阿芬太尼的临床应用

阿芬太尼的临床应用副标题前言疼痛是围术期麻醉工作的重点之一，不管是哪一种麻醉方式，全麻也好，局麻也好，良好的镇痛都是麻醉目标之一。而阿片类药物是是实现围术期镇痛的首选药物，是我们麻醉医生的好伙伴、好助手，手术患者的福音。前言代表性的阿片类药物包括芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼和阿芬太尼。我们对阿片类药物都很熟悉，但对阿芬太尼却很陌生（不少人在临床上没用过阿芬太尼吧？）。国产的阿芬太尼还处在注册审批阶段，没有正式进入临床。那就让我们了解一下这个最熟悉的陌生人—阿芬太尼吧。药理特性阿芬太尼是芬太尼的衍生物，为阿片受体激动剂，主要作用于μ受体，为短效强镇痛药，镇痛强度为吗啡的15倍，作用持续时间为芬太尼的1/3。阿芬太尼起效快，静脉注射30秒起效，1.5～2分钟达到作用高峰，维持约15分钟，长时间持续输注后，其时-量相关半衰期将趋于恒定水平，维持在47分钟左右。药理特性阿芬太尼的脂溶性低于芬太尼，但给予静脉负荷剂量后起效快于芬太尼，作用时间更短。原因在于阿芬太尼在生理pH值时非离子化程度高，与血浆蛋白结合率就高，容易透过血脑屏障，能更快达到血浆和中枢神经系统的平衡，增加了阿芬太尼与脑内受体结合的药物量，因此起效却变快了。分布容积小（0.86L/kg，仅高于瑞芬太尼），消除半衰期短（1.2～1.5小时，也仅高于瑞芬太尼），导致其作用时间短。药理特性阿芬太尼经肝脏代谢失活后经尿排出，其终末代谢产物无活性。阿芬太尼对心血管的作用与芬太尼相似。虽不抑制心肌收缩力，但可能与迷走兴奋介导的心动过缓有关，可导致血压下降，特别是与苯二氮卓类合用时更为明显。对呼吸频率和经肺泡供氧的抑制作用一般只持续数分钟，大剂量静脉注射可导致胸壁强直，严重时影响辅助通气，神经肌肉阻滞剂可有效缓解。适应症用于短时手术镇痛/麻醉、中长时程手术的麻醉诱导及术中镇痛。临床应用1、气管插管：阿芬太尼(25～50

μg/kg，IV)加上睡眠剂量的小剂量任何镇静-催眠药(如50～100mg硫喷妥钠)，常可有效防止喉镜暴露及气管插管时岀现明显的血流动力学变化。发表于2016年《JClinAnesth》上的一篇文献认为55μg/kg的阿芬太尼联合4

mg/kg硫喷妥钠和0.6

mg/kg罗库溴铵可有效预防快诱导插管时的血压升高。这点对于心脏外科的手术患者是有利的。临床应用2、喉罩：阿芬太尼与2.5mg/kg的丙泊酚共同应用于插入经典喉罩时，其最佳剂量为10

μg/kg。3、术中维持：对于短小手术，可通过追加输注阿芬太尼0.5～2.0

μg/(kg·min)或间断单次静脉注射5～10

μg/kg来完成。临床应用4、与其他药物的相互作用：在同时应用强效吸入麻醉药行平衡麻醉时，相对较低的血浆阿芬太尼浓度(如29ng/ml)可降低异氟烷MAC值约50％。据报道，在丙泊酚麻醉中，丙泊酚的血液鞄浓度为3μg/ml时，阿芬太尼的EC50在气管插管时为92ng/ml，切皮时为55ng/ml，打开腹膜时为84ng/ml，术中腹腔内操作时为66±38ng/ml。临床应用丙泊酚引起的血流动力学改变可能对阿芬太尼的药代动力学有重要影响。丙泊酚的靶浓度为1.5μg/ml时，阿芬太尼的清除率减少15％，快速分布清除率减少68％，慢速分布清除率减少51％，滞后时间减少62％。临床应用5、应在手术结束前15～30分钟尽量降低阿芬太尼的输注量或重复给药，以避免出现残余呼吸抑制的副作用。

优势1、在腹腔镜胆囊切除手术中应用阿芬太尼的麻醉维持效果优于瑞芬太尼,并且手术并发症发生率低。优势2、镇痛镇静：用于患者的镇痛镇静时效果劣于芬太尼。比如：在使用ECMO的患者中阿芬太尼镇静镇痛组较芬太尼组需要追加更多的额外镇静剂。在对急诊科病人行中度镇静时，阿芬太尼对患者呼吸频率和呼吸道安全的影响与丙泊酚相似。优势在支气管检查镇静中5μg/kg的阿芬太尼联合丙泊酚较2.5μg/kg的阿芬太尼联合丙泊酚组诱导时间显著缩短，但低氧的发生率显著增加。因此用于联合镇痛镇静时需要注意阿芬太尼的使用剂量。

优势3、Meta分析显示阿芬太尼（7.5μg/kg）与瑞芬太尼一样可用于剖宫产而不影响新生儿的Apgar评分及气道干预率。阿芬太尼可减少痛觉过敏且在动物研究中显示阿芬太尼与丙泊酚联合使用可产生协同的抗伤害作用，对急性痛可能具有潜在的治疗价值。禁忌症但如果患者对阿芬太尼和其他阿片类药物过敏或者明显不能耐受拟