美国心房颤动管理治疗指南

美国心房颤动管理治疗指南[关键词]：心房颤动，血栓风险评分，抗凝治疗，心室率控制，心脏节律控制2014年3月28日美国心脏病学学会（ACC）、美国心脏协会（AHA）与美国心律学会（HRS）联合美国心外科学会（STS），共同发布“2014年房颤患者管理指南”，由于近年许多新的研究和新型药物的出现，需要进一步更新指南，本文简要阐述其执行概要。一、房颤的临床特点和评价1、房颤定义心房颤动是一种室上性快速心律失常，出现不协调的心房激动并导致心房收缩无效。心电图特征包括：R-R间期不规则，规则有序的P波消失，代以不规则的心房颤动波。2、房颤的临床分类阵发性心房颤动：房颤发作7天内，可自行转复窦律或干预治疗转复，房颤可能以不同的频率反复发作。持续性心房颤动：房颤持续时间>7天。长期持续性房颤：房颤持续>12个月。永久性房颤：当患者和医生共同决定放弃恢复和/或维持窦性心律的进一步尝试时，使用永久性房颤这个定义。接受房颤律代表患者和医生对治疗的一种态度，而非房颤的一种病理生理固有属性。由于症状、干预治疗效果、以及患者和临床医生喜好的变迁，对房颤律的接受可能发生变化。非瓣膜病房颤：指无风湿性二尖瓣狭窄、机械或生物人工心脏瓣膜、或二尖瓣修复术的房颤。以上房颤的临床分类以发作持续时间和一种简单的方案描述。植入式循环记录仪、起搏器、植入式除颤器可能记录异常心房节律（包括房颤）的发作频率、心率、以及持续时间。随着时间的推移房颤发作的频率和持续时间逐渐增加。3、房颤的病理生理学机制当结构和/或电生理异常使心房组织改变，从而促进异常激动的形成和/或传播，导致房颤发生。这些异常是由多种病理生理机制引起，以致于房颤代表多种疾病途径和机制的最后共同表现，但尚未完全清楚。心脏外因素（高血压、肥胖、睡眠呼吸暂停、甲亢、饮酒/药物）、炎症氧化应激、房性心动过速的重塑、肾素-血管紧张素系统活化、遗传变异（离子通道病、心肌病）引起心房结构的异常，导致心房纤维化、扩张、缺血、浸润和肥大，促使房颤发作。房性心动过速的重塑、肾素-血管紧张素系统活化、遗传变异（离子通道病、心肌病）、自主神经系统活化引起心房电异常，导致心房异质性增加、传导减慢、动作电位时程/不应期缩短、自律性增加以及异常的细胞内钙转运，同样促使房颤发作。4、房颤的风险因素和相关的心脏病多种临床因素、心电图和超声心动图异常、以及生化结果异常导致房颤的风险增加。临床风险因素包括：高龄、高血压、糖尿病、心肌梗死、瓣膜性心脏病、心力衰竭、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停、心胸外科手术、吸烟、运动、饮酒、甲状腺功能亢进症、脉压增加、欧洲人后裔、家族史、遗传变异。心电图风险因素为：左室肥大。超声心动图风险因素为：左房增大、左室短轴缩短率降低、左室壁厚度增加。生化风险因素为：C反应蛋白和B型脑钠肽增高。5、临床评价I类推荐：推荐心电图记录以确立房颤的诊断（证据级别：C）。房颤患者最初的临床评价至少应包括：（1）症状和体格检查明确下列因素：房颤相关的症状表现和性质，房颤的临床类型（阵发、持续、持久），首次有症状房颤的发作或发现房颤的日期，房颤发作的频率、持续时间、诱发因素、以及触发和终止的模式，对使用药物的反应，任何潜在的心脏病或可逆性临床风险因素（如甲亢或饮酒量）。（2）心电图用于识别以下因素：心脏节律（验证房颤），左室肥大，P波间期和形态或颤动波，预激综合征，束支阻滞，既往心肌梗死，其他房性心律失常，测量和随访抗心律失常治疗后相关的R-R间期、QRS波、QT间期。