外科护理（第3版）课件 第三十章 骨折病人的护理

外科护理SurgicalNursing

骨折病人的护理骨折定义:骨的连续性或完整性发生部分或完全中断。骨折定义骨折的病因暴力骨骼疾病骨折的病因疲劳性骨折骨折的病因交通事故坠落摔倒创伤是骨折的主要原因骨折的病因直接暴力骨折发生在暴力直接部位。间接暴力暴力经挤压、传导、杠杆、扭转等作用使骨折发生在远离受伤处。肌肉牵拉肌肉猛烈收缩，使肌肉附着处骨质断裂。如髌骨骨折。积累劳损如长途行走，疲劳性骨折。(姚明)骨骼疾病如骨髓炎、骨结核、骨肿瘤等，较小外力诱发骨折，称为病理性骨折。骨折的分类开放与闭合性骨折骨折是否与外界相通骨折的分类骨折程度骨折的分类骨折段移位的类型

侧方成角旋转缩短分离

骨折的分类按与外界是否相通:开放与闭合性骨折骨折程度不完全性骨折：裂缝、青枝骨折完全性骨折：横形、斜形、嵌插、螺旋形、粉碎性、

压缩、骨骺分离骨折段移位的类型成角、侧方、短缩、分离等骨折稳定程度稳定性：不完全性、横形骨折不稳定性骨折：斜形、螺旋形骨折骨折时间新鲜（１～２周）陈旧性骨折(２～3周)骨折愈合过程血肿机化演进期(2-3周)骨折愈合过程原始骨痂形成期--临床愈合(4—8周)骨折愈合过程骨痂改造塑形期—骨性愈合(8—12周)骨折临床愈合标准骨折部无压痛及纵向叩击痛。无反常活动。X线骨折线模糊，有连续骨痂通过骨折线。外固定解除后伤肢能满足以下要求:上肢能向前平举1kg重量达1分钟；下肢能不扶拐平地连续步行3分钟，并不少于30步。连续观察两周骨折处不变形。骨折愈合因素21全身因素局部因素骨折愈合因素年龄——以股骨骨折愈合时间为例2周左右3个月左右更长时间全身影响因素骨折愈合因素全身影响因素健康状况健康状况欠佳，特别是患有慢性消耗性疾病者，如糖尿病、营养不良症、恶性肿瘤以及钙磷代谢紊乱，骨折愈合时间明显延长。骨折愈合因素局部影响因素骨折的类型和数量螺旋形和斜形骨折，骨折断面接触面大，愈合较快。横形骨折断面接触面小，愈合较慢。多发性骨折或—骨多段骨折，愈合较慢。骨折愈合因素局部影响因素骨折的部位的血液供应这是影响骨折愈合的重要因素，骨折的部位不同，骨折段的血液供应状况也不同。骨折愈合因素局部影响因素软组织损伤程度严重的软组织损伤，特别是开放性损伤，可直接损伤骨折段附近的肌肉、血管和骨膜，破坏从其而来的血液供应，影响骨折的愈合。软组织嵌入若有肌、肌腱等组织嵌入两骨折端之间，不仅影响骨折的复位，而且阻碍两骨折端的对合及接触，骨折难以愈合甚至不愈合。感染开放性骨折，局部感染可导致化脓性骨髓炎，出现软组织坏死和死骨形成，严重影响骨折愈合。骨折的临床表现1.休克失血

