药剂科利用PDCA循环降低全自动口服摆药机调剂不良事件发生率品管圈QCC成果汇报

XXXX年7月-XXXX年2月XXXX大学XX医院药学部单位名称：活动时间：蜜蜂圈降低全自动口服摆药机调剂不良事件发生率问题解决型XXXX.07.01XXXX.07—XXXX.02XXXX.07.01PGQ-00199.5%2小时姓名文化程度职称年龄小组分工研究生药师25统筹圈活动大专药师30专业知识指导本科药师27组织圈员活动本科药师27图表制作本科药师27后勤保障本科药师27调查数据、整理分析本科药师24活动影像资料搜集本科药师25数据整理分析本科药师24会议记录本科药师23幻灯片制作蜜蜂圈基本情况成员情况小组名称：课题名称：课题类型：成立日期：活动时间：活动次数：注册日期：注册号：出勤率：平均活动时间：18圈徽的形成花香扑鼻，那是我们神圣的福地蜜蜂家庭，挥洒幸福喜悦的汗滴火红枫叶，诠释秋天收获的美丽药品安全，圈员忙碌最大的意义SFDA报告，我国因用药致死人数为交通事故的2倍药品不良事件发生数：美国150万起/2006年

其中：摆药错误占比14%增加住院费用3.5亿美元用药安全是医疗质量的重要保证刻不容缓选题背景参考文献：黎雪梅、李继平.临床用药错误及管理策略[J].中华现代护理杂志,XXXX,20(21):

2593-2595.王秀民、张军、袁浩等.基于安全用药的医院信息系统集成改造[J].

医学信息学杂志,2012,33(12):

10-14.选题背景——提高用药安全性六大国际患者安全目标：正确识别患者、改进有效的沟通、改善用药安全性、确保手术正确性（部位、操作及患者）、减少医疗相关感染的风险、减少患者跌倒所致伤害的风险等十大患者安全目标：把提高用药安全性作为目标之一，要求医疗机构全员参与JCI国际患者安全目标（IPSG）CHA患者安全目标主题选定1采用头脑风暴法多重投票法选出5个候选主题，3个评价项目10人参加选题过程完全分析标准法进行主题评价L型矩阵，确定评价项目的相对权重迫切性—0.59，可行性—0.35，圈能力—0.06计算得出候选主题的加权评分结果

第一顺位为本次活动主题评价项目改善主题迫切性0.59可行性0.35圈能力0.06总分顺序选定降低全自动口服摆药机调剂不良事件发生率0.2160.0640.0130.2921降低针剂摆药不良事件率0.1290.0990.0020.2302提高抗菌药物使用合格率0.0430.1060.0290.1784降低抗肿瘤药物不合理使用率0.0580.0570.0020.1165提升毒麻药品使用合格率0.1440.0210.0190.1843主题选定1降低全自动口服摆药机调剂不良事件发生率0.2160.0640.0130.2921★安全高效合理医院XXXX年3月引进全自动口服摆药机单剂量口服摆药更加选题理由XX省深圳市第三人民医院

0.834‰XX大学附属第二医院

0.730‰XX医学院第二附属医院

0.824‰解放军XX总医院

0.978‰

XXXX大学XX医院1.420‰国内医院全自动口服摆药机调剂不良事件发生率：参考文献：李巍,黄虹漩,向莉琳等.专科医院应用自动摆药机前后摆药不良事件分析和评价[J].海峡药学,XXXX,25(6):

301-302.胡展红,保苏娅,郭清平等.全自动口服摆药机应用模式下的药品质量管理[J].抗感染药学,2012,9(1):

77-80.蔡喆,黄航,王增寿.全自动摆药机存在的问题与解决方法[J].医药导报,2012,31(8):

1101-1103.祝芳,孙婷,陈章晔等.全自动口服摆药机模式下提高药品质量[J].现代生物医学进展,2012,12(35):