（3）经胸超声心动图用于识别下列临床情况：瓣膜性心脏病，左房和右房的大小，左室和右室的大小和功能，右室峰值压力（肺动脉高压），左室肥厚，左房血栓（低敏感性），心包疾病。（4）甲状腺、肾功能和肝功能的血液检查：第一次房颤发作的患者，以及心室率难以控制时进行检查。（5）其他试验评价：对心室率控制是否充分不确定时进行6分钟步行试验；下列情况进行运动试验：心室率控制是否充分不确定，重现运动诱发的房颤，部分患者用IC类抗心律失常药物治疗前为排除心肌缺血。下列临床情况进行动态心电图或心律失常事件的监查：心律失常类型的诊断存在疑问时，或进行心室率控制的评价。为确定左房血栓（左心耳）以及指导心脏复律需进行食道超声心动图检查。为明确宽QRS波心动过速的机制，发现可诱发的心律失常如房扑或阵发性室上性心动过速，寻找房颤消融治疗或房室传导消融阻滞/改良消融的靶点，应进行心脏电生理检查。当临床发现提示肺部异常时，应进行X光胸片检查评价肺实质和肺血管病变。二、血栓栓塞的风险和治疗1、依据风险进行的抗栓治疗I类推荐：房颤患者的抗栓治疗应该个体化，患者和医生对卒中和出血绝对和相对风险进行充分讨论后，以及依据患者的治疗观点和偏爱，共同制定策略（证据级别：C）。抗栓治疗的选择应该依据血栓栓塞的风险，不论房颤是阵发、持续还是永久性（证据级别：B）。非瓣膜病房颤患者，推荐CHA2DS2-VASc评分评估卒中的风险（证据级别：B）。机械瓣膜置换后的房颤患者，推荐华法林抗凝，国际标准化比值（INR）的靶目标强度（2.0-3.0或2.5-3.5）应该依据人工瓣膜的类型和部位确定（证据级别：B）。既往卒中、短暂脑缺血发作（TIA）或CHA2DS2-VASc评分≥2的非瓣膜病房颤患者，推荐口服抗凝剂，选择药物包括：华法林（INR2.0-3.0）（证据级别：A），达比加群酯（证据级别：B），利伐沙班（证据级别：B），或阿哌沙班（证据级别：B）。用华法林治疗的患者，在抗栓治疗的初期至少每周检验一次INR，治疗稳定后（INR在治疗范围）至少每月检验一次INR（证据级别：A）。非瓣膜病房颤患者华法林不能维持INR于治疗范围，推荐使用直接凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂（达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班）（证据级别：C）。推荐定期进行抗栓治疗需求和选择的再评价，再评价卒中和出血的风险（证据级别：C）。人工机械瓣膜置换后房颤的患者，进行介入治疗需要中断华法林治疗，推荐用普通肝素或低分子肝素为桥接治疗；有关桥接治疗的决策应该权衡卒中和出血的风险（证据级别：C）。房颤无人工机械瓣膜置换的患者，因介入过程需中断华法林或新型抗凝剂治疗，有关桥接治疗（低分子肝素或普通肝素）的决策应该权衡卒中和出血的风险以及患者停用抗凝治疗持续的时间（证据级别：C）。使用直接凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂之前应进行肾功能评价，以及每当临床需要和每年均应进行一次肾功能的再评价（证据级别：B）。房扑患者，按照与房颤同样的风险模式，推荐抗栓治疗（证据级别：C）。IIa类推荐：CHA2DS2-VASc评分为零的非瓣膜病房颤患者，不进行抗栓治疗是合理的（证据级别：B）。CHA2DS2-VASc评分≥2的非瓣膜病房颤患者，患终末期慢性肾脏病（CKD）（肌酐清除率<15Ml/min）或正在进行透析，用华法林（INR2.0-3.0）进行口服抗凝治疗是合理的（证据级别：B）。