剧痛2.发热一般不超过38度骨折的临床表现局部肿胀，瘀斑，出血压痛活动受限骨折特有体征骨折特有体征（不完全骨折，嵌插骨折除外)(1)畸形：骨折段移位可使患肢外形发生改变，主要表现为缩短、成角或旋转畸形骨折特有体征骨折特有体征（不完全骨折，嵌插骨折除外)(2)异常活动：正常情况下肢体不能活动的部位，骨折后出现不正常的活动。(3)骨擦音或骨擦感：骨折后，两骨折端相互摩擦时，可产生骨擦音或骨擦感。具有以上三个骨折特有体征之一者，即可诊断为骨折。骨折的辅助检查X线:确诊性检查，明确骨折的部位、类型、移位。CT和MRI骨扫描骨折并发症21早期常见并发症晚期常见并发症骨折的并发症骨折并发症如休克、感染、脂肪栓塞、血管损伤、神经损伤、骨筋膜室综合征骨折早期并发症骨折并发症骨折早期并发症脂肪栓塞：长管骨（如股骨干）骨折脂肪可进入破裂的静脉窦内引起脂肪栓塞。骨折并发症骨折早期并发症骨筋膜室综合征：骨筋膜室内的肌肉和神经因急性严重缺血而发生的一系列病理改变。好发于前臂掌侧和小腿。骨折并发症骨折早期并发症骨筋膜室综合征：伤肢持续性剧烈疼痛、麻木、指（趾）呈屈曲状态、肌力减退、动脉搏动减弱或消失等伤肢骨折并发症骨折晚期并发症1.卧床并发症：褥疮、坠积性肺炎、尿路感染、下肢静脉血栓等。骨折并发症骨折晚期并发症2.缺血性肌挛缩

肌肉缺血、坏死、机化而发生的挛缩畸形，

是骨折晚期最严重的并发症骨折并发症骨折晚期并发症3.骨化性肌炎

是因骨折后形成骨膜下血肿，血肿发生机化和骨化，故又称损伤性骨化。多见于关节附近骨折。骨折并发症骨折晚期并发症4.关节僵硬

是由于伤肢长时间固定，关节囊和周围肌肉挛缩，关节内、外发生纤维粘连而造成的关节活动障碍。骨折并发症骨折晚期并发症5.创伤性关节炎

是由于骨折累及关节面，关节面未能准确复位，愈合后关节可出现疼痛、肿胀，称为创伤性关节炎。骨折并发症骨折晚期并发症6.缺血性骨坏死

是指骨折后骨折段的血液供应遭到破坏而使该段骨组织发生缺血、坏死改变，常见于股骨颈骨折。骨折现场急救先抢救生命—先救命后救伤骨折现场急救现场包扎—止血（骨折断端外露不能回纳）骨折现场急救妥善固定骨折现场急救迅速转运骨折现场急救颈椎骨折固定头部骨折现场急救骨折治疗原则一般处理:原则是就地包扎、止血和固定，首先抢救生命，如心脏骤停、窒息、大出血、休克及开放性气胸等，应有针对性的进行急救。不可过多搬运，必要时可剪开衣袖或裤管。伤口包扎:用无菌敷料或清洁布类进行包扎。骨折端外露不应回纳。出血可加压包扎、止血带、钳夹或结扎止血。妥善固定:应就地取材，如木板、树枝、枪枝，上肢可贴胸固定，健侧下肢固定患侧下肢等。迅速转运:应平稳。脊柱骨折须平卧硬板，不宜用普通担架，特别是颈椎骨折要固定头颈部。骨折治疗原则治疗原则:复位、固定、功能锻炼。复位(reduction):将移位的骨折段恢复正常的解剖关系（解剖复位）或虽未达到解剖关系的对合，但功能无明显影响（功能复位），重建骨骼的支架作用。方法:手法复位、牵引复位皮牵引、手术复位

骨牵引骨折治疗原则治疗原则:复位、固定、功能锻炼。复位(reduction):将移位的骨折段恢复正常的解剖关系（解剖复位）或虽未达到解剖关系的对合，但功能无明显影响（功能复位），重建骨骼的支架作用。方法:手法复位、牵引复位皮牵引、手术复位。

