脑梗死患者的护理 神经内科护理病历临床病案

脑梗死患者的护理概念脑梗死(cerebralinfarction)又称缺血性脑卒中，指各种原因引起的脑部血液供应障碍，使局部脑组织发生不可逆性损害，导致脑组织缺血、缺氧性坏死。临床上最常见的类型为脑血栓形成和脑栓塞。病因与发病机制1、脑动脉粥样硬化

为脑血栓形成最常见和基本的病因。常伴高血压，且二者互为因果。糖尿病和高脂血症可加速脑动脉粥样硬化的进程。2.脑动脉炎

结缔组织疾病、细菌和钩端螺旋体等感染均可致脑动脉炎症，使管腔狭窄或闭塞。3.其他

真性红细胞增多症、血小板增多症、弥散性血管内凝血、脑淀粉样血管病、颅内外夹层动脉瘤等。临床类型(1)完全型：起病后6小时内病情达高峰，病情重，表现为一侧肢体完全瘫痪甚至昏迷，需与脑出血进行鉴别。(2)进展型：发病后症状在48小时内逐渐进展或呈阶梯式加重。(3)缓慢进展型：起病2周以后症状仍逐渐发展。多见于颈内动脉颅外段血栓形成，与全身或局部因素所致脑灌注减少有关，应注意与颅内肿瘤、硬膜下血肿进行鉴别。(4)可逆性缺血性神经功能缺失：症状和体征持续时间超过24小时，但在1～3周内完全恢复，不留任何后遗症。可能与缺血未导致不可逆的神经细胞损害，侧支循环代偿迅速而充分，发生的血栓不牢固，伴发的血管痉挛及时解除等有关。临床表现临床特点：（1）、多见于50岁有动脉粥样硬化、高血压、高血脂、糖尿病等;（2）、安静或休息状态发病，部分病人发病前有肢体麻木、无力等前驱症状或TIA发作；（3）、起病缓慢，症状多在发病后10小时或1~2天达高峰；（4）、以偏瘫、失语、偏身感觉障碍和共济失调等症状为主；（5）、部分病人可有头痛、呕吐、意识障碍等全脑症状。实验室及其他检查1.血液检查：包括血常规、血流变、血糖、血脂、肾功能、凝血功能等。有助于发现脑梗死的危险因素并对病因进行鉴别。2.影像学检查：可直观显示脑梗死的部位、范围、血管分布、有无出血、陈旧和新鲜梗死灶等。(1)、头颅CT：最常用的检查。脑梗死发病24小时内一般无影像学改变，24小时后梗死区呈低密度影像。发病后尽快进行CT检查，有助于早期脑梗死与脑出血的鉴别。（2）、MRI：此检查可以发现脑干、小脑梗死及小灶梗死实验室及其他检查(3)、血管造影：DSA和MRA可以发现血管狭窄、闭塞和其他血管病变，如动脉炎、动脉瘤和动静脉畸形等。其中DSA是脑血管病变检查的金标准。3、经颅多普勒超声检查(TCD)：对评估颅内外血管狭窄、闭塞、血管痉挛或侧支循环建立的程度有帮助。用于溶栓治疗监测，对判断预后有参考意义。治疗要点急性期治疗：（1）、早期溶栓：在发病后3~4小时以内进行溶栓使血管再通，及时恢复血流和改善组织代谢。溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施。（2)、调整血压：急性期应维持病人血压于较平时稍高水平，以保证脑部灌注，防止梗死面积扩大。间经胺等升压药物。(3)、防治脑水肿：脑水肿常于发病后3～5天达高峰，多见于大面积梗死。当病人出现剧烈头痛、喷射性呕吐、意识障碍等高颅压征象时，常用20%甘露醇125～250ml，快速静滴，每6～8小时1次；心、肾功能不全的病人可改用肤塞米20～40mg静注，每6～8小时1次。治疗要点(4)、控制血糖：急性期病人血糖升高较常见，可能为原有糖尿病的表现或应激反应。当血糖＞11.1mmol/L时，应立即予胰岛素治疗，控制血糖于8.3mmol/L以下；当血糖<2.8mmol/L时，给予10%～20%葡萄糖口服或静注。(5)、抗血小板聚集：未行溶栓治疗的病人应在发病后48小时内服用阿司匹林100～325ng/d，但不主张在溶栓后24小时内应用，以免增加出血风险。(6)、抗凝治疗：常用药物包括肝素、低分子肝素和华法林。一般不推荐发病后急性期应用，抗凝药物可预防卒中复发、阻止病情恶化或改善预后。治疗要点(7)、脑保护治疗：应用胞磷胆碱、钙通道阻滞药尼莫地平、自由基清除剂依达拉奉、脑蛋白水解物等药物和采用头部或全身亚低温治疗，可通过降低脑代谢，干预缺血引发细胞毒性机制而减轻缺血性脑损伤。以预防感染和压疮，进行肢体被动或主动运动。恢复期治疗：继续稳定病人的病情，高血压病人控制血压，高血脂病人控制血脂，恢复期病人的患侧肢体由迟缓性瘫痪逐渐进入痉挛性瘫痪，康复治疗是重要的治疗手段。综合多种康复康复手段如物理疗法、针灸、言语训练、认知训练等。护理诊断1、躯体活动障碍