IIb类推荐：CHA2DS2-VASc评分为1分的非瓣膜病房颤患者，可以考虑不抗凝或用口服抗凝剂或阿司匹林治疗（证据级别：C）。CHA2DS2-VASc评分≥2的非瓣膜病房颤患者，合并中重度CKD，可以考虑减低剂量的直接凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂治疗（如，达比加群酯、利伐沙班，或阿哌沙班），但安全性和疗效未明确（证据级别：C）。进行经皮冠脉介入治疗的房颤患者，可以考虑裸支架置入，以使双联抗血小板治疗持续的时间降至最短，介入治疗时可以中断抗凝治疗，以降低外周穿刺动脉部位的出血风险（证据级别：C）。房颤患者冠脉血管重建（介入或外科手术）后，同时CHA2DS2-VASc≥2，使用氯吡格雷（75mg/d）和口服抗凝剂而非阿司匹林可能合理（证据级别：B）。III类推荐：无益：终末期CKD或透析的房颤患者，不推荐直接凝血酶抑制剂达比加群酯或Xa因子抑制剂利伐沙班，由于缺乏权衡其风险和获益的临床试验证据（证据级别：C）。III类推荐：:有害：人工机械瓣膜置换的房颤患者，不应使用直接凝血酶抑制剂达比加群酯（证据级别：B）。2、风险分层方案(CHADS2,CHA2DS2-VASc,andHAS-BLED)一项荟萃分析对非瓣膜病房颤患者进行缺血性卒中风险分层，使用CHADS2或CHA2DS2-VASc风险分层评分。CHADS2风险评分为充血性心力衰竭、高血压、年龄≥75岁，糖尿病各计1分，既往卒中或TIA或血栓栓塞史计2分，最高计分6分，计6分时卒中的风险达18.2%。CHA2DS2-VASc风险评分为充血性心力衰竭、高血压各计1分，年龄≥75岁计2分，糖尿病计1分，既往卒中或TIA或血栓栓塞史计2分，血管疾病（既往心肌梗死、周围动脉疾病、主动脉斑块）、年龄65-74、女性各计1分，最高计分9分，计9分时卒中的风险达15.20%。CHA2DS2-VASc评分优于CHADS2风险评分，尤其低风险患者。出血风险评分可量化出血风险，包括HAS-BLED、RIETE、HEMORR2HAGES、ATRIA评分系统。RIETE是从静脉血栓栓塞症人群开发的出血评分系统。HAS-BLED较HEMORR2HAGES和ATRIA评分系统能够更好地判别出血风险，但也只有中等适用性能和较差的预测精度，而且用于具体建议的证据并不充分。HAS-BLED评分系统为：高血压（收缩压>160mmHg）、肝肾功能异常（各计1分）、卒中史、出血病史或体质、INR不稳定、高龄（年龄>65岁）、服用易导致出血的药物或过量饮酒（各计1分）均计1分，最高计9分。评分≥3分提示出血高风险的可能，需要严密监查不良风险、INR、或选择不同剂量的口服抗凝剂或阿司匹林。3、抗凝剂的选择对CKD患者，新型抗凝剂需要调整剂量；但严重或终末期CKD的患者，华法林仍然是可选择抗凝剂，因为对这些患者无资料或资料非常有限。对透析患者，使用华法林的出血风险可以接受。肌酐清除率（CrCl）应该用Crockoft-Gault公式计算。P-糖蛋白诱导剂或抑制剂与达比加群酯合用，双联P糖蛋白和强烈YP3A4诱导剂或抑制剂与利伐沙班或阿哌沙班合用，尤其在CKD患者，可能需要调整剂量或避免同时合用。如果下列临床特征出现任意两项，哌沙班剂量改为2.5mg每日两次：血清肌酐≥1.5mg/dL、年龄≥80岁、体重≤60kg。严重肝损害患者不推荐使用阿哌沙班。Modeling研究提示，对CrCl15–30mL/min的患者达比加群酯75mg每日二次可能安全，但未在前瞻性人群研究中证实。