2021年妊娠期血压管理中国专家共识

妊娠期血压管理中国专家共识（2021）演讲人一、背景妊娠期血压管理至关重要，是保障母胎安全与健康的关键，也是妊娠期高血压疾病防治的核心。该共识由中华医学会妇产科学分会妊娠期高血压疾病学组组织编写，旨在转变产科医护人员的血压管理理念，规范行为，降低高血压发生风险，及时发现异常，减少不良妊娠结局。二、基本原则动态评估：关注妊娠期血压的变化情况，及时调整管理策略。序贯诊断：明确妊娠期血压相关疾病的诊断流程，确保准确诊断。全程管理：从孕前到产后，对孕妇的血压进行全面、持续的管理。三、基本内容妊娠期血压生理变化特征：了解妊娠期血压的正常变化，为判断血压异常提供基础。血压的规范测量：强调正确的血压测量方法，确保测量结果的准确性。妊娠期血压管理中涉及的相关诊断问题：明确诊断标准和流程，及时发现妊娠期高血压疾病。正常血压孕妇的管理：包括健康教育、生活方式指导等，预防高血压的发生。子痫前期高危孕妇的血压管理：对高危孕妇进行密切监测和管理，降低子痫前期的发生风险。慢性高血压患者的血压管理：控制血压，减少并发症的发生。妊娠期低血压的管理：识别低血压的原因，采取适当的措施。家庭血压监测与管理：指导孕妇进行家庭血压监测，及时发现问题。产后血压监测与管理：产后仍需关注血压变化，预防远期心血管疾病四、目的通过该共识的实施期望能够提高妊娠期血压管理水平保障母胎健康推动相关科学研究的发展。01妊娠期血压的生理变化特征妊娠期血压的生理变化特征一、血压变化规律正常孕妇妊娠期血压以妊娠20周为分界点，呈现先降后升的“U形”变化：妊娠20周前：收缩压和舒张压轻微下降。妊娠20周后：稍有升高趋势，妊娠37周左右达峰值。多胎妊娠孕妇血压变化趋势与单胎相似，但水平更高，具体参考值尚缺乏大样本研究。妊娠期血压的生理变化特征二、血压变化原因妊娠期血压改变与外周血管阻力的动态变化有关，为适应胎盘和胎儿发育，母体心输出量和外周阻力发生显著改变：妊娠早期至20周：子宫血流量增加：子宫血流量增加约20倍，心输出量增加始于孕早期，在妊娠20周左右达到峰值，此后维持稳定直至分娩。子宫动脉重塑：子宫动脉出现功能性和结构性重塑，管壁增厚、管径扩大，子宫血流增加，母体外周阻力下降。综合效应：血压（尤其是舒张压）随孕周进展逐渐降低，至妊娠20周左右达到最低水平。收缩压和舒张压轻微下降。妊娠期血压的生理变化特征二、血压变化原因妊娠20周后：胎儿需求增加：胎儿快速生长发育，对胎盘血流灌注量需求明显增加。血压升高机制：单纯依靠子宫动脉管腔增大不足以维持胎儿发育需求，母体血压开始升高，适度增加血压是提高胎盘灌注压和血液供应的有效机制。02血压的规范测量血压的规范测量一、测量血压的仪器推荐使用：经认证的上臂式医用电子血压计，定期校准，不建议使用传统台式水银柱血压计和腕式或手指式电子血压计。特殊认证：在具备条件的围产保健机构，建议使用通过妊娠期及子痫前期特殊认证的品牌和型号的电子血压计。智能测量：现今电子血压计可实现全自动智能测量，实时或自动定时测量并记录血压值，数据传输至健康管理平台，生成健康数据报告并反馈。血压的规范测量二、测量血压的体位坐位测量：坐于背部有支撑的椅子上，身体放松，双脚着地，两腿不交叉，测量手臂与心脏水平一致，测量过程保持安静。袖口选择：选择大小适中的袖口，测量前被测者至少休息5min，袖带与心脏处于同一水平，首次测量应完成双侧上臂测量，使用读数较高的手臂进行后续测量。血压的规范测量三、诊室血压测量测量前准备：至少休息5min，避免交谈、喝咖啡、吸烟等，排空膀胱。测量步骤：脱掉覆盖袖口位置的衣物选择合适袖带尺寸间隔1-2min重复测量取平均值记录服药时间重度血压升高需在15min内重复测量轻度血压升高应在4-6h内重复测量。