075.腹痛诊断与治疗

腹痛的诊断与治疗演讲人2024-07-28目录01.腹痛的概念、病因03.腹痛的临床表现及伴随症状02.腹痛的发病机制04.腹痛的急诊处理1、腹痛的概念、病因腹痛（abdominalpain）是临床常见的症状，多数由腹部脏器疾病引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起。腹痛的性质和程度，既受病变性质和病变严重程度的影响，也受神经和心理因素影响。临床上一般将腹痛按起病缓急、病程长短分为急性腹痛和慢性腹痛。一、病因1.急性腹痛（1）腹腔器官急性炎症：急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎急、性出血坏死性肠炎、急性胆囊炎、急性阑尾炎等。（2）空腔脏器阻塞或扩张：肠梗阻、肠套叠、胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿系统结石等。（3）脏器扭转或破裂：肠扭转、绞窄性肠梗阻、胃肠穿孔、肠系膜或大网膜扭转、卵巢囊肿蒂扭转、肝破裂、脾破裂、异位妊娠破裂等。（4）腹膜炎症：多由胃肠穿孔引起，少部分为自发性腹膜炎。一、病因1.急性腹痛（5）腹腔内血管阻塞：缺血性肠病、腹主动脉瘤及门静脉血栓形成等。（6）腹壁疾病:腹壁挫伤、脓肿及腹壁皮肤带状疱疹。（7）胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛：大叶性肺炎、肺梗死、心绞痛、心肌梗死、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔如、胸椎结核。（8）全身性疾病所致的腹痛：腹型过敏性紫癜、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、铅中毒、血卟啉病等。例：老年男性,中下腹部绞痛,逐渐加重伴腹胀、发热2天，2天前腹泻两次,近2日未解大便。例：青年男性，急性上腹痛2小时就诊，面色苍白、大汗、心慌、Bp：90/60mmHg，HR：120次/分。

（1）腹腔脏器慢性炎症：慢性胃炎、十二指肠炎、慢性胆囊炎及胆道感染、慢性胰腺炎、结核性腹膜炎、溃疡性结肠炎、Crohn病等。（2）消化道运动障碍：功能性消化不良、肠易激综合征及胆道运动功能障碍等。（3）胃、十二指肠溃疡。（4）腹腔脏器扭转或梗阻：慢性胃扭转、肠扭转、十二指肠壅滞症、慢性肠梗阻。（5）脏器包膜的牵张：实质性器官因病变肿胀，导致包膜张力增加而发生的腹痛，如肝淤血、肝炎、肝脓肿、肝癌等。（6）中毒与代谢障碍：铅中毒、尿毒症等。（7）肿瘤压迫及浸润：以恶性肿瘤居多，与肿瘤不断生长、压迫和侵犯感觉神经有关。2.慢性腹痛一、病因2、腹痛发病机制二、发生机制1.内脏性腹痛腹内某一器官的痛觉信号由交感神经传入脊髓引起。特点：①疼痛部位不确切，接近腹中线

②疼痛感觉模糊，可为不适、钝痛、灼痛、痉挛性

③常伴恶心、呕吐、出汗等其他自主神经兴奋症状，如肝脏疼痛。病人：昨天晚上肚子好痛哦，痛得我全身大汗！医生：哪里痛？病人：好像满肚子都痛。医生：怎样痛？病人：说不清楚的味道。二、发生机制2.躯体性腹痛

由来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信号，经体神经传至脊神经根，反映到相应脊髓节段所支配的皮肤所引起。特点：①定位准确，可在腹部一侧；②程度剧烈而持续；③可有局部腹肌强直；④腹痛可因咳嗽、体位变化而加重，如肋软骨炎。医生：哪里不舒服？病人：肚子痛。医生：哪里痛？病人：右下腹。医生：痛得厉害吗？病人：厉害，一直痛，动一下更痛。二、发生机制3.牵涉痛

内脏性疼痛牵涉到身体体表部位，即内脏痛觉信号传至相应脊髓节段，引起该节段支配的体表部位疼痛。特点：①定位明确；②疼痛剧烈；

③有压痛、肌紧张及感觉过敏等。如胆囊炎。医生：哪里不舒服？病人：肚子痛。医生：哪里痛？病人：右上腹，牵得右肩膀都不舒服。神经分布与内脏一张图让你记住临床常见疾病的牵涉痛腹部疾病的疼痛可三种发病机制共存急性阑尾炎早期：脐周或上腹痛发展：右下腹McBurney点进展：右下腹腹膜刺激征内脏性腹痛牵涉痛躯体性腹痛3、腹痛的临床表现及伴随症状临床表现01.腹痛的部位03.性质和程度02.诱发因素04.发作时间05.与体位的关系1.腹痛部位