某些国家达比加群酯用量为110mg每日二次。表1：CKD合并非瓣膜病房颤患者口服抗凝剂剂量的选择肾功能华法林达比加群酯利伐沙班阿哌沙班正常/轻度肾功障碍调整剂量使INR达2.0-3.0150mg每日二次，(CrCl>30mL/min)20mg每晚一次与晚饭同服(CrCl>50mL/min)5.0或2.5mg每日二次中度肾功能障碍调整剂量使INR达2.0-3.0150mg或75mg每日二次，(CrCl>30mL/min)15mg每晚一次与晚饭同服(CrCl30-50mL/min)5.0或2.5mg每日二次重度肾功能障碍调整剂量使INR达2.0-3.075mg每日二次，(CrCl15-30mL/min)15mg每晚一次与晚饭同服(CrCl15-30mL/min)不推荐非透析的终末期CKD调整剂量使INR达2.0-3.0不推荐（CrCl＜15mL/min）不推荐（CrCl＜15mL/min）不推荐终末期CKD型透析调整剂量使INR达2.0-3.0不推荐（CrCl＜15mL/min）不推荐（CrCl＜15mL/min）不推荐表示剂量调整的法林曾经被使用，但有关其安全性和疗效的观察性研究结果不一致。无研究支持某种剂量用于该程度的肾功能。终末期CKD血液透析稳定的患者，处方信息资料提示阿哌沙班5mg每日二次；如果患者年龄≥80岁或体重≤60kg，剂量减为2.5mg每日二次。4、心脏外科手术——左心耳（LAA）封堵/切除术Ⅱb类推荐：行外科手术的患者可以考虑LAA切除（证据级别：C）。三、心室率控制I类推荐：阵发、持续、永久性房颤患者，推荐使用-阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂控制心室率（证据级别：B）。无预激的急性期房颤患者，推荐静脉使用-阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂，以减慢心室率；血流动力学不稳定的患者需要电复律治疗（证据级别：B）。活动时出现房颤相关症状的患者，应该进行运动时心室率控制评价，按需要调整药物治疗以维持心室率在生理范围（证据级别：C）。Ⅱa类推荐：对房颤症状的管理治疗，心率控制（静息心率<80次/分）策略是合理的（证据级别：B）。无预激的危重患者，静脉用胺碘酮对心室率控制可能有用（证据级别：B）。当药物治疗不能充分控制心室率以及节律控制又无法实现时，房室结消融联合永久性心室起搏治疗可合理控制心室率（证据级别：B）。IIb类推荐：只要患者保持无症状以及左室收缩功能正常，宽松的心室率控制策略（静息心率<110次/分）可能合理（证据级别：B）。当其他措施失败或禁忌时，口服胺碘酮对心室率控制可能有用（证据级别：C）。III类推荐：有害：以前未曾尝试用药物进行心室率控制时，不应进行房室结消融联合永久心室起搏而改善心室率控制（证据级别：C）。失代偿性心力衰竭患者，不应使用非二氢吡啶类钙通道拮抗剂，由于可导致血流动力学障碍进一步恶化（证据级别：C）。房颤合并预激的患者，禁用地高辛、非二氢吡啶类钙通道拮抗剂或静推胺碘酮，由于其可能增加心室反应，并可能导致心室颤动（证据级别：B）。永久性房颤患者，不应使用决奈达隆控制心室率，由于其增加卒中、心肌梗死、全身性栓塞或心血管死亡联合终点的风险（证据级别：B）。