6969-6971.选题理由选题理由保障口服用药安全对患者而言提高工作质量效率对团队而言提升医院服务品质激发潜能增强自信对个人而言对医院而言降低全自动口服摆药机调剂不良事件发生率定义衡量指标不良事件发生率=口服药调剂不良事件例数口服药调剂总例数———————————×1000本期QCC活动主题全自动口服摆药机调剂不良事件：在全自动口服摆药机调剂的整个过程（清点、拆零、储存、摆药、核对、发放）中，存在药疗安全隐患的各类事件备注：例数按药品粒数计算活动计划拟定2计划…..完成——制表人：刘鑫活动计划甘特图30%40%20%10%PDAC微生物培养耗时长，延长对策实施时间不良事件项目发生例数（粒）发生率（‰）构成比（%）累计百分比（%）自动摆药不良事件(串包，药包信息错误等)3370.6948.3548.35药品储存不良事件(吸潮，变质等)1200.2417.2265.57药品拆零不良事件(破损，污染等)950.1913.6379.20药师核对错误(药品信息、打印信息等)800.1611.4890.67药品清点出错(厂家、规格等)450.096.4697.13药品发放错误(病区、科室等)200.042.87100.00全自动口服摆药机调剂不良事件查检结果表全自动摆药机调剂工作流程现状把握3是药品领取药品清点药品拆零药品储存自动摆药药师核对药品发放否收集时间：收集地点：查检人员：数据样本：符号标记：备注：7月15日至8月15日第三住院部全自动口服摆药室调剂药师57个病区共计490142粒药品以“正”字记号登记于查检表中同一药品在不同流程出现的调剂不良事件分别记录全自动口服摆药机调剂不良事件查检表全自动口服摆药机调剂不良事件查检表根据80/20法则，最主要原因：现状把握3药品拆零不良事件自动摆药不良事件药品储存不良事件改善前柏拉图79.20%圈员圈能力评分表圈能力评分标准圈能力评分权重品管圈经验值曾参加品管圈活动或受训者计1分，以此累加，最高不超过10分。职务姓名工作年资(A)学历改善能力(B)主题改善能力(C)品管圈经验值改善能力创造性（C1）稳定性（C2）应变性（C3）工作年限能力值学历能力值创造值能力值创造值能力值创造值能力值圈长264研究生80480480480275.20圈员1080专科40360360360161.40

570本科60360360360163.40

570本科603604805100171.40

570本科60360360360163.40

570本科60360240480164.40

366本科60240480360160.20

366本科60480240360164.20

366本科60240240360156.20

366本科60480480360171.60平均

70.30评分标准工作年资(a)学历改善能力(b)主题改善能力(c)合计创造性c1稳定性c2应变性c3权重30%25%20%10%15%100%工作年资能力值学历能力值主题改善能力(C)创造性C1稳定性C2应变性C3能力值0-260-68中专20111203-572-80大专40222406-784-88本科60333608-992-96硕士8044480≥10100博士100555100能力值=A*a+B*b+C1*c1+C2*c2+C3*c3+品管经验值注：评价3个项目的相对权重：每位圈员对工作年资、学历改善能力、主题改善能力（创造性、稳定性、应变性）的相对权重打分，三项总和为1。目标设定4能力值=A*a+B*b+C1*c1+C2*c2+C3*c3+品管圈经验能力值70.30%目标值=现况值-

(现况值×改善重点×圈能力)

=1.420‰-(1.420‰×79.20%×70.30%)

=0.633‰目标设定4现况值查检：不良事件发生率为1.420‰圈能力测算圈能力=70.30%改善重点来自柏拉图，累计百分比为79.20%1.420‰现况值目标值降幅55.8%降幅=

(现况值-目标值)/现况值

=（1.420‰-0.633‰）/1.420‰=55.8％0.633‰摆药机压碎药品药品硬度不高药品大小不均一药师工作不到位均一度不够药品弹跳系数高通道有异物吸潮光解软胶囊膨胀系数过大储存设施不适宜信息错报内部温度高药盒磨损高通道粉尘多药盒制作不适宜摆药量大摆药机软件功能不完善反应迟缓字典维护不及时接口设计有漏洞死机、卡顿药品摆放杂乱药品储存不规范无专用半片药品储存处无专用除湿设备阴雨天气多季节变化一楼药房潮湿人员设备药品环境摆药机保养不到位人员培训不足摆药机使用指导不足责任心不强人员流动大加错药熟练度不高干扰因素多无双人核对未按规范流程使用摆药机药品破损药品串包药品变质电脑摆药机信息系统环境杂乱湿度偏高药师工程师(1)自动摆药不良事件解析5鱼骨图分析5项目评分（关联性：高5分、一般3分、低1分）总分选定陈秋娟袁文董路杨莹莹舒宇刘鑫彭熠刘丹王倩黄晓人员药师人员流动性大31131131111.6人员培训不足33535355354

