（下发）质量控制中心应知应会问答

质量控制中心应知应会问答一、问：医院里质量控制组织是什么构架。（10分）答：1医院最高质量控制组织是医院质量与安全管理委员会，主管全院的医疗护理药剂等质量安全问题。主任委员是院长。（4分）2它下面有分管的专业委员会，其中主管医疗质量的是医疗质量与安全管理委员会，主任委员是院长。（4分）3我们科室有科室质量控制小组，组长是科主任，质控员是责任主治医师。（3分）二、问：你们科室的质量控制小组是怎样开展质量控制活动的？（20分）答：1我们科室制定了质量控制年度工作计划，并在每年年底进行总结。（2分）2质控小组每月组织医疗培训，培训内容为医疗核心制度、病历书写、医院规章制度和我们专科疾病的诊疗规范。（手术科室医师还要答：关于怎样提高手术质量和减少手术并发症的培训）（4分）3我们的经治医师在每份病历归档前，要进行病历自查，发现问题马上整改并填写到病历后方的质量评价表中。（2分）4我们的责任主治医师对每组的病历进行抽查，至少要求抽查40%数量的病历，并将抽查结果计入他们的质控中。（2分）5科主任要对全科出院病历数量20%的病历进行抽查。（2分）6我们每月召开科室质量分析会，总结分析上个月出现的质量问题，并制定措施进行改进。（2分）7上个月我科主要出现的问题是（每个科根据实际情况作答），采取的措施是（每个科根据实际情况作答）（6分）三、问：我院医疗质量控制体系分为哪几级，具体怎样运行的？（8分）答：全院医疗质控体系分为三级。1第一级是自我质控，在终末病历归档前，经治医师都要将病历自我质控一次，将发现的缺陷记录在病历后面的质控表中，并及时整改。（2分）2第二级是科室质控，科主任和质控员在经治医师自我质控后，再次抽查我科病历进行质控，并进行记录，并要求经治医师马上整改。（2分）3第三级质控是医院质控，医院质控专家通过电脑在线质控我们的病历，发现问题及时通过发送电子整改通知书告诉我们整改。（2分）4同时医院质控专家通过抽查评审终末归档病历，发现缺陷，并通知我们整改。（2分）四、什么是质量管理工具?你们科在医疗质量管理方面使用过它吗？（10分）答：质量管理工具就是一种发现工作中存在的问题、分析问题、提出措施、解决问题的流程。常用的是PDCA法。（5分）我们科经常使用这种工具。每次科室开质量控制会议，科主任和质控员将质控发现的问题提出来，我们一起讨论分析原因，想办法质地解决措施，然后大家一起按照措施落实到位。（5分）五、什么是单病种管理？（6分）单病种管理是规范临床诊疗行为，改进与完善医院质量管理体系，提高医疗服务水平的重要措施，也是综合医院质量评价的重要指标之一。六、单病种如何上报（8分）打开医师工作站——其他查询——单病种上报——输入住院号——输入单病种病种类型——新建表单——按要求填相关内容——提交——如确认无修改——打印——单病种管理员签名——每月6日前送质控中心，同时上报单病种质量控制系统。七、目前我院进行单病种管理的病种有哪些？（6分）急性心肌梗死、急性心力衰竭、社区获得性肺炎（住院、成人）、脑梗死、膝髋关节置换术、冠状动脉旁路移植术。八、手术科室需监测的质量与安全指标有哪些？（14分）【临床手术科室回答】1、住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。2、麻醉总例数、麻醉复苏、麻醉非预期相关事件。3、压疮发生例数。4、医院内坠床/跌倒发生例数5、择期手术后并发症发生例数6、产伤发生率7、手术过程中异物遗留发生例数。九、你科监测的重点手术是哪些？（6分）【临床手术科室回答】每个科室了解自己科室的重点手术即可。髋关节置换术、膝关节置换术（骨科）椎板切除术或脊柱融合相关手术（脊柱外科）胰腺切除手术、食管（部分）切除手术、腹腔镜下胆囊切除术、直肠切除术、食管部分切除、食管胃弓上吻合术、食管胃弓下吻合术、胃远端切除术、胃近端切除术、全胃切除术、根治性全胃切除术、肝叶切除术、半肝切除术、肝段切除术、肝肿物不规则切除术（部分切除术）、左半结肠切除术、右半结肠切除术、直肠前切除术、腹会阴直肠切除术、腹腔镜结直肠癌根治术手术、惠普尔氏术（根治性胰十二指肠切除术）、胰体尾切除术（普外一科、普外二科、普外三科）乳腺手术、乳腺癌改良根治术、乳腺癌保留保留乳房术（普外二科）经皮冠状动脉介入治疗（心内科）颅、脑手术（神经外科）子宫切除术、剖宫产、阴道分娩、双侧输卵管-卵癌切除术、全子宫切除术、盆腔淋巴结清扫术（妇产科）肾与前列腺相关手术、肾癌根治术、肾肿瘤保留肾单位手术、前列腺癌根治术、根治性膀胱切除术（泌尿外科）血管内修补术（介入科）甲状腺癌联合根治术、喉癌联合根治术（头颈外科）肺叶切除术、全肺切除术、胸腔镜肺癌切除术、冠状动脉旁路移植术（心胸外科）。