表2：房颤心室率控制常用药物的剂量静脉用药通常口服维持剂量-阻滞剂酒石酸美托洛尔2.5-5.0mg2分钟静推，最多使用3次25-100mg每日二次琥珀酸美托洛尔不适用50–400mg每日一次阿替洛尔不适用25–100mg每日一次艾司洛尔500mcg/kg1分钟静推，然后50-300mcg/kg/min静滴不适用普萘洛尔1分钟静推1mg，以2分钟的间隔最多使用3次10–40mg每日三或四次纳多洛尔不适用10–240mg每日一次卡维地洛不适用3.125–25mg每日二次比索洛尔不适用2.5–10mg每日一次非二氢吡啶类钙通道拮抗剂维拉帕米0.075-0.15mg/kg2分钟静推，如果无反应30分钟后再给予10.0mg，然后以0.005mg/kg/min静滴180-480mg每日一次（缓释剂）地尔硫卓0.25mg/kg2分钟静推，然后5-15mg/h静滴120-360mg每日一次（缓释剂）洋地黄总苷地高辛0.25mg反复静推，直到最大1.5mg/24h0.125-0.25mg每日一次其他胺碘酮1小时静推300mg，然后24小时内10–50mg/h静滴100-200mg每日一次四、心脏节律控制1、血栓栓塞预防I类推荐：房扑或房颤持续48小时或以上患者，或房颤持续时间不清者，无论CHA2DS2-VASc评分几分和复律使用何种方法（电复律或药物复律），至少在复律前3周和复律后4周推荐用华法林抗凝（INR2.0-3.0）（证据级别：B）。房扑或房颤持续48小时以上或持续时间不清患者，当血流动力学不稳定需要立即复律，除非禁忌否则应尽快启动抗凝治疗并至少持续至复律后4周（证据级别：C）。房扑或房颤持续不足48小时但合并卒中高危因素者，心脏复律前尽快以及复律后立即给予静脉肝素或低分子肝素，或使用一种Xa因子抑制剂或直接凝血酶抑制剂，随后长期抗凝治疗（证据级别：C）。无论房颤持续任何时间，复律后有关抗凝治疗的决策应该根据血栓栓塞的风险（证据级别：C）。Ⅱa类推荐：房扑或房颤持续48小时以上或持续时间不清患者，之前3周内未进行抗凝治疗，合理的建议是复律前进行经食道超声检查（TEE），如果左房无血栓（包括左心耳），以及只要TEE前进行抗凝治疗以及复律后维持至少4周，就可以进行心脏复律（证据级别：B）。房扑或房颤持续48小时以上或持续时间不清患者，至少在复律前3周和复律后4周内用达比加群酯、利伐沙班、或阿哌沙班抗凝治疗是合理的（证据级别：C）。Ⅱb类推荐：房扑或房颤持续不足48小时以及处于血栓栓塞低危的患者，复律时可以考虑抗凝治疗（静脉用肝素、低分子肝素、或一种新型口服抗凝剂）或不考虑抗栓治疗，无需复律后口服抗凝治疗（证据级别：C）。2、直流电复律I类推荐：节律控制策略中，房扑或房颤患者推荐心脏电复律为转复窦性心律的一种方法；如果复律未成功，调整电极位置或对电极加压后，或使用抗心律失常药物后，可以进行再次直流电复律尝试（证据级别：B）。快速心室率的房扑或房颤，药物治疗不能即刻起效以及导致心肌缺血、低血压或心力衰竭，推荐心脏电复律（证据级别：C）。房扑或房颤合并预激的患者，当心动过速导致血流动力学不稳定时，推荐电复律（证据级别：C）。IIa类推荐：只要在两次复律之间，可以使窦性心律维持一段有临床意义的间期，反复电复律是合理的；准备进行一项需要反复电复律的治疗方案时，应该考虑房颤症状的严重性和患者的喜好（证据级别：C）。3、药物复律I类推荐：氟卡尼、多非利特、普罗帕酮、以及静脉用伊布利特对房扑或房颤复律有用，只要无药物禁忌证（证据级别：A）。Ⅱa类推荐：口服胺碘酮是房颤药物复律的一种合理选择（证据级别：A）。除-阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道拮抗剂外，普罗帕酮、氟卡尼（临时服药方法“pill-in-the-pocket”）对院外终止房颤是合理的，只要在监控下观察到该治疗对某些有选择性的患者安全（证据级别：B）。