未按规范使用摆药机55535555534.6

干扰因素双人核对31111131331.8工程师摆药机保养不到位53535535554.4

摆药机指导不正确31133133332.4责任心不强31331131111.8药品药品破损药品硬度不品大小不均一31311131131.8药师工作不到8均一度不够31131331332.2药品变质软胶囊膨胀系数过8光解31313131111.8吸8储存设施不适4药品串包通道有异物31111131311.6药品弹跳系数高53535555554.6

设备电脑反应迟缓31131131332死机卡6信息系统字典维护不及时31113131332摆药机软件功能不完善53555535554.6

接口设计有漏洞31131131111.6摆药机信息错4药盒磨损率高53535535554.4

内部温度过高31111131331.8通道粉尘多53535535514

环境环境杂乱药品储存不规范31111131331.8无专用半片药品储存处31131131131.8药品摆放杂度偏高阴雨天气多31111131131.6一楼药房潮节变化31111331131.8无专用除湿设2特性要因评价表人员培训不足未按规范使用摆药机摆药机保养不到位药品弹跳系数高摆药机软件功能不完善药盒磨损率高通道粉尘多根据80/20法则，选定七项要因解析(1)自动摆药不良事件表示要因药品串包药品破损药师工作不到位摆药机使用指导不足摆药机保养不到位责任心不强药师人员流动大加错药熟练度不高干扰因素多人员培训不足无双人核对未按规范流程使用摆药机药品弹跳系数高通道有异物药品变质吸潮光解摆药机压碎药品均一度不够药品硬度不高药品大小不均一摆药机信息错报内部温度高通道粉尘多药盒磨损高软胶囊膨胀系数过大储存设施不适宜药盒制作不适宜摆药量大电脑信息系统摆药机软件功能不完善反应迟缓字典维护不及时接口设计有漏洞死机、卡顿环境杂乱药品摆放杂乱药品储存不规范无专用半片药品储存处湿度偏高无专用除湿设备阴雨天气多季节变化一楼药房潮湿人员设备药品环境工程师5解析(1)自动摆药不良事件鱼骨图分析统计XXXX年8月16日至8月30日自动摆药不良事件（总调剂量：291254）真因验证结果不良事件项目发生例数(粒)发生率(‰)构成比(%)累计百分比(%)未规范使用摆药机630.2236.2136.21药品弹跳系数高450.1525.8662.07摆药机软件功能不完善340.1219.5481.61人员培训不足150.058.6290.23药盒磨损度高110.046.3296.55通道粉尘多40.012.3098.85摆药机保养不到位20.011.15100.00解析5真因验证查检表现场现物现实自动摆药不良事件真因验证查检表(1)自动摆药不良事件(2)药品储存不良事件真因：除湿措施不完备无出入室标准拆零药品管理制度不健全解析5(3)药品拆零不良事件剥药机使用流程不完善人员培训不足真因：解析5降低全自动口服摆药机调剂不良事件发生率对策拟定评分表问题真因改善措施与提议迫切性可行性圈能力总计是否采纳提议人对策编号自动摆药不良事件摆药机软件功能不完善1.修复摆药机接口程序漏洞484632126√对策二2.改善摆药信息、药品信息、患者信息、医嘱信息可追溯性445036130√对策二3.接口程序升级为药师可调控343842114×4.计算机硬件升级384634118×5.重新定制摆药机软件系统383834110×未规范使用摆药机1.建立口服摆药室标准工作流程384646130√对策四2.定期进行摆药机使用规范教学424646134×3.增设添加药品添加记录卡，实行加药双人核对403246118×4.建立摆药机工作应急预案504842140√对策四5.规范半片药品摆放，建立索引22243076×药品弹跳系数高1.根据弹跳系数对药盒重新进行颜色标识304434108×2.利用弹跳系数测定工具测定弹跳系数404242124√对策三3.制定全自动口服摆药室的定期清洁制度383640114×药品储存不良事件无除湿措施1.增购大功率空调，控制拆零口服药储备环境湿度485038136√对策一2.统计易吸潮药品，添加干燥剂404648134√对策三拆零药品管理制度不健全1.制作可避光的拆零药品专用药柜384436118×2.定制密封性更佳的存放药盒443634114×3.定期清洁设备与周围环境383638112×4.完善拆零药品管理制度383846122√对策三5.制作专用半片药品加药车24344098×无出入室标准1.制定出入室标准445036130√对策一2.改造摆药室内部结构343842114×药品拆零不良事件剥药机使用流程不完善1.拟定剥药机清洁计划344242118×2.制作药师工作手册384446128√对策四人员培训不足1.学习新进药品的相关知识445036130√对策四2.参加药学会议343842114×迫切性、可行性、圈能力评分，满分5分、一般3分、差1分，总分150分对策拟定65W1H对策表，圈员评分，根据80/20法则，总分大于120分的措施纳入对策对策实施与检讨7四大对策对策一改善药品储存环境对策二升级完善信息系统对策三健全拆零药品管理制度对策四落实岗位职责，加强人员培训P改善药品储存环境P改善前拆零药品储存环境湿度约为70%，药品易吸潮变质，无专用拆零药品储存药柜与放置半片药品的专用半片药车。对策内容1.改善环境，控制环境湿度增购大功率空调，控制拆零口服药储备环境湿度2.规范药品储存环境制定出入室标准制作专用避光药柜、半片药品存放车监控微生物指标对策一PDD对策实施实施地点：第三住院部摆药室实施人员：刘鑫、舒宇、杨莹莹实施时间：XXXX年9月24日-11月17日改善药品储存环境对策一专用避光药柜半片药品存放车大功率除湿空调温湿度计温湿度监测记录着装标准出入室标准1.增购大功率除湿空调，控制室温22℃-25℃