骨牵引骨折功能锻炼骨折的功能锻炼目的:预防关节僵硬，恢复肢体的正常功能,恢复独立生活。原则：循序渐进。骨折功能锻炼早期—伤后1-2周/等长收缩/促进血循环、消肿和稳定骨折（固定范围以外的部位在不影响患肢固定的情况下进行锻炼）锻炼上肢肌肉的方法是用力握拳和充分伸直以及活动踝关节、伸屈足趾。骨折功能锻炼中期—伤后2-10周/等张运动/防止关节僵硬和肌肉萎缩（患肢骨折的远近关节运动为主）骨折功能锻炼后期—伤后10周/全方面运动/恢复正常活动和肢体力量（重点关节为主的全身锻炼）常见四肢骨折病人的护理江苏医药职业学院高薇肱骨髁上骨折是指肱骨远端内、外髁上方的骨折。肱骨髁上骨折多为间接暴力所致，常见于儿童。病因肱骨髁上骨折分型1.伸直型：跌倒时，肘关节在半屈曲位或过伸位掌心触地，传导暴力所致肱骨髁上骨折分型2.屈曲型：跌倒时，肘关节屈曲位，肘尖着地，暴力经尺骨鹰嘴将肱骨髁推向前方。肱骨髁上骨折临床表现1.一般症状：疼痛、肿胀、功能障碍肱骨髁上骨折临床表现2.特有体征：畸形、反常活动、骨擦音肱骨髁上骨折临床表现3.并发症：肱动脉损伤、正中神经损伤肱骨髁上骨折临床表现3.并发症：肘外翻、肘内翻肱骨髁上骨折治疗原则肱骨髁上骨折治疗原则滑动悬吊牵引骨折超过24～48小时。软组织严重肿胀，有水泡不能手法复位，或复位后骨折不稳者。桡骨下端骨折定义与病因定义:桡骨远端2～3cm范围内骨折，中老年人多见。伸直型骨折(Colles骨折)最常见，间接暴力。跌倒时腕背屈掌心触地，前臂旋前肘屈曲。多横形。骨折远段向背侧，桡侧移位，近段向掌侧移位。桡骨下端骨折临床表现腕部肿胀，疼痛，活动受限。侧面“餐叉状”及正面“枪刺样”畸形。桡骨下端骨折治疗原则局麻下手法复位，小夹板或石膏固定6-8周。尺桡骨干骨折青少年多见。骨折原因和类型:直接暴力:同一平面横型或粉碎。间接暴力:桡骨中1/3横型，尺骨低位短斜型。扭转暴力:双骨螺旋骨折，复位困难。病因和分类尺桡骨干骨折病因和分类直接暴力间接暴力扭转尺桡骨干骨折临床表现一般症状：疼痛、肿胀、旋转受限。专有体征：肢体畸形，完全骨折有骨擦音。

观察有无骨筋膜室综合征。尺桡骨干骨折治疗原则X片确诊，应包括上下尺桡关节。注意有无关节脱位。治疗手法复位+外固定，小夹板或石膏固定7-9周。手术复位+内固定，钢板，螺丝钉，骨髓内针。尺桡骨干骨折治疗原则尺桡骨干骨折治疗原则股骨颈骨折定义与分类定义：股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折。以老年女性较多。按骨折部位分类:头下型、经颈型均系囊内骨折易股骨头缺血性坏死；基底型系囊外骨折，因其血运好，愈合佳。股骨颈骨折定义与分类定义：股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折。以老年女性较多。按骨折部位分类:头下型、经颈型均系囊内骨折易股骨头缺血性坏死；基底型系囊外骨折，因其血运好，愈合佳。股骨颈骨折定义与分类头下型对股骨头血供影响最大股骨颈骨折临床表现老年人跌倒后诉髋部疼痛，活动时明显，不敢站立和行走。局部压痛及轴向叩击痛。畸形：患肢屈曲、内收、外旋、短缩畸形。X线明确诊断。股骨颈骨折临床表现

股骨颈骨折外旋畸形股骨颈骨折治疗原则非手术治疗持续皮牵引：适用无明显移位的外展嵌入型骨折。抗外旋鞋卧床6～8周，8W后床上坐起，3月后扶双拐不负重行走，6月后弃拐行走。三不：不侧卧、不盘腿、不内收。患肢制动，呈外展中立位。骨牵引。股骨颈骨折治疗原则手术治疗内收型骨折，有移位的骨折：切开复位内固定，加压螺纹钉定老年人，股骨头下骨折，人工股骨头置换或全髋置换术