III类推荐：有害：多非利特治疗不应在院外启动，由于过度QT间期延长的风险，可导致尖端扭转型室性心动过速（证据级别：B）。4、维持窦性心律的抗心律失常药物I类推荐：为维持窦性心律，使用抗心律失常药物治疗前，推荐治疗房颤的诱因或可逆性原因（证据级别：C）。依据内在的心脏病和伴发病，房颤患者推荐选择下列抗心律失常药物维持窦性心律（证据级别：A）：胺碘酮、多非利特、决奈达隆、氟卡尼、普罗帕酮、索他洛尔。使用每种药物治疗前，应该考虑抗心律失常药物的风险，包括致心律失常作用（证据级别：C）。由于胺碘酮的潜在毒性，只有权衡了其风险后和其他药物无效或禁忌后，方才使用（证据级别：C）。Ⅱa类推荐：房颤患者，对治疗心动过速诱发的心肌病，用药物进行的节律控制策略可能有用（证据级别：C）。IIb类推荐：当药物治疗可减少房颤发作的频率或减轻房颤症状时，以及房颤发作不频繁并能良好耐受时，合理的建议是继续使用目前应用的抗心律失常药物治疗（证据级别：C）。III类推荐:有害：当房颤变为永久性时，不应继续使用抗心律失常药物进行节律控制（证据级别：C），包括决奈达隆（证据级别：B）。决奈达隆不应用于纽约心功能III和IV级心衰的房颤患者或4周内发作失代偿性心衰的房颤患者（证据级别：B）。表3：房颤患者维持窦性心律药物的剂量和安全性药物常用剂量禁用/谨慎使用主要的药物相互作用药代动力学Ia类抗心律失常药物双异丙吡胺普通剂型，100-200mg每6小时一次，缓释制剂，200-400mg，每12小时一次心力衰竭，QT间期延长，前列腺疾病、青光眼，避免其他延长QT间期的药物通过CYP3A4代谢：与其抑制剂（如，维拉帕米，地尔硫卓，酮康唑，大环内酯类抗生素，蛋白酶抑制剂，葡萄柚汁）和诱导剂（如，利福平，苯巴比妥，苯妥英钠）合用谨慎奎尼丁324-648mg每8小时一次QT间期延长，腹泻抑制CYP2D6：导致三环类抗抑郁药，美托洛尔，抗精神病药浓度升高，可待因效果降低；抑制P-糖蛋白：导致地高辛浓度升高Ic类抗心律失常药物氟卡尼50-200mg每12小时一次窦房节或房室结功能障碍，心衰，冠心病，房扑，结下传导疾病，Brugada综合征，肾脏或肝脏疾病经CYP2D6代谢（抑制剂包括奎尼丁，氟西汀，三环抗抑郁药；也有7%–10%的人口基因缺失）以及肾排泄（双重排泄途径障碍导致血清浓度大大升高）普罗帕酮普通剂型，150-300mg每8小时一次，缓释制剂，225-425mg，每12小时一次窦房节或房室结功能障碍，心衰，冠心病，房扑，结下传导疾病，Brugada综合征，肝脏疾病，哮喘经CYP2D6代谢（抑制剂包括奎尼丁，氟西汀，三环抗抑郁药；也有7%–10%的人口基因缺失）—代谢不良者产生β-受体阻断增强；抑制P-糖蛋白：导致地高辛浓度升高；抑制CYP2C9：导致华法林浓度升高（INR升高25%）Ⅲ类抗心律失常药物胺碘酮口服：分次服用，每日400-600mg共用2-4周，通常维持100-200mg每日一次静脉：10分钟静推150毫克，然后1毫克/分钟静滴6小时；其后0.5毫克/分钟静滴18小时或改为口服给药；24h后，考虑剂量减为0.25毫克/分钟窦房节或房室结功能障碍，结下传导疾病，肺部疾病，QT间期延长抑制多数CYP导致药物相互作用：华法林（INR升高0-200%）、他汀、许多其他药物浓度升高；抑制P-糖蛋白：导致地高辛浓度升高多非利特125-500mcg每12小时一次QT间期延长，肾脏病，低钾血症，利尿治疗，