2024年五保户医疗保健服务入院协议

2024年五保户医疗保健服务入院协议版A版本合同目录一览1.协议范围1.1定义1.2双方权利与义务1.3适用人群2.医疗服务内容2.1入院流程2.2医疗服务项目2.3服务质量与标准3.费用相关3.1费用支付方式3.2费用包含内容3.3费用不包含内容3.4费用调整机制4.保险责任4.1保险范围4.2保险理赔流程4.3保险赔付标准5.合同期限5.1起始时间5.2终止时间5.3续约条款6.违约责任6.1违约行为6.2违约责任承担方式7.争议解决7.1争议解决方式7.2争议解决机构8.保密条款8.1保密内容8.2保密期限8.3保密泄露责任9.合同变更与解除9.1变更条件9.2解除条件9.3变更与解除的程序10.合同的生效、无效与终止10.1生效条件10.2无效条件10.3终止条件11.双方信息11.1甲方信息11.2乙方信息12.其他条款12.1不可抗力12.2法律适用12.3送达地址13.附件13.1相关证明材料13.2服务流程图14.签字盖章页14.1甲方签字盖章14.2乙方签字盖章第一部分：合同如下：第一条协议范围1.1定义本协议由甲方（五保户）与乙方（医疗保健服务提供方）签订，甲乙双方约定在2024年内，就甲方医疗保健服务入院事宜达成一致，明确双方的权利与义务。1.2双方权利与义务甲方权利与义务：（1）甲方应按照约定时间入院，并遵守医院的规章制度。（2）甲方有权按照协议约定的服务内容接受乙方提供的医疗保健服务。（3）甲方应按时支付协议约定的费用。乙方权利与义务：（1）乙方应按照协议约定，为甲方提供优质的医疗保健服务。（2）乙方应按照甲方需求，合理安排入院时间、治疗方案等。（3）乙方应妥善保管甲方的个人信息，确保其不被泄露。第二条医疗服务内容2.1入院流程（1）甲方在协议签订后，按照乙方安排的时间入院。（2）甲方入院时，应携带相关身份证件和医疗资料。（3）乙方负责为甲方办理入院手续，并安排住宿、治疗等。2.2医疗服务项目（1）乙方为甲方提供包括挂号、就诊、检查、治疗、用药等在内的医疗服务。（2）乙方根据甲方病情，制定合理的治疗方案，并告知甲方。（3）乙方应确保甲方在治疗过程中，享受到国家规定的优惠政策。2.3服务质量与标准（1）乙方应按照国家医疗标准，为甲方提供医疗服务。（3）乙方应确保甲方在院期间的人身安全，预防意外事件的发生。第三条费用相关3.1费用支付方式（1）甲方应按照协议约定的时间和方式，向乙方支付医疗费用。（2）甲方可以选择现金、银行卡、等多种支付方式。（3）甲方支付费用后，乙方应及时提供正规的收费凭证。3.2费用包含内容（1）甲方入院期间的所有医疗费用，包括挂号费、检查费、治疗费、药费等。（2）甲方入院期间的住宿费用。（3）甲方入院期间的其他相关费用，如交通费、餐费等。3.3费用不包含内容（1）甲方自行购买的药品、营养品等。（2）甲方发生的与治疗无关的个人消费。（3）甲方在医院外的医疗费用。3.4费用调整机制（1）如遇国家政策调整，影响医疗费用，双方可协商调整费用。（2）如甲方病情发生变化，导致治疗费用增加，双方可协商调整费用。（3）费用调整应遵循公平、合理的原则，双方协商一致。第四条保险责任4.1保险范围（1）乙方为甲方购买医疗保险，确保甲方在治疗过程中，符合理赔条件的，可以获得保险公司的赔付。（2）保险范围包括但不限于：疾病治疗费、住院费、手术费等。4.2保险理赔流程（1）甲方在发生保险事故后，应及时通知乙方和保险公司。（2）乙方协助甲方准备理赔材料，并提交保险公司。（3）保险公司按照理赔流程，对甲方的理赔申请进行审核，符合条件的，及时进行赔付。4.3保险赔付标准（1）保险赔付金额根据保险合同的约定和甲方的实际医疗费用确定。（2）保险赔付金额不超过保险合同约定的最高赔付限额。（3）保险赔付不免除甲方应承担的费用。第五条合同期限5.1起始时间本协议自双方签字盖章之日起生效。5.2终止时间本协议有效期为一年，自起始之日起计算。5.3续约条款（1）本协议到期后，双方如需继续合作，应提前一个月书面通知对方。（2）双方在平等、自愿的基础上，重新签订协议。（3）续约后的协议，有效期为一年。第六条违约责任6.1违约行为（1）甲方未按照约定时间入院，或未按时支付费用的。（2）乙方未按照约定提供医疗服务，或未妥善保管甲方个人信息的。（3）双方未按照约定履行合同义务的其他行为。6.2违约责任承担方式（1）违约方应向守约方支付违约金，违约金为协议总金额的10%。第八条争议解决7.1争议解决方式如合同执行过程中发生争议，双方应友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。7.2争议解决机构如双方无法协商解决争议，任何一方均可向合同签订地人民法院提起诉讼。