术后处理:卧床休息2-3W，6W后扶双拐不负重行走。行人工髋关节置换术1周后，帮助病人坐在床边进行髋关节功能锻炼。

股骨干骨折定义与病因定义：股骨干骨折系指小粗隆下2～5厘米至股骨髁上2～5厘

米的股骨骨折，多见于青壮年。病因强大暴力。骨折中下1/3交界处为最多上1/3或下1/3次之。股骨干骨折临床表现严重的外伤史骨折部疼痛剧烈、胀肿、皮下瘀斑局部成角短缩，旋转畸形，反常活动、

骨擦音(感)注意合并伤和失血型休克股骨干骨折治疗原则3岁以内的儿童，用垂直悬吊皮牵引，牵引重量能使臀部稍稍悬离创面为宜。股骨干骨折治疗原则成年人适用于骨牵引股骨干骨折治疗原则外固定股骨干骨折治疗原则外固定股骨干骨折治疗原则手术复位内固定适应症:牵引失败；软组织嵌入；合并重要神经、血管损伤需手术探查；骨折畸形愈合或不愈合者。胫腓骨干骨折病因与分类病因四肢最常见的骨折之一，青壮年和儿童。胫骨内侧紧贴皮下，直接暴力常引起开放性骨折。胫腓骨干骨折病因与分类分类胫骨上1/3骨折易压迫动脉胫骨中1/3骨折易骨筋膜室综合征胫骨下1/3骨折易骨延迟愈合或不愈合。腓骨较多肌肉附着，骨折较少，骨折线常高于胫骨，上段骨折易伤腓总神经。胫腓骨干骨折病因与分类直接暴力是最主要原因胫腓骨干骨折临床表现一般：局部疼痛、肿胀、功能障碍。专有：患肢短缩或成角畸形，反常活动，骨擦感，开放骨折可见骨断端。注意是否合并腓总神经、胫前(后)动脉损伤，检查有无足背动脉搏动减弱、足部感觉障碍。胫前区和腓肠肌区张力是否增加—骨筋膜室综合征。X线确诊胫腓骨干骨折治疗原则

非手术治疗手法外固定1.首先满足胫骨的复位，然后腓骨的复位2.对于横行骨折或短斜骨折，采用手法复位，小夹板固定或石膏固定。

手术治疗手法复位失败，可行切开内固定胫腓骨干骨折治疗原则

非手术治疗手法外固定1.首先满足胫骨的复位，然后腓骨的复位2.对于横行骨折或短斜骨折，采用手法复位，小夹板固定或石膏固定。

手术治疗手法复位失败，可行切开内固定

脊柱骨折及脊髓损伤

病人的护理江苏医药职业学院高薇脊柱骨折病因脊柱骨折又称脊椎骨折，约占全身骨折的5%—6%，最常的合并症是脊髓损伤，常造成截瘫。病因：多因间接暴力引起。脊柱骨折病因脊柱骨折分类根据损伤程度和部位胸、腰椎骨折与脱位颈椎骨折与脱位附件骨折脊柱骨折分类根据骨折的稳定程度稳定型骨折：单纯压缩性骨折，椎体压缩不超过原高度的1/3。不稳定型骨折：椎体压缩超过原高度的1/3以上的压缩性骨折，椎体粉碎性骨折，椎体骨折合并脱位脊柱骨折分类

（一）压缩骨折前屈或侧屈暴力引起，最常见的为椎体前缘高度减少的前方楔状骨折。此外还有侧方压缩骨折，即椎体两侧高度不一样。这些楔伏改变常伴有椎体终板的损伤及椎间盘的损伤，椎间盘可被压进椎体内。但压缩骨折的椎体后缘高度不变，有别于爆裂型骨折。脊柱骨折分类