避免其他延长QT间期的药物经CYP3A代谢：禁用维拉帕米，氢氯噻嗪，西咪替丁，酮康唑，甲氧苄氨嘧啶，丙氯拉嗪，和甲地孕酮；停用胺碘酮至少3个月后开始使用决奈达隆400mg每12小时一次心动过缓，心力衰竭，长期持续性房颤/房扑，肝病，QT间期延长经过CYP3A代谢：谨慎使用其抑制剂（例如，维拉帕米，地尔硫卓，酮康唑，大环内酯类抗生素，蛋白酶抑制剂，葡萄柚汁）和诱导剂（例如，利福平，苯巴比妥，苯妥英钠）；抑制CYP3A，CYP2D6，P糖蛋白：导致某些他汀类药物，西罗莫司，他克莫司，β受体阻滞剂，地高辛的浓度升高索他洛尔40-160mg每12小时一次QT间期延长，肾脏疾病，低钾血症利尿治疗，避免其他延长QT间期的药物，窦房结或房室结功能障碍，心衰，哮喘无(肾排泄)5、上游治疗Ⅱa类推荐：左室射血分数（LVEF）减低的心衰患者，对预防新发房颤的一级预防，使用一种血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）药物治疗是合理的（证据级别：B）。IIb类推荐：高血压患者，对预防新发房颤的一级预防，可以考虑用一种ACEI或ARB药物治疗（证据级别：B）。冠脉移植术后，对预防新发房颤的一级预防，他汀治疗是合理的（证据级别：A）。III类推荐:无益：无心血管疾病的患者，房颤的一级预防，ACEI、ARB、或他汀治疗无益（证据级别：B）。6、房颤导管消融治疗维持窦性心律I类推荐：有症状阵发性房颤患者对至少一种I类或III类抗心律失常药物治疗难以起效或不能耐受，并期望节律控制策略时，则房颤导管消融治疗有用（证据级别：A）。房颤导管消融治疗前，推荐评价个体患者相关的介入过程风险和预后（证据级别：C）。Ⅱa类推荐：某些有症状持续性房颤患者对至少一种I类或III类抗心律失常药物治疗难以起效或不能耐受，则房颤导管消融治疗是合理的（证据级别：A）。有症状阵发性房颤复发的患者，权衡药物和消融治疗的风险和预后后，在抗心律失常药物治疗试验之前，导管消融是最初节律控制策略的合理选择之一（证据级别：B）。Ⅱb类推荐：有症状长期（>12个月）持续性房颤患者，对至少一种I类或III类抗心律失常药物治疗难以起效或不能耐受，并期望节律控制策略时，可以考虑房颤导管消融治疗（证据级别：B）。有症状持续性房颤患者，期望节律控制策略时，在启动I类或III类抗心律失常药物治疗之前，可以考虑房颤导管消融治疗（证据级别：C）。III类推荐：有害：消融治疗过程和之后不能进行抗凝治疗的患者，不应进行房颤导管消融治疗（证据级别：C）。单一意图为避免抗凝治疗的需求，不应进行房颤导管消融治疗恢复窦性心律（证据级别：C）。图1：阵发和持续性房颤患者节律控制策略非结构性心脏病非结构性心脏病导管消融多非利特决奈达隆氟卡尼普罗帕酮索他洛尔胺碘酮结构性心脏病冠心病心力衰竭多非利特决奈达隆索他洛尔导管消融胺碘酮多非利特胺碘酮导管消融治疗仅将阵发性房颤患者推荐为一线治疗（Ⅱa类推荐）在经验丰富的中心进行，依据患者的喜好严重左室肥厚不推荐使用（室壁厚度＞1.5cm）应该谨慎用于有尖端扭转型室性心动过速风险的患者应该联合应用房室结传导阻滞药物7、外科迷宫手术IIa类推荐：某些房颤患者，由于其他适应证进行心脏手术时，房颤外科消融手术是合理的（证据级别：C）。IIb类推荐：某些患者房颤症状严重，其他方法治疗不佳，单纯房颤外科消融手术可能合理（证据级别：B）。五、特殊人群患者和心房颤动1、肥厚型心肌病（HCM）I类推荐：抗凝治疗适应于合并房颤的HCM患者，与CHA2DS2-VASc评分无关（证据级别：B）。