十、问：医院服务质量管理的内容包括哪些方面？有几种方式？（10分）答：1、医院服务质量管理主要管理的内容有：服务环境、服务设施、人员服务。（3分）2、主要监控方式有：满意度调查、明查、暗访、出院病人回访。满意度调查包括：住院病人满意度问卷调查、门、急诊患者满意度问卷调查、自助式满意度调查。（7分）十一、问：各服务管理方式的主管人员？（10分）答：1、满意度问卷调查：门、急诊满意度调查是由门诊导诊护士对于每月定期一次针对当日就诊患者或家属进行现场发放问卷调查。住院患者满意度问卷调查是由服务管理办公室工作人员每月不定期下病房进行现场问卷调查。自助式满意度度调查是患者自行在自助式满意度调查机上进行评价。（4分）2、明查：医院成立由各职能部门负责人组成的明查组，每月不定期对规定区域进行现场调查。（2分）3、暗访：医院聘请社会服务质量调查员，每月不定期对各临床科室进行暗访调查。（2分）4、出院病人回访：由事业发展部专人负责抽取各住院科室月出院病人30%的比例进行调查。（2分）十二、出院小结的完成时间及内容有哪些？（6分）1应在患者出院后24小时内完成。（2分）2内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。（4分）十三、手术记录的内容和要求有哪些，手术安全核查记录的要求是什么？（10分）内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理。（4分）手术应在术后24小时内完成，一般为手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名，第二助手书写是不符合规范的。（2分）手术安全核查记录应有（手术医师）、（麻醉医师）、（巡回护士）三方（核对）、（确认）并（签字）。（4分）十四、日常病程记录的内容有哪些及有何要求？（8分）内容：（1）病情的变化。（2）对重要化验、特殊检查、病理结果的记录和分析。（3）有关病史的补充资料。(4)诊疗操作等情况记录。（5）重要医嘱更改，特别是抗生素使用、停止、更改等病程记录，记录应注明理由、用法和剂量。(6)家属及有关人员的反映和要求等。（6分）要求：实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。新入院病人前三天每天需病程记录,入院当天不算。（2分）十五病历书写时限有哪些？（10分）1首次病程记录应在患者入院8小时内完成。（1分）2需24小时内完成的记录：入院记录、出院记录、转入记录、死亡记录、手术记录。（1分）3因抢救急危患者，未能及时书写抢救记录时，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。（1分）4责任主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成。D型病历上级医师查房应在患者入院12小时内完成。（1分）5科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师首次查房记录应于患者入院一周之内完成。（1分）6病危患者应根据病情变化随时书写病程记录，每天至少记一次，记录时间应具体到分钟;病重患者，至少2天记一次病程记录;病情稳定的患者，至少3天记一次病程记录。（1分）7、转出记录：由转出科室医师于患者转出科室前完成。转入科室医师于患者转入后24小时内完成转入记录。（1分）8阶段小结应每月（30-32天）总结书写一次。死亡病历讨论记录应在患者死亡一周内完成。（1分）9交班记录：由交班医师在交班前书写完成。接班记录在接班后24小时内完成。（1分）10常规会诊记录在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，会诊结束后即刻完成会诊记录。（1分）十六我院对三级医师查房记录有何规定？（8分）1主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。（2分）2主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专