，双肺呼吸运动一致，双肺可闻及哮鸣音，肺底有细湿罗音。心脏正常。双下肢无浮肿。WBC16.1×109/L，HB125g/L，血小板正常，肝肾功能均正常。血气分析提示：呼吸性酸中毒失代偿。X线胸片：左上肺有小片状影。入院后按哮喘并感染治疗，效果差。避免误、漏诊的方法在治疗无效，陷于困境之际，重新分析病情，追问病史，发现患者除有呼气困难外，尚有吸气困难的特点，开始怀疑是否存在支气管阻塞的问题。患者否认有支气管异物吸入史，经喉科会诊发现左侧声带麻痹。纤支镜检查发现主气管内有一肿物，几乎堵塞了管腔。活检病理报告为气管鳞状上皮癌。后转外科手术治疗。该例教训主要是：问病史的时候未做到边问边思考，受以往治疗的影响，想当然地下了支气管哮喘的结论。避免误、漏诊的方法男，20岁，因发热、头痛、呕吐一周入院。检查颈抵抗，克氏征（+），脑脊液压力不高，蛋白1.2g/L，白细胞0.024×109/L，潘氏反应（+）。诊断为结核性脑膜炎。经抗结核治疗25天无好转。有一天护士发现左耳有脓性分泌物，报告医生，方请耳鼻喉科会诊。当天中午病人突然出现意识障碍，右瞳孔散大，光反射消失，经抢救后进行脑血管造影。避免误、漏诊的方法结果为：左颞叶脑脓肿。追问病史，患者诉多年前有慢性中耳炎病史。该例延误诊断25天，主要原因是问病史不够详细，遗漏慢性中耳炎的重要病史，说明医生在问病时未考虑到鉴别诊断。避免误、漏诊的方法二、仔细观察观察，包括察看、体验、测量的含义。一是要认真细致的查体，寻找证据（包括阳性、阴性体征）。切忌搞形式、走过场。二是根据已有的临床资料，选择必要的检验（检查），进一步收集诊断依据。避免误、漏诊的方法男，37岁，因右下腹持续性疼痛并阵发性加剧3小时，伴发热、恶心、呕吐急诊入院。查体：T：37℃，急性痛苦面容，腹平坦，未见肠型，右下腹肌稍紧张，触痛明显，反跳痛（+），肠鸣音活跃。白细胞15×109/L，中性0.9。临床诊断急性阑尾炎。急诊行阑尾切除术，术中发现阑尾浆膜稍充血，予以切除，未查回盲部。术后第2天，患者体温仍在39℃，右下腹痛无明显减轻，症状加剧，第3天腹部拍片见多个气液平，经补液、胃肠减压等保守治疗无效，术后第4天被迫再次剖腹探查。避免误、漏诊的方法术中发现距回盲部20cm处的回肠嵌入回盲旁隐窝内，已无法还纳；切开腹膜皱襞，松解肠管，因部分肠管缺血性坏死，作肠段切除，同时封闭疝囊口。术后再详细追问病史，患者述说右下腹阵发性疼痛伴有包块形成已2年余，腹痛缓解时包块消失。该例误诊主要是术前医生问病、查体不细致，满足于阑尾炎的诊断，未进行必要的鉴别诊断和必要的仪器检查。避免误、漏诊的方法三、追本溯源事物常常是多因多果的，同样的疾病表现可能来自不同的病因、不同的病变部位和不同的病理损害，要明确认识疾病，就必须透过现象看本质。避免误、漏诊的方法男，17岁。12岁起反复出现咳嗽、咯痰、发热并咯血，多次住院均诊断为右肺肺炎，每次经抗炎治疗痊愈。1985年4月再次因肺部感染，感右侧胸闷、阵咳，咯血约100ml，当即住院，经支气管碘油造影，确诊为右下肺基底段支气管扩张，经常规术前准备后，在全麻下行右下肺叶切除术。避免误、漏诊的方法术中见中下肺叶支气管管腔中有梨蒂被纤维组织包裹，周围有较多的脓性分泌物。术后恢复顺利。追问病史，患者在10年前（当时7岁）一次吃梨时，不慎将梨蒂误吸入气管，当即剧咳，但没有咳出，以后症状渐减轻。该例误诊时间长达10年。期间反复多次因肺部感染住院治疗，但医生均满足于已有的诊断，未能深究其原因。避免误、漏诊的方法四、正确处理局部与整体的关系避免误、漏诊的方法男，50岁，因心悸、气短2年余，加重半年入院。近半年症状加重，并咯血2次，为暗红色。查心电图为：房颤。诊断为“风湿性心脏病伴有心房纤颤”。给予地高辛等药物症状未缓解，又到某家大医院就诊。入院后查体：心率158次/分，律绝对不齐。心电图：房颤。X线胸片：双肺淤血，心影呈二尖瓣-主动脉瓣型，右心增大，主动脉增宽。诊断：风湿性心脏病，二尖瓣关闭不全，房颤，心衰。给予电复转3次，均未成功。遂放弃转律治疗，继续观察病情。避免误、漏诊的方法一周后发现患者双侧甲状腺轻度肿大，有血管杂音。追问病史，得知近来性情急燥，测基础代谢率、甲状腺素均增高。诊断为甲亢，甲亢性心脏病伴房颤。