IIa类推荐：为防止HCM患者房颤复发，抗心律失常药物治疗可能有用；胺碘酮、或双异丙吡胺联合一种-阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道拮抗剂是合理的治疗选择（证据级别：C）。HCM患者，期望节律控制策略但抗心律失常药物无效或不能耐受时，房颤导管消融治疗可能有益（证据级别：B）。IIb类推荐：HCM患者，可能考虑索他洛尔、多非利特、和决奈达隆用于节律控制策略（证据级别：C）。2、合并急性冠状动脉综合征（ACS）的房颤患者I类推荐：血流动力学障碍、持续缺血、或心室率控制不佳患者，推荐ACS临床背景下紧急直流电除颤转复新发房颤（证据级别：C）。无心衰、血流动力学障碍、或支气管痉挛表现的ACS患者，推荐静脉使用-阻滞剂减慢房颤的快速心室率（证据级别：C）。ACS合并CHA2DS2-VASc评分≥2的房颤患者，除非禁忌，否则推荐华法林抗凝治疗（证据级别：C）。IIb类推荐：ACS合并房颤患者，出现严重左室功能障碍和心衰或血流动力学不稳定，可以考虑使用胺碘酮或地高辛，以减慢快速的心室率（证据级别：C）。ACS合并房颤患者，仅仅在无明显心衰或血流动力学不稳定时，才可能考虑使用非二氢吡啶类钙通道拮抗剂从而减慢快速的心室率（证据级别：C）。3、甲状腺功能亢进症I类推荐：除非禁忌，房颤合并甲状腺机能亢进患者推荐使用-阻滞剂控制心室率（证据级别：C）。不能使用-阻滞剂时，推荐非二氢吡啶类钙通道拮抗剂控制心室率（证据级别：C）。4、肺疾病I类推荐：慢性阻塞性肺病合并房颤患者，推荐非二氢吡啶类钙通道拮抗剂控制心室率（证据级别：C）。肺病患者由于新发房颤出现血流动力学不稳定，应该尝试直流电心脏电复律（证据级别：C）。5、WPW和预激综合征I类推荐：房颤合并WPW患者，出现快速心室率导致血流动力学障碍时，推荐立即直流电复律（证据级别：C）。合并预激波的房颤患者，发作快速的心室率但无血流动力学障碍，推荐静脉用普鲁卡因胺或伊布利特以恢复窦律或减慢心室率（证据级别：C）。房颤合并预激并有症状的患者，尤其旁路不应期短可导致快速的前向传导时，推荐导管消融旁路（证据级别：C）。III类推荐:有害：WPW综合征出现预激波房颤患者，静脉用胺碘酮、腺苷、地高辛（口服或静推）、非二氢吡啶类钙通道拮抗剂（口服或静推）可能有害，由于这些治疗可使心室率加快（证据级别：B）。6、心力衰竭I类推荐：射血分数保留（HFpEF）的代偿性心衰患者合并持续性或永久性房颤，推荐使用-阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道拮抗剂控制静息心率（证据级别：B）。房颤不合并预激时，急性期推荐静脉用-阻滞剂（或射血分数保留的心衰患者推荐非二氢吡啶类钙通道拮抗剂）以减慢房颤的快速心室率，但明显充血、低血压或左室射血分数减低的心衰患者需谨慎（证据级别：B）。心衰患者不合并预激时，推荐静推地高辛或胺碘酮快速控制心室率（证据级别：B）。运动时评价心率的控制情况并调整药物治疗，保持心率在生理范围，对活动时有症状的患者有用（证据级别：C）。射血分数减低的心衰患者，对控制静息心室率地高辛有效（证据级别：C）。IIa类推荐：房颤患者，地高辛联合-阻滞剂（射血分数保留的心衰患者联合非二氢吡啶类钙通道拮抗剂），对控制静息和运动心率是合理的（证据级别：B）。当药物治疗不理想或不能耐受时，房室结消融联合心室起搏对控制心率是合理的（证据级别：B）。房颤患者，其他治疗措施不成功或禁忌时，静脉用胺碘酮对控制心率可能有用（证