血压的规范测量四、诊室外血压测量家庭血压监测（HBPM）：每日早、晚测量血压，每次休息5min后进行，间隔1min测量2次，记录平均值，每周连续测量3-5d，早晨起床后1h内、晚间晚饭后上床睡觉前进行，记录相关时间和服药时间，建议使用通过特殊认证的血压计。动态血压监测（ABPM）：每15-30分钟记录24h内血压变化，提供就寝和觉醒时间点记录，选择合适袖带，手动测量血压测试血压计，确保监测时间>24h，每小时有1个以上血压读数，日间每15分钟测量1次，夜间每30分钟测量1次，有效读数在设定读数的70%以上，日间血压读数20个以上，夜间睡眠血压读数7个以上视为有效监测，了解睡眠期间测量的不适感，掌握诊室血压与诊室外血压诊断阈值的对应关系。血压的规范测量四、诊室外血压测量无人值守自动诊室血压测量：可提供标准化诊室血压评估减少但不能消除白大衣高血压漏诊隐匿性高血压，需再次进行诊室外血压评估确认诊断测量值比诊室血压测量值低，与日间ABPM值相似。03妊娠期血压管理中涉及的相关诊断问题妊娠期血压管理中涉及的相关诊断问题一、妊娠期间的高血压定义：诊室血压≥140/90mmHg，其中收缩压140-159mmHg和（或）舒张压90-109mmHg为轻度高血压，收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥110mmHg为重度高血压。参考指南：国内外现有指南。妊娠期血压管理中涉及的相关诊断问题二、妊娠期间正常高值血压定义：血压130-139/80-89mmHg。相关研究：妊娠期血压水平处于正常高值时能增加子痫前期、早产和小于胎龄儿的风险。。妊娠期血压管理中涉及的相关诊断问题三、白大衣高血压定义：在妊娠20周之前出现的诊室血压升高（≥140/90mmHg），但家庭自测血压<135/85mmHg和（或）24h动态血压正常。影响：可以增加妊娠期高血压和子痫前期的发生风险。妊娠期血压管理中涉及的相关诊断问题四、隐匿性高血压定义：在妊娠20周之前出现的诊室血压正常（<140/90mmHg），但家庭自测血压≥135/85mmHg和（或）24h动态血压升高。诊断条件：妊娠20周前存在高血压靶器官功能异常（无法解释的慢性肾脏疾病、左心室肥厚以及视网膜病变等），且诊室血压处于正常水平时，应通过家庭自测血压和（或）24h动态血压明确诊断。发生率：在高危孕妇中，隐匿性高血压的发生率超过25%。妊娠期血压管理中涉及的相关诊断问题五、一过性高血压定义：在妊娠20周之后出现的诊室血压升高（≥140/90mmHg），在未接受降压治疗的情况下，血压在后续测量中恢复正常。影响：与妊娠期高血压和子痫前期发生风险增高有关。妊娠期血压管理中涉及的相关诊断问题六、慢性高血压定义：在妊娠20周前或在妊娠前出现的诊室血压升高（≥140/90mmHg）。趋势：随着肥胖和高龄孕妇的增加，慢性高血压在全球范围内呈现逐年增高趋势。妊娠期血压管理中涉及的相关诊断问题七、妊娠期低血压定义：本共识将妊娠期间（除外病理状态）诊室血压<90/50mmHg定义为妊娠期低血压。研究现状：目前尚无妊娠期低血压的统一定义，早期研究认为低血压可增加不良妊娠结局风险，但调整混杂因素后，这种关系可能是反向因果关系。此外，妊娠期血容量增加，孕妇心血管系统对体位变化引起的血压反应更敏感。04正常血压孕妇的管理正常血压孕妇的管理一、定义正常血压孕妇是指妊娠早、中、晚期血压始终处于理想血压水平（即血压<120/80mmHg）同时不存在其他高血压危险因素。正常血压孕妇的管理二、监测与管理监测内容：包括定期诊室血压监测和HBPM。定期诊室血压监测：与常规产前检查时血压测量相结合，妊娠6-8周记录基线血压；妊娠28周前，每4周测量血压；妊娠28-36周，每2周测量血压；妊娠36周及以后，每周测量血压。