2024年医院核医学科管理制度（二篇）

第18页共18页2024年医院核医学科管理制度关于核医学实验与临床应用中的防护规定及重症医学科感染管理制度的严谨表述如下：一、核医学实验与临床应用防护规定1.核素操作安全3h、14c及125i等核素的放免药盒操作可在常规化学实验室进行，无需额外防护设施。工作人员操作完成后，须执行手部清洁及表面污染监测流程。若监测结果显示污染水平超出既定导出限值（参照____a补充文件），应立即采取去污措施。自控制区移出任何物品前，均须进行表面污染水平监测，确保无超标物品被带出控制区域。2.临床核医学诊断防护诊断场所布局应优化工作流程，如放射性贮存室、给药室、候诊室、检查室依次排列，并严格限制非相关人员通行。给药室与检查室应保持独立，必要时在检查室内给药需配备相应防护设施。候诊室应邻近给药室与检查室，并配备专用卫生设施。仅用于诊断目的的放射性核素受检者，在手术过程中无需特殊防护措施。3.临床核医学治疗防护使用治疗量γ放射体药物的区域应划定为控制区，病人床边____米处或单人病房作为临时控制区，入口设放射性标志，限制非医护人员及病人随意出入。配药室应靠近病房，以减少放射性物质及治疗病人的非必要移动。根据放射性核素种类、活度等因素，合理确定病房位置及其防护结构厚度，采取必要屏蔽措施，限制工作人员长时间逗留。治疗病人应使用专用卫生设施，被服及个人用品需经去污及辐射监测后方可常规处理。使用过的放射性医疗废弃物应按规范处理。接受131i治疗的患者出院时，其体内放射性活度不得超过1.1×10^9Bq。对近期接受放射性治疗的病人进行外科手术时，应遵循特定原则以降低辐射风险。病人死后尸体的处理亦需遵循相关规定，确保放射性水平符合安全标准。4.患者防护原则是否采用放射性核素治疗需全面权衡疾病风险与辐射损伤风险，对儿童及育龄妇女尤需谨慎。孕妇一般禁用放射性核素治疗，特殊情况下需考虑终止妊娠。治疗剂量设计需根据治疗特点及临床需求逐例制定。少量试验可用于获取核素体内分布及代谢信息，以优化治疗计划。育龄妇女接受治疗后需等待体内放射性物质衰减至安全水平后方可考虑怀孕或哺乳。二、重症医学科医院感染管理制度小组成员及职责成员：赵金辉主任、李青护士长、赵刚医师、杨光殿医师、杨雪梅护士职责：1.负责制定并实施本科室医院感染管理制度。2.监测医院感染病例及感染环节，采取有效措施降低感染率。发现流行趋势时及时上报并协助调查。3.监督检查抗感染药物使用情况。4.组织本科室人员参加医院感染知识培训。5.监督执行无菌操作技术及消毒隔离制度，加强卫生员、配餐员、陪住、探视者的卫生管理教育。6.督促检查本科室医院感染病例上报工作。7.按规定填报各类报表，进行空气、物表检测及资料汇总分析登记。8.监督指导医疗废弃物的管理工作。单位名称：____县人民医院重症医学科2024年医院核医学科管理制度（二）核医学科评估标准包含各项考核指标，其具体如下：1.质控人员收集的数据，维持原状得____分；提升____%加____分；若核医学工作量下降____%则减____分。(放射性核素显像、核素治疗、工作量总例数60；能测定、标记免疫分析等模块的工作量暂不细分考核)2.急诊报告出具时间，保持稳定得____分；低于____分钟额外加2-4分；超过____分钟则扣____分。3.门诊和住院报告，数据持平得____分；报告时间超过一天，常规效率扣____分(特殊项目除外)。4.病人等待抽血时间，保持原状得____分；低于____分钟加2-4分；高于____分钟则扣____分。5.每季度投诉数低于医疗投诉控制数得分，高于控制数则扣分。6.安全反馈情况，记录并改进处理的差错情况，无差错记录得满分，否则扣分。7.临床科室满意度评分，根据临床科室对医技科室的评分表计算得分。8.病人满意度调查表直接产生满意度分值。9.核医学科室内质控记录，定期进行并记录，未定期开展或未记录处理的酌情扣分。10.标本收集、保存、加样器精确性鉴定、建立正常参考值等，不符合规范的酌情扣分。11.核素显像质量控制，根据分辨率、均匀度、衰减校正等定期评估并纠正，不符合标准的酌情扣分。12.放射性物质的准入、保存、放射性活度、标记率及放射化学纯度的测定等，不符合规定的酌情扣分。13.治疗质量控制，根据适应症、禁忌症、治疗剂量计算、患者告知及异常处理等，不符合要求的酌情扣分。14.报告质量控制，确保报告填写完整、格式规范、术语准确、避免套用模板，发现错误及时修正，不符合标准的酌情扣分。15.岗位职责与值班制度，人员在岗、交接班、通讯畅通、问题处理及报告等，不符合规定酌情扣分。16.消毒隔离制度，防止交叉感染、医疗废物处理等执行情况，不符合要求的酌情扣分。17.试剂、仪器管理，试剂选择、记录、保管、设备维护、校验及故障率等，不符合标准的酌情扣分。18.同位素领取、保管、使用制度，确保专人管理、步骤规范、登记齐全，不符合规定的酌情扣分。19.安全管理，包括设备监管、放射性物质防护、个人安全等，存在疏漏或问题的酌情扣分。20.人员培训，对从业人员进行上岗培训和资质认定，未达标准的酌情扣分。21.学术活动，科室