与运动中枢损害致肢体瘫痪有关。2、语言沟通障碍

与语言中枢损害有关。3、吞咽障碍与意识障碍或延髓麻痹有关4、有失用综合征的危险

与偏瘫所致长期卧床有关5、焦虑、紧张，抑郁

与瘫痪，失语及担心疾病预后有关。6、活动无耐力

与肢体瘫痪所致长期卧床有关。7、知识缺乏

缺少疾病治疗、护理、康复和预防复发的相关知识有关。护理措施1、心理护理：病人常因无法表达自己的需要和感情而烦躁、自卑，护士应耐心解释不能说话或说话吐词不清的原因，关心、体贴、尊重病人，鼓励家属、朋友多与病人交谈，并耐心、缓慢、清楚地解释每一个问题多与患者及家属沟通交流，耐心解答患者疑问，减少焦虑情绪，鼓励患者及家属以乐观的心态积极接受治疗。2、躯体活动护理：帮助病人建立舒适卧位，协助定时翻身、拍背；每天温水擦拭1-2次，促进肢体血液循环，增进睡眠；选择合适的运动方式、持续时间、运动频度和进展速度进行主动和被动运动；3、沟通方法指导：鼓励病人采取任何方式向医护人员或家属表达自己的需要，可借助符号、描画、图片、表情、手势、交流板等与病人沟通时说话速度要慢，应给予足够的时间做出反应。护理措施4、语言康复训练：遵循由易到难的原则，鼓励病人张口发音，逐字逐句、复述单词和词汇、让病人指出常用物品的名称和说出家人的姓名。5、早期康复干预：告知病人及家属早期康复的重要性，早期康复有助于抑制和减轻肢体痉挛姿势的出现与发展，减少致残度和提高生活质量。6、保持良好的肢体位置：正确的卧位姿势可以减轻患肢的痉挛、水肿，增加舒适度。综合康复治疗，根据病情，指导病人合理选用针灸、理疗、按摩等促进肢体功能恢复。护理措施7、部分病人活动无耐力可能是长期卧床缺少活动所导致的，护理人员应指导患者进行适量的运动，如床旁或走廊慢走等。此外还应加强营养，促进体力恢复，增强机体抵抗力8、饮食护理：指导进食高蛋白、高维生素、高热量且易消化的软食，多食水果、蔬菜，补充足够的水分，促进体力恢复，增强机体抵抗力。9、病情观察：监测患者的生命体征，加强巡视，重视患者主诉，若有异常情况及时处理。护理措施10、用药护理：病人常联合应溶栓和抗凝药物等多种药物治疗。护士应熟悉病人所用药物药理作用，观察不良反应，遵医嘱正确用药严格掌握药物剂量，观察有无黑便、牙龈出血、皮肤瘀点瘀斑等出血表现。11、告知病人和家属疾病的基本病因和主要危险因素、早期症状和及时就诊的指征；指导病人遵医嘱正确服用降压、降糖和降脂药物，定期复查。健康教育1、疾病预防指导：对有发病危险因素或病史者，指导进食高蛋白、高维生素、低盐、低脂、低热量清淡饮食，多食新鲜蔬菜、水果、谷类，保持能量供需平衡。告知改变不良生活方式，坚持每天运动如慢跑、散步等运动。洗澡时间不易过长，水温不易过高，外出时有人陪。2、疾病知识指导：告知病人和家属疾病的基本病因和主要危险因素、早期症状和及时就诊的指征；指导病人遵医嘱正确服用降压、降糖和降脂药物，定期复查。健康教育3.康复指导：告知病人和家属康复治疗