儿童术中二氧化碳监测

小儿与二氧化碳监测二氧化碳监测的重要性呼气末二氧化碳监测准确性的影响因素呼气末二氧化碳监测的临床应用二氧化碳gap

主要内容二氧化碳监测的重要性呼气末二氧化碳监测准确性的影响因素呼气末二氧化碳监测的临床应用二氧化碳gap

主要内容EtCO2监测的重要意义

EtCO2

呼末CO2数值变化EtCO2数值升高EtCO2数值降低新陈代谢疼痛高热寒颤低温止痛/镇静呼吸系统通气不足重复呼吸过度通气窒息气路全阻塞循环系统心排量增加血压上升心脏骤停突发性血容量过低肺栓塞（血块，气）仪器CO2吸附剂耗尽呼出活掰失灵呼吸回路断开采样管泄漏呼气末二氧化碳的测定相对于SPO2,更有实时性：EtCO2类似于有创血压，当通气不足时，马上就反应出来SpO2类似于无创血压，出现通气不足时，需要5~8分钟后才反应出来氧合和CO2清除是两个完全不同的概念，前者通过FiO2和PEEP调节，后者通过每分通气量（minuteventilation，MV）调节这也是为什么我们术中查血气时，PaCO2在正常范围时，而PaO2经常为300~400mmHg所以术中监测PaCO2意义超过PaO2术中监测PaCO2的意义超过PaO2二氧化碳监测的重要性呼气末二氧化碳监测准确性的影响因素呼气末二氧化碳监测的临床应用二氧化碳gap

主要内容呼气末二氧化碳监测准确性的影响因素一、设备主流式（mainstream）直接通过传感器在主呼气管道测量只能用于机械通气的病人实时监控，没有延时，测量精确度高旁流式（sidestream）从主呼气管道引一根小管，通过泵的作用抽气，到采样室进行分析可以用于机械通气的病人，也可以用于自主呼吸的病人因为是采样，所以精确度稍低，有一定延时，有耗材微流式是旁流的一种，抽的气更少，适合新生儿这类潮气量比较低的病人，也有耗材呼气末二氧化碳监测准确性的影响因素二、合适的通气参数二氧化碳的生成量近似于80%的耗氧量（例如：呼吸商=0.8）VCO2=8kg3/4=8X203/4=8*9.46=75.68mlCO2/min维持正常二氧化碳需多少分钟通气量？正常二氧化碳约为肺泡二氧化碳浓度的5.6%40mmHg/(760mmHg-47mmHg)=5.6%肺泡通气量必须达到：75.68mlCO2/5.6%=1351ml/min昆明大气压608mmHg40mmHg/(608mmHg-47mmHg)=7.1%肺泡通气量必须达到：75.68mlCO2/7.1%=1064ml/min肺泡潮气量=1351ml/min÷20

次/min=68ml

=1064ml/min÷20

次/min=53ml解剖死腔？机械死腔？维持正常二氧化碳需多少分钟通气量？解剖死腔？VD/VT=(PaCO2-PECO2)/PaCO2VD/VT的正常平均值为0.25该患儿的VD？x/(68ml+x)=0.25x=23mlx/(53ml+x)=0.25x=18ml维持正常二氧化碳需多少分钟通气量？机械死腔？维持正常二氧化碳需多少分钟通气量？机械死腔=17ml肺泡潮气量=1351ml/min÷20

次/min=68ml

=1064ml/min÷20次/min=53ml解剖死腔=23ml（18ml）机械死腔=17ml该患儿的潮气量=68+23+17=108ml

=53+18+17=88ml该患儿的分钟通气量=108X20=2160ml/min=88X20=1760ml/min三、患儿的因素气道压力=20cmH2O血气分析：PCO2=53mmHg二氧化碳监测的重要性呼气末二氧化碳监测准确性的影响因素呼气末二氧化碳监测的临床应用二氧化碳gap

主要内容呼末二氧化碳（EtCO2）

基本生命体征呼吸脉搏体温血压SpO2EtCO2

正常呼末CO2波形A：基线：吸气基线，应处于零位，呼气的开始部分为气道内死腔气，基本上不含CO2。B:呼气上升支，较陡直，为肺泡气和死腔气混合气体。C:α角的改变指肺泡气。D：曲线部分代表了平均肺泡气体浓度。E：呼气末二氧化碳值。正常为38mmHgF：β角代表切换成吸入周期的一部分。G：吸气部分曲线显示了快速减少的二氧化碳浓度。PETCO2波形应观察五个方面：基线：代表吸入CO2浓度，一般应等于零；高度：代表呼出CO2的分压值；形态：正常CO2波形与异常波形；频率：反映呼吸频率即二氧化碳波形出现的频率；节律：反映呼吸中枢或呼吸功能PETCO2波形--Ⅰ相变化Ⅰ相变化：正常时，PⅠCO2几乎为零，吸气基线抬高代表CO2重复吸入，见于呼吸回路异常/机械死腔，如CO2吸收剂钠石灰耗竭、吸气活瓣失灵。PETCO2波形--Ⅰ相变化原因:活瓣故障吸气流量不足二氧化碳吸收系统故障回路内部分重吸入呼气时间不足PETCO2波形--Ⅱ相变化Ⅱ相变化Ⅱ相上升速率与第一秒时间肺活量呈正相关，呼气上升支延长，见于呼出气流受阻，如哮喘、支气管痉挛、COPD及气管导管扭曲等。PETCO2波形--Ⅲ相变化

a:呼气平台终末抬高：反映死腔量增加，V/Q比例失调。可见于慢性阻塞性肺疾患或气管痉挛等情况使肺泡排气不均。PETCO2波形--Ⅲ相变化

b:呼气平台升高：见于肺泡通气不足或输入肺泡的CO2增多，如分钟通气量不足（呼吸机设置不当、中枢抑制等）、CO2产量增加（如甲亢危象、恶性高热和败血症等）、突然放松止血带、静脉输入碳酸氢钠过快及腹腔镜CO2气腹等。PETCO2波形--Ⅲ相变化