湿度50%-55%2.制作专用避光药柜，设计半片药品存放车3.建立出入室标准和着装标准，专人监测微生物指标监测项目：空气、工作台面、工作人员手表面监测频率：每月一次PD

CC改善药品储存环境对策一监测项目改善前改善后空气平均菌落数8cfu/皿3cfu/皿工作台表面平均菌落数6cfu/cm24cfu/cm2工作人员手表面菌落总数10cfu/cm25cfu/cm2对策效果确认1.摆药机药盒卡药由改善前76例/月降为改善后22例/月2.摆药机漏斗堵塞由改善前50例/月降为改善后8例/月3.微生物监测(空气、工作台面、工作人员手表面)菌落数符合标准例/月PDCA对策一对策名称改善药品储存环境真因无除湿措施、无出入室标准A经效果验证，药品储存环境进一步改善，对策有效将拆零药品管理制度纳入药品管理制度和药师岗位培训中对策处置改善药品储存环境对策一P升级完善信息系统P改善前药品易串包；成包后信息打印错乱，后台医嘱信息传输缓慢、遗失病人信息、漏提医嘱。对策内容1.修复摆药机接口程序漏洞2.改善摆药信息、药品信息、患者信息、医嘱信息可追溯性对策二PDD对策实施实施地点：第三住院部摆药室实施人员：袁文、黄晓实施时间：XXXX年11月6日-XXXX年12月10日升级完善信息系统对策二增加三项追溯功能模块医嘱错误追溯摆药历史信息追溯药品使用追溯2.删除药品字典库中102种冗余信息增加摆药机药品使用目录自动更新功能3.增加摆药机异常状态查询，实现警讯功能4.修复摆药机接口漏洞，保障医嘱传输无误PDC升级完善信息系统对策二C对策效果确认1.电脑死机、卡顿由改善前27例/月降为改善后9例/月2.医嘱传输错误由改善前16例/月降为改善后6例/月3.单据打印错误由改善前7例/月降为改善后3例/月例/月PDCA对策二对策名称升级完善信息系统真因摆药机软件功能不完善升级完善信息系统对策二A经确认，对策有效将该对策的措施均纳入住院药房工作制度对策处置P健全拆零药品管理制度P改善前药品容易受潮、变质，破损较多，有药品串包现象，拆零药品效期不易查询。对策内容测定药品弹跳系数检测药品吸湿性定制专用拆零药品储存盒制定药品拆零流程设计专用药品效期登记本对策三PD健全拆零药品管理制度对策三D对策实施实施地点：第三住院部摆药室实施人员：董路、陈秋娟、彭熠实施时间：XXXX年10月1日-11月20日药品弹跳系数监测药盒颜色标识拆零药品储存盒摆药机药盒药品拆零流程药品拆零登记本测定药品弹跳系数，调整药盒位置，减少串包