HBPM：在定期诊室血压监测的前提下，可同时采用HBPM，以更全面了解血压变化趋势。正常血压孕妇的管理三、动态评估子痫前期风险评估时间：包括首次产前检查（建册）时、妊娠11-13周、妊娠19-24周以及妊娠30-34周。妊娠11-13周筛查：在医疗资源有限地区，结合孕妇危险因素和平均动脉压进行筛查；在医疗资源充足地区，还可结合PlGF和PI进行筛查。可使用早产子痫前期风险计算器在线评价，风险值≥1/100时评为高风险，建议使用小剂量阿司匹林预防，并进入高危孕妇血压管理路径。妊娠中、晚期筛查：在妊娠早期筛查基础上，在妊娠中、晚期进行基于危险因素和平均动脉压的筛查，必要时增加PlGF水平和PI的测定。仍使用早产子痫前期风险计算器评估，风险值≥1/100时视为高危人群，进入高危孕妇血压管理路径。01子痫前期高危孕妇的血压管理子痫前期高危孕妇的血压管理一、子痫前期高危孕妇的定义具有子痫前期危险因素，包括子痫前期病史、慢性高血压病史、孕前糖尿病史、慢性肾炎病史、超重或肥胖、高龄、抗磷脂抗体综合征、系统性红斑狼疮、易栓症、辅助生殖技术受孕和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。在妊娠期动态评估由正常变为高危。妊娠期间出现正常高值血压、白大衣高血压、隐匿性高血压、一过性高血压。子痫前期高危孕妇的血压管理二、具有子痫前期危险因素孕妇的血压管理了解孕前基础血压，在妊娠早、中、晚期各进行一次ABPM，尽早（妊娠16周前）开始服用小剂量阿司匹林（50-150mg/d）直至分娩前。鼓励进行HBPM、增加产前检查次数、掌握血压变化轨迹。子痫前期高危孕妇的血压管理三、妊娠20周前血压异常孕妇的管理对于诊室血压升高和诊室血压正常但存在靶器官损伤证据的孕妇，进行ABPM，明确是否为白大衣高血压和隐匿性高血压。目前无证据显示白大衣高血压和隐匿性高血压孕妇能从降压治疗中获益，但应加强妊娠期HBPM，监测妊娠20周后血压变化趋势。子痫前期高危孕妇的血压管理四、正常高值血压和一过性高血压孕妇的管理管理方案与具有子痫前期危险因素的孕妇相同，因为此类孕妇的异常血压是不良妊娠结局和子痫前期发生的危险因素。02慢性高血压患者的血压管理慢性高血压患者的血压管理一、慢性高血压患者的孕前咨询了解血压控制情况、高血压家族史、血糖情况、体重变化、运动情况、烟酒嗜好等。嘱患者改变不良生活方式，包括戒烟戒酒、低盐饮食、减少咖啡因摄入。接受降压治疗者应避免使用血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂，对血压控制不良或30岁前确诊高血压的患者，应排查继发性高血压。慢性高血压患者的血压管理二、慢性高血压患者的妊娠期初次评估包括肝肾功能、血电解质、血常规、尿常规或24h尿蛋白/肌酐比值、心室结构与功能、眼底检查。妊娠16周前开始服用小剂量阿司匹林预防子痫前期，进行24hABPM以排除妊娠期白大衣高血压。如未进行孕前咨询且高血压发病特征提示继发性高血压可能时，应与内科医师共同制定方案。慢性高血压患者的血压管理三、慢性高血压患者妊娠期降压治疗的启动时机和降压目标启动时机：当诊室血压≥140/90mmHg时应启动降压治疗。降压目标：诊室血压不低于110-130/80-85mmHg。慢性高血压患者的血压管理四、慢性高血压患者妊娠期降压治疗的药物选择和用法首选药物：拉贝洛尔和（或）硝苯地平控释片。拉贝洛尔用法：口服常用剂量为50-200mg，每日2-3次。硝苯地平控释片用法：从最低有效剂量开始给药，根据血压情况调整为30-60mg，每日1次。其他药物：甲基多巴250-500mg，每日2-3次；避免使用作用于肾素-血管紧张素系统的药物和阿替洛尔。静脉用药：如血压控制不理想，可考虑静脉注射拉贝洛尔、尼卡地平、尼莫地平、酚妥拉明、硝酸甘油等。慢性高血压患者的血压管理五、慢性高血压孕妇的妊娠期血压监测增加产前检查次数，推荐进行HBPM，必要时进行ABPM。ABPM有助于鉴别白大衣高血压，评价药物治疗效果和调整剂量。慢性高血压患者的血压管理六、慢性高血压孕妇的终止妊娠时机血压控制良好、无并发症时，不建议孕37周前终止妊娠。并发子痫前期出现无法控制的严重高血压、子痫、肺水肿等情况时，应在母体状况稳定后立即终止妊娠。慢性高血压患者的血压管理七、慢性高血压产妇哺乳期降压治疗的注意事项产后7-10d应进行血压监测，诊室血压≥140/90mmHg时应继续降压治疗。大多数降压药物在乳汁中浓度低，不会对新生儿产生不良影响，鼓励继续母乳喂养，首选药物包括拉贝洛尔和普萘洛尔。03妊娠期低血压的管理妊娠期低血压的管理一、妊娠期低血压的危险因素相关研究少且缺乏统一定义，约50%孕妇孕前存在低血压状态，还与妊娠剧吐有关。建议措施：对妊娠期低血压孕妇进行HBPM，进行营养和孕期增重动态评估，寻找与体液丢失有关因素以排除可逆危险因素。妊娠期低血压的管理二、妊娠期与体位相关的低血压状态体位性低血压定义：站立后3min内或直立倾斜试验3min内收缩压下降20mmHg和（或）舒张压下降10mmHg。两种情况：体位性直立性心动过速综合征（POTS）：常见于育龄期妇女，由卧位变为直立位时心率增加>30次/min，通常心率超过120次/min，无体位性低血压，有心悸、头晕等临床表现，与直立体位后有效循环血量变化适应不良有关。治疗主要为非药物方法，如每日足量饮水和增加盐摄入、高枕卧位等，一般认为POTS患者妊娠结局良好，孕妇出现类似临床表现时应考虑POTS（诊断需症状持续6个月以上）。仰卧位低血压综合征：常见于孕晚期（34周之后），平卧位时出现平均动脉压下降>15mmHg或收缩压下降15-30mmHg，伴心率增加和头晕等症状，侧卧位可改善。可能与下腔静脉系统侧支循环建立不良有关，绝大部分孕妇孕晚期平卧位时可出现下腔静脉压迫，但无明显低血压临床表现。妊娠期低血压的管理二、妊娠期与体位相关的低血压状态体位性低血压定义：站立后3min内或直立倾斜试验3min内收缩压下降20mmHg和（或）舒张压下降10mmHg。两种情况：体位性直立性心动过速综合征（POTS）：常见于育龄期妇女，由卧位变为直立位时心率增加>30次/min，通常心率超过120次/min，无体位性低血压，有心悸、头晕等临床表现，与直立体位后有效循环血量变化适应不良有关。治疗主要为非药物方法，如每日足量饮水和增加盐摄入、高枕卧位等，一般认为POTS患者妊娠结局良好，孕妇出现类似临床表现时应考虑POTS（诊断需症状持续6个月以上）。仰卧位低血压综合征：常见于孕晚期（34周之后），平卧位时出现平均动脉压下降>15mmHg或收缩压下降15-30mmHg，伴心率增加和头晕等症状，侧卧位可改善。可能与下腔静脉系统侧支循环建立不良有关，绝大部分孕妇孕晚期平卧位时可出现下腔静脉压迫，但无明显低血压临床表现。04妊娠期的HBPM与管理妊娠期的HBPM与管理一、HBPM的重要性HBPM是妊娠期血压管理的重要组成部分妊娠期血压连续动态变化，掌握血压变化轨迹是血压管理的基石门诊产前检查和住院分娩时间有限，通过移动互联网技术和智能手机可实现280天全过程、全天候实时血压监测，掌握连续动态轨迹，准确识别血压升高时间点和趋势，进行有效干预和阻断2017年美国成人高血压防治指南倡导应用远程医疗技术辅助成人高血压干预，基于移动客户端的互联网医疗管理策略是促进高血压管理的新型创新工具。妊娠期的HBPM与管理二、HBPM的应用场景诊室外管理：可用于轻度血压升高孕妇的诊室外管理和经住院治疗后血压稳定者的诊室外血压监测。居家健康管理：对于无住院治疗指征的妊娠期高血压疾病患者（仅血压≥140/90mm