(二）爆裂型骨折是由沿身体纵轴作用的暴力造成的骨折。椎间盘被压入椎体终板，进入松质骨内致伤。椎体由中央“爆炸”样裂开，将骨折片推向四方，有椎体后缘骨折，且有骨折片突入椎管内。椎弓根之间的距离裂开、增宽。常合并后方椎板的纵行骨折，前方椎体裂开越大，椎板骨折就越明显。脊柱骨折分类（三）椎体后部骨折又称座带骨折（seatbeltfracture）。当高速行驶的汽车突然减速或撞车时，座带支点以上的躯干屈曲，前冲力产生一个向前拉伸的力量。将椎体由后方向前撕裂，骨折线横过椎体、椎弓根和椎板，椎体后部的韧带完全撕裂。有时前纵韧带亦可撕裂，常合并有神经系统的症状。脊柱骨折分类前车的司车过伸/牵伸分离损伤后车的司机“挥鞭”样过屈/牵伸分离损伤脊柱骨折症状与体征1.疼痛和脊柱活动受限2.损伤部位的棘突明显压痛。胸、腰段损伤时，常有局部肿胀和后突畸形。3.有脊髓损伤的相应症状和体征4.严重损伤可有休克及合并症脊柱骨折辅助检查影像学检查有助于明确诊断，确定损伤部位、类型和移位情况，X线摄片是首选的检查方法。脊柱骨折治疗原则脊柱骨折的急救搬运脊柱骨折的治疗功能锻炼脊柱骨折急救原则急救搬运：采用平托法和滚动法。对疑有颈椎损伤的病人，搬运时需有一人固定头部，沿纵轴向上略加牵引，使头、颈随躯干一起缓慢移动，移至木板上后，头部应用沙袋或衣物加以固定。先纠正休克再搬运搬运工具：硬板担架或木板搬运过程中：保持脊柱伸直位脊柱骨折急救原则脊柱骨折急救原则脊柱骨折急救原则脊柱骨折治疗原则胸腰椎骨折的治疗1.单纯性压缩性骨折以非手术治疗为主2.严重胸腰椎骨折：两桌法、双踝悬吊脊柱骨折治疗原则脊柱骨折闭合复位（1）两桌法（2）悬吊法脊柱骨折功能疗法：拱桥式燕式脊柱骨折治疗原则颈椎骨折的治疗1.稳定型颈椎骨折行非手术治疗2.爆破型骨折如有神经症状者，或有骨折-脱位复位困难者都应该早期

手术治疗。脊柱骨折治疗原则脊柱骨折治疗原则脊柱骨折治疗原则脊髓损伤脊髓损伤是脊柱损伤的严重并发症。受伤平面以下的感觉、运动、反射完全消失，括约肌功能完全丧失，称完全性截瘫，部分丧失时称不完全性截瘫。脊髓损伤按脊髓和马尾损伤的程度可分为脊髓休克脊髓损伤马尾损伤病理脊髓损伤脊髓休克脊髓休克又称脊髓震荡，指损伤后脊髓有暂时性功能抑制，呈迟缓性瘫痪，损伤平面以下肢体的感觉、运动和反射及括约肌功能丧失，可为不完全性，常在数分钟或数小时逐渐恢复，最后可完全恢复。脊髓损伤脊髓损伤脊髓损伤：脊髓受压、脊髓实质性破坏脊髓受压：及时解除压迫，功能恢复，压迫过久，难以恢复脊髓挫伤和裂伤脊髓损伤马尾损伤腰2以下的椎体骨折脱位可引起马尾损伤，导致损伤平面以下的迟缓性瘫痪。脊髓损伤截瘫指数0功能完全正常或接近正常1代表功能部分丧失2代表功能完全丧失或接近完全丧失。一般记录肢体的自主运动，感觉及两便的功能情况。脊髓损伤临床表现1.脊髓损伤：损伤平面以下单侧或双侧感觉、运动、