腹痛部位多为病变所在部位

中上腹：胃十二指肠溃疡、胃炎、胰腺炎

右上腹：胆囊炎、胆石症、肝脓肿等

右下腹：阑尾炎

左下腹部：结肠病变

脐部：小肠病变

下腹部：膀胱炎、子宫附件疾病

全腹不定位疼痛:弥漫性腹膜炎、急性小肠炎、铅中毒、紫癜三、临床表现2.诱发因素一些疾病的腹痛可有典型的诱发因素胆道疾病：进油腻食物急性胰腺炎：酗酒/暴饮暴食胃肠绞痛：受凉或进大量冷饮、剧烈运动一些疾病的腹痛可有典型的病史机械性肠梗阻：腹部手术史肝、脾破裂：外伤史一些疾病的腹痛可有典型的缓解因素胃酸相关性疾病：餐后缓解胃肠平滑肌收缩：温热能缓解

三、临床表现3.腹痛性质和程度腹痛的特点主要病因突发中上腹刀割样疼痛或烧灼样疼痛胃、十二指肠溃疡穿孔中上腹持续性隐痛慢性胃炎、消化性溃疡上腹持续性钝痛或刀割样疼痛并阵发性加剧急性胰腺炎持续及广泛性的剧烈腹痛伴腹肌紧张急性弥散性腹膜炎阵发性绞痛胆结石或泌尿系结石剑突下阵发性钻顶样疼痛胆道蛔虫症三、临床表现疼痛类别疼痛的部位其他特点肠绞痛多位于脐周围、下腹部常伴有恶心、呕吐、腹泻、便秘、肠鸣音增强等胆绞痛位于右上腹，放射至右背与右肩胛常有黄疸、发热，肝可触及或Murphy征阳性肾绞痛位于腰部并向下放射至腹股沟、外生殖器及大腿内侧常有尿频、尿急，尿含蛋白质、红细胞等三种绞痛鉴别表三、临床表现4.发作时间

不同疾病的腹痛可有固定的发作时间胆囊结石：多在夜间发作急性胰腺炎、胃部肿瘤、消化不良：餐后痛胃酸相关性疾病：上午10时、下午4时、夜间子宫内膜异位症：月经来潮卵泡破裂：月经间期三、临床表现腹痛的持续时间与病变性质有关持续性：急性炎性间歇性：空腔脏器的痉挛与松弛瞬间：神经痛5.与体位的关系一些疾病在特殊的体位可减轻疼痛胃粘膜脱垂：左侧卧位减轻十二指肠壅滞症：仰卧加剧，膝胸卧位或俯卧位减轻胰腺癌和胰腺炎：仰卧加剧，前倾前屈减轻反流性食管炎：前屈时加剧，直立减轻弥漫性腹膜炎：固定体位减轻，改变时加剧三、临床表现四、伴随症状1.伴发热、寒战提示有炎症存在，见于急性胆道感染、胆囊炎、肝脓肿、腹腔脓肿，也可见于腹腔外感染性疾病。2.伴黄疸可能与肝胆胰疾病有关。急性溶血性贫血也可出现腹痛与黄疸。3.伴休克同时有贫血可能是腹腔脏器破裂（如肝、脾或异位妊娠破裂）；无贫血者则见于胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转、急性出血坏死性胰腺炎等。腹腔外疾病如心肌梗死、大叶性肺炎也可有腹痛与休克，应特别警惕。四、伴随症状4.伴呕吐、反酸提示食管、胃肠病变，呕吐量大提示胃肠道梗阻；伴反酸、嗳气则提示胃、十二指肠溃疡或胃炎。5.伴腹泻提示消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或肿瘤。6.伴血尿可能为泌尿系疾病，如泌尿系结石。“如鲠在喉”的滋味——骨头胃里的假牙胆囊炎压痛点阑尾压痛点

