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文档简介

口腔颌面外科病史记录病历的法律责任

病历既是临床医疗、教学和科研的重要资料，又是具有法律效力的文书，在发生医疗纠纷时将成为重要的证据

。门诊病历书写门诊病历1.门诊病案必需项目（1）门诊病案封面项目：姓名、性别、年龄、婚姻、职业、出生地、民族（国籍）、居住地址和电话、过敏药物名称、就诊日期和科别。2024/1/16

门诊病历

（2）完整门诊病史还应包括的内容：主诉病史体格检查实验室检查和特殊（影像学）检查诊断处理意见医师签名2024/1/16门诊病历初诊病史

门诊病历

主诉：本次就诊的主要问题。主要包括部位、时间、性质。典型病例2024/1/16

门诊病历

病史：突出主诉、发病过程、相关阳性症状及有鉴别诊断价值的症状表现。分为：现病史与既往史。1)疼痛的发作方式：自发痛和激发痛

2)疼痛的部位：局限性痛和牵涉痛3)

疼痛的程度4)

疼痛发作的时间和频率5）治疗对疼痛的影响

2024/1/16

门诊病历

体格检查：以口腔颌面部检查为主。如有全身性疾病时，应作必要的体检和记录，如血压、体温测量和记录等。实验室检查和特殊检查：如影像学检查诊断：规范书写2024/1/16

门诊病历

处理意见：进一步检查的项目治疗用药会诊申请或建议其他医疗性嘱咐病休医嘱

2024/1/16

门诊病历

医生签名：实习生应有上级医师签名。2024/1/16门诊病历复诊病史门诊病历复诊病史的必需项目与要求原则上与初诊病史一致。同一疾病相隔3月以上复诊者原则上按初诊病员处理，但可简化。一般复诊病史应写明：目前的主述症状上次治疗后病情的变化、治疗效果或反应。2024/1/16门诊病历记录本次检查结果并对比。记录上次化验结果、X线或其他辅助检查根据新进情况的处理和意见医师签名2024/1/16住院病历住院病历住院病历主要包括：入院记录病程记录术前讨论记录手术记录抢救记录等

2024/1/16住院病历入院记录：患者入院后由经治医生通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。2024/1/16住院病历入院记录包括：基本信息：姓名、性别、年龄、民族等主诉：时间，部位，症状现病史既往史系统回顾个人史家庭史

2024/1/16住院病历选择题：住院记录书写时间要求入院记录：入院后24小时内完成首次病程：入院后8小时内完成手术记录：术后24小时内完成出院记录：出院后24小时内完成死亡记录：死亡24小时内完成病程记录：病危患者

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