标识药盖颜色，实现目视管理

颜色标识2.检测全部摆药机药品（299种）的吸湿性在储存药盒和摆药机药盒中增设干燥剂干燥剂3.规范药品拆零流程完善口服摆药机拆零登记本，规范效期追溯PDC健全拆零药品管理制度对策三C对策效果确认1.药品破损由改善前104例/月降为改善后34例/月2.药品吸潮由改善前68例/月降为改善后13例/月3.药品变质由改善前57例/月降为改善后16例/月4.药品串包由改善前37例/月降为改善后4例/月5.药品过期由改善前31例/月降为改善后9例/月例/月PDCA对策三对策名称健全拆零药品管理制度真因拆零药品管理制度不健全、药品弹跳系数高健全拆零药品管理制度对策三A经确认，对策有效将该对策的措施均纳入住院药房工作制度对策处置P落实岗位职责，加强人员培训P改善前部分人员对摆药机使用不规范；部分人员对药品外观不熟悉；药师岗位培训不足。对策内容1.工程师定期培训摆药机使用、维护的操作规程2.新进和实习轮转药师岗前培训，考核准入3.制作工作制度手册和摆药机使用工作手册对策四PD落实岗位职责，加强人员培训对策四D对策实施实施地点：第三住院部摆药室实施人员：刘丹、王倩实施时间：XXXX年9月15日-XXXX年12月20日新进药师考核试卷新进药师上机考核药师维护摆药机摆药机维护流程口服摆药室工作手册1.工程师每月培训摆药机使用、维护操作规程2.对新进药师进行岗前培训，考核准入3.制作《口服摆药室工作手册》，规范操作标准PDC落实岗位职责，加强人员培训对策四C对策效果确认自动摆药不良事件由改善前75例/月降为改善后19例/月例/月PDCA对策四对策名称落实岗位职责，加强人员培训真因未规范使用摆药机、人员培训不足落实岗位职责，加强人员培训对策四A经效果验证，对策有效将人员培训制度纳入住院药房工作制度中对策处置＝(改善前－改善后)/(目标值－改善前)×100％=(1.42‰-0.396‰)/(0.633‰-1.42‰)×100％＝（活动前值－活动后值）/活动前值×100％=(1.42‰-0.396‰)/1.42‰×100％发生率1.42‰0.633‰0.396‰效果确认8目标达成率改善幅度130.12％83.56％改善前柏拉图改善后柏拉图项目改善前改善后活动成长总分平均分总分平均分团队精神313.1454.51.4沟通能力191.9323.21.3积极性212.1393.91.8自信心151.5353.52创新能力232.3424.21.9品管手法121.2454.53.3责任感313.1414.11无形成果活动前后雷达图无形成果评分表543210节省药品耗材损耗平均每月减少药品破损约6000元平均每月减少摆药机耗材损耗3000元合计一年节约11万元提高药师工作效率平均每病区节省核对药品时间约5min按全院57个病区计算，每天节约285min，合计约1734h/年折合经济效益=1734h/年*20元/h(工资成本)，约合3.47万元/年缩短护士药品核对时间平均每天每位护士取药核对口服药品时间缩短约20min按57病区每日一名护士计算，每天节约19h护理时间，合计约6935h/年折合经济效益=6935h/年*20元/h(工资成本)=13.87万元/年附加效益（药师+护士）人力成本合计：

3.47+13.87=17.34（万元/年）成果展示专利4项论文1