鉴别诊断:1、消化性溃疡/溃疡穿孔2、急性胆囊炎3、急性胰腺炎4、急性阑尾炎5、不典型心肌梗塞腹痛腹痛的问诊要点示例腹痛的部位腹痛的性质腹痛的时间腹痛的诱发腹痛的缓解腹痛的起病腹痛与其他医生：哪里不舒服？病人：肚子痛。医生：哪里痛？病人：心窝这里。医生：怎么痛？病人：隐隐痛。医生：什么时间痛？病人：饿了时，吃东西就好医生：怎样起病的？病人：早几天变天就开始了。医生：原来有过这样吗？病人：有，做胃镜是胃溃疡。[病例介绍]青年男性，25岁，因“反复腹痛3年，加重1周”来院就诊。病人3年前无明显诱因出现上腹疼痛，近1周加重。作为接诊医生，你会怎样进行问诊?[问诊要点]1.腹痛发作的诱因：劳累、进食(饮酒、油腻食物及暴饮暴食)、非体及激素药物服用、手术史、外伤、剧烈运动、精神因素等情况2.腹痛发作的特点：起病的急缓，以及腹痛的性质及程度，为阵发性还是持续性，为隐痛、胀痛、刀割样痛、绞痛还是烧灼样痛，腹痛的部位，胃、十二指肠、胰腺疾病常为中上腹痛，肝胆疾病多为右上腹疼痛，小肠疾病多为脐周疼痛，结肠疾病多为下腹及左下腹疼痛，腹痛发作的时间餐后痛还是饥饿痛，有无周期性及节律性等;加重及缓解因素，腹痛与体位关系等3.腹痛的伴随症状：伴有黄疽、畏寒、发热等情况，应考虑胆道感染等疾病:伴有恶心、呕吐伴排气排便停止，应考虑肠梗阻可能;伴呕吐量大考虑胃肠道梗阻:伴反酸、嗳气考虑胃十二指肠溃疡或胃炎，伴有腹泻情况，应考虑肠道感染或吸收不良等情况，如腹痛伴有尿频、尿急等情况，应考虑泌尿系疾病等4、腹痛的急诊处理腹痛的诊断原则：1.排除危重型急腹症医师在诊断过程中必须高度警惕，优先排除可能危及患者生命的急腹症，例如重症胰腺炎、重症胆管炎、腹腔内大出血、腹主动脉瘤破裂等。这类疾病往往需要紧急手术干预，且治疗窗口时间较短，因此迅速识别和处理至关重要。2.常见病因的考虑在排除了危重疾病后，医师应考虑常见病因。急性腹痛的常见原因包括急性阑尾炎、胆囊炎、肠梗阻、胃炎等。这些疾病在临床上较为常见，且有较为典型的临床表现，医师应根据患者的症状和体征，结合实验室和影像学检查结果，进行综合判断。3.少见病的分析尽管应首先考虑常见病因，但医师也不可忽视可能导致急性腹痛的少见病，如腹膜后血肿、腹壁疾病、代谢紊乱引起的腹痛等。这些病因虽然不常见，但在特定情况下可能导致误诊和漏诊，因此需要医师具备广泛的医学知识和临床经验。腹痛的诊断原则：4.手术治疗的需求评估在诊断过程中，医师需评估患者是否需要手术治疗。对于需要手术治疗的疾病，如肠梗阻、胃肠穿孔等，医师应迅速做出判断，并及时安排手术，以减少并发症的风险。5.排除消化系外疾患急性腹痛不仅仅是消化系统疾病的表现，也可能是其他系统疾病的症状。因此，医师在诊断时也需要排除心肺疾病、泌尿系统疾病等可能导致腹痛的其他疾患。例如，心肌梗死、肺炎、肾结石等都可能引起急性腹痛。6.妇科疾患的排除对于女性患者，急性腹痛可能与妇科疾患有关，如宫外孕、卵巢囊肿扭转等。因此，在诊断时不可忽视妇科检查和相应的辅助检查，以排除或确认妇科疾患。急性腹痛的处理原则1.稳定生命体征首先，医师需要评估患者的基本生命体征，包括心率、血压、呼吸频率和体温。对于生命体征不稳定的患者，应立即采取抢救措施，如心肺复苏、补液、给氧等，以确保患者的基本生理功能得到维持。2.急救处理和对症治疗在稳定生命体征后，医师应根据患者的具体症状给予相应的急救处理和对症治疗。例如，对于疼痛难忍的患者，可给予适当的镇痛药物；对于伴有恶心呕吐的患者，可给予止吐药物和补液支持。3.胃肠道减压对于疑似肠梗阻或其他需要减轻胃肠道负担的患者，可采取胃肠道减压措施，如放置鼻胃管进行吸引，以降低胃肠道内压力，减轻患者的症状。4.病因诊断在进行初步处理的同时，医师应尽快进行病因诊断。这可能包括详细的病史询问、体格检查、实验室检查（如血常规、尿常规、血生化等）、影像学检查（如腹部平片、CT、超声等）以及必要时的内镜检查或诊断性腹腔穿刺。急性腹痛的处理原则5.特异性治疗一旦明确了急性腹痛