c:呼气平台低：见于肺泡通气过度或输入肺泡的CO2减少，如分钟通气量过大（疼痛、代酸、缺氧等），低心排及肺血流量减少。PETCO2波形--Ⅲ相变化

d:呼气平台沟裂：见于自主呼吸恢复，肌松药作用即将消失，沟裂的深度和宽度与自主潮气量的大小呈正比，可用于估计呼吸功能的恢复程度，随着潮气量的逐步增大，沟裂加深加宽，最后平台分离一大一小依次排列的波形，前者代表机械通气，后者代表自主呼吸。须等待裂口消失后才能拔除气管插管，因为它提示有通气障碍存在。PETCO2波形--Ⅲ相变化

e:呼气平台后段降低：见于按压病人胸廓，造成胸廓和肺反弹，气道内气体逆向流动所致。PETCO2波形--Ⅲ相变化

f:呼气平台前段压低：见于呼气活瓣失灵，有新鲜气流混入。

PETCO2波形--Ⅳ相变化

a:吸气下降支呈锯齿形（心源性振动波），是由于中枢呼吸抑制或呼吸机频率太慢，心脏和主动脉波动时拍击肺所致。表现为出现在较长呼气末端之后，与心跳同步的低频小潮气量呼吸曲线。PETCO2波形--Ⅳ相变化

b:下降支坡度变大，提示吸入流速减慢，见于限制性通气功能障碍或吸气活瓣失灵。

PETCO2波形--Ⅳ相变化

c:冰山样曲线，多见于肌松药作用消失，自主呼吸恢复初期，自主呼吸频率低，峰相呈不连贯状，有如冰山消融。PETCO2波形--Ⅳ相变化d:冲洗样曲线，为呼吸管道回路与气管导管接头脱落。二氧化碳监测的重要性呼气末二氧化碳监测准确性的影响因素呼气末二氧化碳监测的临床应用二氧化碳gap

主要内容动静脉二氧化碳分压差Pcv-aC02：动脉血二氧化碳分压与中心静脉二氧化碳分压的差值（CO2-gap）PcvC02PaC02

PcvaC02=PcvC02-PaC02△PCO2与CO及VCO2密切相关依据：

FickequationVCO2=CardiacOutput×（CvCO2-CaCO2）正常情况下：PCO2与CCO2呈线性关，相关系数为k.P(v-a)CO2

CO2在组织的产生量(VCO2)=CO2在肺的清除量VCO2=CO*(CvCO2-CaCO2)

VCO2=CO*K*(PvC02-PaC02)

Pv-aC02=VC02/CO*KPv-aC02与VCO2呈正比，与CO呈反比。多项研究结果证实，Pv-aCO2与CO直线性相关CO2的产生正常情况下CO2的产生量（VCO2）和全身组的氧耗量（VO2）是直接相关的。VCO2=R×VO2R：指的是呼吸商=CO2/O2正常情况下VCO2增加细胞的氧化代谢增强因摄入呼吸商较高的食物使得氧耗量增加这样的话，如果心输出量保持不变的话，那行CvCO2-CaCO2或△PCO2将会增加

Pv-aC02=VC02/CO*K正常情况下VCO2减少氧化代谢下降全身氧需求量降低氧供不足的情况下这样的话，如果心输出量保持不变的话，那行CvCO2-CaCO2或△PCO2将会降低

Pv-aC02=VC02/CO*KCO与△PCO2的关系相关解读CO降低，流进微循环的血量减少，从微循环流出的单位血中的CO2的量增加，使得从微循环流出的静脉血呈现高碳酸血症。CO与△PCO2之间呈曲线关系，CO于低值范围内变化△PCO2的影响更大。Pv-aC02=VC02/CO*K在缺氧的条件下VCO2K因子COVCO2在缺氧的条件下，产生的氢离子由碳酸氢盐缓冲后产生CO2使得组织CO2浓度增加。有两个途径产生CO2：---因为丙酮酸不能进三羧酸循环，使得无氧酵解加速，进而产生过多的乳酸，而产生CO2；---ATP和ADP的水解而产生的CO缺氧性CO2的产生是受到争议的，因为这样的CO2是无法检测出的。在研究中发现缺氧条件下的CO2的产生量低于有氧条件下的CO2的产生量。结论：缺氧条件下的CO2的产生量是明显降低。K因子△PCO2=k×VCO2/CardiacOutput在缺氧条件下，K因子的值是变大的。因此在缺氧的条件下，K因子值变大，VCO2降低，所以△PCO2的变化取决于第三个因素即：心输出量。此时根据CO的大小的将缺氧分为心输量减少型或心输出量增加或正常型的缺氧。

Pv-aC02=VC02/CO*K心输量减少型组织缺氧当CO发生轻微的变化时，△PCO2可能会显著增高。在低血流的状态下，由于CO2的蓄积使得PvCO2的升高较CvCO2的升高更为明显。进而使得△PCO2升高明显。△PCO2临床应用生理条件正常值:2-5mmHg△PCO2不可以作为组织是否缺氧的可靠指标，但是可以作为评价血流量（CO）是否充足指标，可以反映血流是否可能将外周组织产生的CO2清除的指标。高△PCO2表示此时的CO不能满足全身的代谢需要；在可疑低氧的条件下（如高乳酸血症），如果△PCO2水平增高的话，临床医师可以通过增加CO来降低组织缺氧；在不缺氧的条件下，即使CO正常，△PCO2增高也表示血流不足。CritCareMed1991;19: