096.呕血的诊断与治疗

呕血的诊断与治疗演讲人2024-08-09目录01.概念03.临床表现05.问诊要点02.病因04.伴随症状06.临床诊治别爱我没结果，除非吐血吐过我我好担心他会贫血、会气胸、会失血性休克……概念01一、概念呕血（hematemesis）是上消化道疾病（指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰及胃空肠吻合术后的空肠上段疾病）或全身性疾病所致的上消化道出血，血液经口腔呕出。常伴有黑便，严重时可有急性周围循环衰竭的表现。病因021.消化系统疾病（1）食管疾病：反流性食管炎、食管憩室炎、食管癌、食管异物、食管贲门黏膜撕裂综合征(Mallory-Weiss综合征）、食管损伤等。门静脉高压所致的食管静脉曲张破裂及食管异物戳穿主动脉均可造成大量呕血，并危及生命。（2）胃及十二指肠疾病：最常见消化性溃疡，其次有急性糜烂出血性胃炎、胃癌、胃泌素瘤(Zollinger-Ellison综合征）、恒径动脉综合征(Dieulafoy病）等。其他少见疾病有平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、淋巴瘤、息肉、胃黏膜脱垂、急性胃扩张、胃扭转、憩室炎、结核、克罗恩病等。（3）门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病出血。二、病因2.上消化道邻近器官或组织的疾病

胆道结石、胆道蛔虫、胆囊癌、胆管癌及壶腹癌出血均可引起大量血液流入十二指肠导致呕血。此外，还有急、慢性胰腺炎；胰腺癌合并脓肿破溃；主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠、纵隔肿瘤破入食管等。二、病因3.全身性疾病（1）血液系统疾病：血小板减少性紫瘢、过敏性紫瘢、白血病、血友病、霍奇金淋巴瘤、遗传性毛细血管扩张症、弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍（如应用抗凝药过量）等。（2）感染性疾病：流行性出血热、钩端螺旋体病、登革热、暴发型肝炎、败血症等。（3）结缔组织病：系统性红斑狼疮、皮肌炎、结节性多动脉炎累及上消化道。（4）其他：尿毒症、肺源性心脏病、呼吸功能衰竭等。二、病因呕血的四大病因消化性溃疡食管或胃底静脉曲张破裂急性糜烂性出血性胃炎胃癌考虑呕血的病因时，应首先考虑上述四种疾病临床表现03三、临床表现1.呕血与黑便

呕血前症状：上腹部不适、恶心、随后呕吐血性胃内容物呕血的颜色取决于：*出血量*出血的部位*出血在胃内停留的时间：酸化正铁Hb

出血量多、在胃内停留时间短、出血位于食管则血色鲜红或为暗红色，常混有凝血块；当出血量较少或在胃内停留时间长，则因血红蛋白与胃酸作用形成酸化正铁血红蛋白,呕吐物可呈棕褐色或咖啡渣样。便血或黑便：几乎必有的表现三、临床表现2.失血性周围循环衰竭

（1）出血量占循环血容量10%以下时，病人一般无明显临床表现。（2）出血量占循环血容量10％～20％时，可有头晕、无力等症状，多无血压、脉搏等变化。（3）出血量达循环血容量的20%以上时，则有冷汗、四肢厥冷、心慌、脉搏增快等急性失血症状。（4）若出血量在循环血容量的30%以上，则有神志不清、面色苍白、心率加快、脉搏细弱、血压下降、呼吸急促等急性周围循环衰竭的表现。三、临床表现3.血液学改变急性大出血早期因周围血管收缩以及红细胞重新分配等，RBC、Hb、Hct可无变化。贫血在3-4小时后才出现，其程度取决于失血量、出血前有无贫血、出血后液体平衡状况。出血后24-72小时Hb下降到最低，外周网织红细胞增多。三、临床表现4.其他

大量呕血可出现氮质血症、发热等表现。原因：消化道出血后，血红蛋白的分解产物在肠道被吸收，导致BUN升高；可能由于血容量减少、贫血、周围循环衰竭、血分解蛋白的吸收等因素导致体温调节中枢的异常。伴随症状04四、伴随症状1.上腹痛

慢性反复发作的上腹痛，有一定周期性与节律性，多为消化性溃疡；中老年人，慢性上腹痛，疼痛无明显规律性并伴有厌食、消瘦或贫血者，应警惕胃癌。2.肝脾肿大

脾肿大、有腹壁静脉曲张或有腹腔积液者，提示肝硬化；肝区疼痛、肝大、质地坚硬、表面凹凸不平或有结节者多为肝癌。3.黄疸

黄疸、寒战、发热伴右上腹绞痛并呕血者，可能由胆道疾病引起；黄疸、发热及全身皮肤黏膜有出血者，见于某些感染性疾病，如败血症及钩端螺旋体病等。四、伴随症状4.皮肤黏膜出血

血液疾病、凝血功能障碍性疾病。5.头晕、黑蒙、口渴、冷汗

血容量不足。伴有肠鸣、黑便者，提示有活动性出血。6.其他近期有服用非甾体类抗炎药物史、酗酒史、大面积烧伤、颅脑手术、脑血管疾病和严重外伤伴呕血者，应考虑急性胃黏膜病变；剧烈呕吐后继而呕血，应考虑食管贲门黏膜撕裂综合征。问诊要点05五、问诊要点是否呕血呕血颜色呕血的量一般情况呕血诱因病因了解医生：哪里不好？病人：吐血。医生：呕出来的，还是咳出来的？病人：呕出来的。医生：什么颜色？病人：酱油样。医生：呕了多少？病人：有两饭碗。医生：头晕吧？病人：昨晚晕倒一次。医生：这几天吃了什么？病人：前天喝了好多酒。医生：最近有什么难过？病人：这段时间胃痛，现在不痛了。临床症状：呕吐物颜色及量、大便颜色及量、全身症状血压和脉博休克指数（脉率/收缩压）其他：血象、尿素氮出血量的评估隐血便——5-10mL黑便——50-70mL呕血——胃内潴留250-300ml无症状——少于400mL：由于肝脾等藏血系统内的血液释放及组织液的渗出等原因，循环血量可很快得到改善出现症状——>400-500ml周围循环衰竭——>1000ml休克状态——收缩压<80mmHg，心率>120次/分，休克指数>1.5活动性出血反复黑便或便血失血性周围循环衰竭的表现肠鸣音活跃血尿素氮持续升高Hb、RBC、血细胞比容进行性下降临床诊治06一、病情评估意识评估：首先判断意识，意识障碍既提示严重失血，也是误吸的高危因素。气道评估：评估气道通畅性及梗阻的风险。呼吸评估：评估呼吸频率、节律、用力及血氧饱和度。

循环评估：监测心率、血压、尿量及末梢灌注情况。条件允许时行有创血流动力学监测。二、症状和体征检查患者的生命体征、面色、口唇、甲床等有无贫血征象腹部有无压痛、反跳痛、肌紧张等体征。三、实验室检查血常规：检查血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容等，以了解贫血的程度。大便潜血试验：阳性提示有消化道出血。肝功能、肾功能、凝血功能等检查：有助于了解患者的整体状况，判断是否存在肝功能异常、肾衰竭等并发症。四、内镜检查胃镜检查：是诊断上消化道出血病因的首选方法，可直接观察食管、胃、十二指肠黏膜的病变情况，并可进行活检和止血治疗。结肠镜检查：对于下消化道出血的病因诊断有重要意义。五、影像学检查X线钡餐检查：对胃黏膜脱垂、胃癌等疾病有一定的诊断价值，但对急性出血期的患者不宜进行。腹部B超、CT等检查：有助于诊断肝、胆、胰等疾病，了解有无占位性病变、肝硬化等情况。六、治疗1、一般治疗：患者应卧床休息，保持呼吸道通畅，避免呕血时血液吸入引起窒息。禁食，可给予少量冷流质饮食。密切监测生命体征，观察呕血、黑便的情况。六、治疗2、补充血容量：尽快建立静脉通道，补充血容量，纠正休克。可先输入生理盐水、右旋糖酐等晶体液和胶体液，然后根据血压、心率、尿量等情况调整输液速度和输液量。必要时可输血，输血的指征为血红蛋白浓度低于70g/L或血细胞比容低于25%。六、治疗3、止血治疗：药物治疗：质子泵抑制剂、H₂受体拮抗剂等可抑制胃酸分泌，促进胃黏膜修复。生长抑素、奥曲肽等药物可减少内脏血流，降低门静脉压力。维生素K₁、凝血酶等止血药物可用于止血。六、治疗3、止血治疗