第九条保密条款8.1保密内容（1）双方在合同执行过程中获取的对方商业秘密、技术秘密、个人信息等。（2）双方在合同执行过程中形成的未公开的协议内容、计划、方案等。8.2保密期限双方对上述保密内容承担保密义务的期限为合同有效期结束后五年。8.3保密泄露责任如一方违反保密义务，导致保密信息泄露，泄露方应承担违约责任，并赔偿对方因此遭受的损失。第十条合同变更与解除9.1变更条件（1）双方协商一致，且变更内容不违反国家法律法规。（2）因国家政策调整，双方同意按照政策要求进行合同变更。9.2解除条件（1）双方协商一致，且解除合同不违反国家法律法规。（2）因不可抗力因素，导致合同无法履行。9.3变更与解除的程序（1）双方书面提出变更或解除合同的请求。（2）双方协商确定变更或解除的具体内容。（3）双方签署变更协议或解除协议，并按照约定办理相关手续。第十一条合同的生效、无效与终止10.1生效条件本合同自双方签字盖章之日起生效。10.2无效条件本合同的任何条款如与国家法律法规相抵触，则该条款无效，但不影响其他条款的效力。10.3终止条件本合同在有效期结束后自动终止。第十二条双方信息11.1甲方信息（1）名称：____________（2）地址：____________（3）联系人：____________（4）联系方式：____________11.2乙方信息（1）名称：____________（2）地址：____________（3）联系人：____________（4）联系方式：____________第十三条其他条款12.1不可抗力如因不可抗力因素导致合同无法履行，受影响的一方应立即通知对方，并采取合理措施减少损失。12.2法律适用本合同的签订、效力、解释、履行和争议的解决均适用中华人民共和国法律。12.3送达地址双方确认，以合同中载明的联系地址作为双方之间的legaldocumentsandnotices的送达地址。第十四条签字盖章页13.1甲方签字盖章（1）____________（2）____________13.2乙方签字盖章（1）____________（2）____________本合同一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。第二部分：其他补充性说明和解释说明一：附件列表：附件1：甲方身份证明文件附件2：乙方医疗保健服务提供方资质证书附件3：医疗保险保单附件4：医疗服务协议明细表附件5：费用支付证明文件附件6：医疗费用报销申请表附件7：医疗服务流程图附件8：甲方入院申请表附件9：乙方入院安排确认表附件10：医疗服务记录表附件11：费用结算清单附件12：保险理赔申请表附件13：合同变更/解除申请表附件14：争议解决提交函附件的详细要求和说明：附件1：甲方身份证明文件要求：提供甲方的有效身份证件复印件，如身份证、户口本等。附件2：乙方医疗保健服务提供方资质证书要求：提供乙方的医疗保健服务提供方资质证书复印件。附件3：医疗保险保单要求：提供甲乙双方签订的医疗保险保单复印件。附件4：医疗服务协议明细表要求：详细列出医疗服务的内容、时间、地点、费用等信息。附件5：费用支付证明文件要求：提供甲方支付费用的相关证明文件，如银行转账凭证、现金支付收据等。附件6：医疗费用报销申请表要求：用于甲方在治疗过程中发生的医疗费用报销。附件7：医疗服务流程图要求：清晰展示医疗服务从入院到出院的整个流程。附件8：甲方入院申请表要求：提供甲方入院时填写的入院申请表。附件9：乙方入院安排确认表要求：提供乙方对甲方入院安排的确认表。附件10：医疗服务记录表要求：详细记录甲方的治疗过程、用药情况、病情变化等。附件11：费用结算清单要求：列出甲方在合同期限内的所有费用明细及结算金额。附件12：保险理赔申请表要求：用于甲方在发生保险事故时填写的理赔申请表。附件13：合同变更/解除申请表要求：用于双方在合同执行过程中提出变更或解除申请时填写的表格。附件14：争议解决提交函要求：用于双方在发生争议时提交的争议解决函件。说明二：违约行为及责任认定：违约行为：1.甲方未按照约定时间入院或未按时支付费用的行为。2.乙方未按照约定提供医疗服务或未妥善保管甲方个人信息的行为。3.双方未按照约定履行合同义务的其他行为。违约责任认定标准：1.违约方应向守约方支付违约金，违约金为协议总金额的10%。2.违约方应承担因违约导致的直接经济损失。3.违约方应承担因违约导致的其他间接损失。示例说明：如甲方未按照约定时间入院，乙方有权要求甲方支付违约金，同时有权要求甲方支付因延迟入院导致的住院费用增加等直接经济损失。说明三：法律名词及解释：1.甲方：指本合同中五保户，即享受国家五保政策的无劳动能力、无生活来源且无法定赡养、抚养、扶养义务人的公民。2.乙方：指本合同中医疗保健服务提供方，即负责为甲方提供医疗保健服