给予他巴唑治疗，一个半月后症状完全消失，二个月后X线胸片较前明显缩小。该例教训是：病人就诊于心血管科，医生的思路就局限于心血管病，未考虑到其他内科疾病，在问病、查体时未进行必要的鉴别。避免误、漏诊的方法五、防止思维“程式化”避免误、漏诊的方法男，12岁，7年前（当时5岁）右手持筷玩耍时不慎跌倒，筷子刺入右侧鼻腔，当即流血，当地医院处理后，鼻腔流血停止。此后右侧鼻腔经常有少量清水样“鼻涕”流出，以后每因感冒出现发热、头痛、恶心呕吐等急性脑膜炎症状。7年中反复住院治疗9次，均诊断为脑膜炎，给予抗炎治疗。在一次游泳后出现高热（40℃）、头痛、恶心并有喷射状呕吐、抽搐、颈强直，到某市医院就诊。仍按脑膜炎处理，35天后痊愈出院。后来又因鼻塞、流涕伴头痛，到某县医院就诊耳鼻喉科，发现右侧鼻腔有灰白色新生物，诊断“鼻息肉”并在表麻下行息肉摘除术，当晚病人出现严重颅内感染症状经抗炎治疗，症状缓解。避免误、漏诊的方法最后，患者就诊于某市大医院，经检查，右鼻腔有一条索状新生物，质软，局部放置麻黄素棉片无明显收缩，头前倾15度时，右鼻腔有透明液体流出，化验符合脑脊液成分，做X线检查，显示右侧筛板处有一约0.5cm的骨质缺损区，诊断为外伤性脑脊液鼻漏、脑膜膨出。经神经外科手术修复后痊愈出院。避免误、漏诊的方法女、74岁，因右上腹疼痛1周，加重3天入院。患者诉1周前因饮食不当而感腹部持续性隐痛，阵发性加剧，向脐周放射，伴乏力、纳差。曾在二所医院就医，根据既往史、症状均诊断为胆石症。予以抗生素治疗无缓解，入院前3天腹痛加剧，伴恶心呕吐，不能进食。否认高血压病史。查：血压正常，心率72次/分，律齐。腹平坦，未见肠型蠕动波，右上腹压痛，Murphy征（±）全腹无肌紧张，肝、脾未触及。腹部B超提示胆石症，X线胸片：左室略扩大。诊断为胆石症，给予抗炎、对症治疗。3天后腹痛加剧，烦躁。Murphy征（-）全腹无肌紧张。避免误、漏诊的方法急查心电图：Ⅱ、Ⅲ、aVF病理性Q波，ST段弓背向上，T波倒置。诊断为急性下壁心肌梗塞。给予吸氧、扩血管、溶栓治疗20天腹痛症状缓解。该例误诊教训是：医生在分析病情和诊断思路上受到既往胆石症的限制，忽略了冠心病。病史虽是诊断的重要依据，但在分析时应客观地多方面的慎密推敲，加强逻辑思维，并注意实践效果。这是构成一个医生良好业务能力的重要方面。避免误、漏诊的方法六、不要过分依赖仪器检查应当认识到，任何现代化的仪器和现代化的检测方法，都只是医生观察机体功能的延伸，它不可能，也无法取代大脑思维。各种仪器和检测方法所得出的结果都只是相对的，而不是绝对的。避免误、漏诊的方法男，39岁，因反复咳嗽，痰中带血5个月就诊。X线胸片显示：右上肺第一肋间有2×2cm2不规则的块状影，内有1.2cm的空洞，诊断为肺结核。经抗结核治疗4个月，自觉症状稍有减轻。但1个月之后再做胸片复查，发现右肺原块状影增大，约4.5×4.5cm2，边缘清楚光滑，并可见浅分叶与肺门间有赠粗血管影，原来的空洞影已看不清。行肺活检。避免误、漏诊的方法病理报告为：右肺上叶后段肺癌。转外科手术治疗。该例误诊的原因是：医生过与以来X线报告，而忽视了对病情的分析和追踪观察，未做结核菌素试验进一步证实诊断。避免误、漏诊的方法男，51岁，无明显诱因出现右侧头痛，呈间断性，无规律，能忍受，无发热及呕吐，在当地医院诊断为血管神经性头痛，给予对症治疗无好转。此后，右侧鼻腔有间断性出血，又到某市级医院就诊，做头颅CT扫描，结果阴性，继续按血管神经性头痛治疗，无好转，且病情渐加重。相继出现右耳听力下降，右面肌运动障碍，眼睑闭合不全，诊断为周围性面瘫，10天后出现吞咽困难。再次到某市医院就诊，第二次做CT检查，仍未发现占位病变。请口腔科会诊发现右颌下淋巴结肿大，咽侧壁肿物将扁桃体推向中线，表面破溃，X线检查为右咽部肿物侵犯翼腭窝及颅内。活检病理结果为：右咽部及鼻咽部肉瘤。此时病人出现恶液质，无法接受治疗。避免误、漏诊的方法该患者有一年头痛史，4个月内曾2次CT扫描均阴性，主要原因是，选择扫描部位有误。因此，对仪器盲目迷信而放弃诊断思维，会导致严重的后果。避免误、漏诊的方法孙思邈《大医精诚》

凡大医治病，必先安神定志，无欲无求，先发大悲恻隐之心，誓愿普救含灵之苦。若有疾厄来求救者，不得问其贵贱贫富，长幼妍媸（chi)，怨亲善友，华夷愚智，普同一致，