围手术期抗菌药物预防性应用管理规定

围手术期抗菌药物预防性应用管理规定第一章总则第一条为加强我院围手术期预防性使用抗菌药物（以下简称预防用药）的管理，促进合理用药，减少细菌耐药，依据《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）、《卫生部办公厅关于进一步开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（卫办医政发〔2013〕37号）、《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号）等法规文件的相关规定，制定本规定。第二条围手术期预防用药目的是预防手术部位感染，包括切口感染和手术所涉及的器官和腔隙感染，但不包括与手术无直接关系、术后可能发生的感染。第三条手术部位感染最常见的病原菌是葡萄球菌（金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌），其次是肠道杆菌科细菌（大肠杆菌、肠杆菌属、克雷伯菌属等）。病原菌可以是内源性或外源性的，大多数是内源性的，即来自患者本身的皮肤、黏膜及空腔脏器内的细菌。皮肤携带的致病菌多数是革兰阳性球菌，但在会阴及腹股沟区，皮肤常被粪便污染而带有革兰阴性杆菌及厌氧菌。手术切开胃肠道、胆道、泌尿道、女性生殖道时，典型致病菌是革兰阴性肠道杆菌，在结直肠和阴道还有厌氧菌（主要是脆弱类杆菌），它们是这些部位器官/腔隙感染的主要病原菌。在任何部位，手术切口感染大多由葡萄球菌引起。第四条本规定供所有手术和介入诊疗预防用药工作相关的医师、药师、护士及其他医务人员遵照执行。第五条医院药事管理与药物治疗学委员会和抗菌药物管理工作组负责围手术期预防用药相关的培训、指导、评价、管理等工作，确保本规定贯彻落实。第六条围手术期预防用药应当遵循安全、有效、经济的原则。第七条预防用药不能代替严格的无菌操作，医院相关部门、科室及医务人员应积极按照相关要求做好感染预防控制工作。第二章

预防用药的适应证

第八条清洁手术：手术野以人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官，手术野无污染，如腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：（一）手术范围大，手术时间超过2小时，污染机会增多者；（二）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如颅内手术、心脏手术、门静脉分流术或断流术、脾切除术、眼内手术等；（三）异物植入手术，如人工心脏瓣膜植入、人工血管移植术、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等，腹股沟疝补片修补术不包括在内；（四）存在感染相关高危因素者，高危因素包括：年龄超过70岁、糖尿病控制不佳、免疫功能缺陷或低下（如艾滋病患者、恶性肿瘤放化疗患者、接受器官移植者、长期使用糖皮质激素者等）、营养不良等。第九条清洁－污染手术：手术进入呼吸道、消化道或泌尿生殖道但无明显污染。如上、下呼吸道手术，上、下消化道手术，泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用药。第十条污染手术：新鲜开放性创伤手术；手术进入急性炎症但未化脓区域；由胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术等，此类手术需预防用药。第十一条术前已经存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切开引流术、气性坏疽截肢术等，属于治疗性应用抗菌药物，不属于预防用药范畴。第十二条经监测认定在病区内或手术室内某种致病菌所致手术部位感染发病率异常增高时，除应针对性预防用药外，还应积极调查和处理感染原因。第三章预防用药的选择第十三条选择抗菌药物时要根据手术部位的常见病原菌、切口类别以及患者有无感染因素、患者的病理生理状况、抗菌药物的抗菌谱与抗菌活性、抗菌药物的药动学特点和抗菌药物的不良反应等情况综合考虑。原则上应选择相对广谱、效果肯定（杀菌剂而非抑菌剂）、安全、价格相对低廉的抗菌药物，头孢菌素为首选，常见手术预防用抗菌药物见附表。第十四条剖宫产手术一般首选第一代头孢菌素，如：头孢唑啉。第十五条进入腹腔、盆腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴性杆菌，大多使用第二代头孢菌素，如：头孢呋辛等。对于复杂、易引起感染的大手术则可用第三代头孢菌素，如：头孢曲松等。第十六条涉及阴道的妇产科手术，多有厌氧菌污染，用药时应覆盖厌氧菌，一般为：在第二、三代头孢菌素基础上加用针对厌氧菌的甲硝唑。第十七条患者对青霉素过敏不宜使用头孢菌素时，针对葡萄球菌、链球菌可用克林霉素，针对革兰阴性杆菌可用氨曲南。第十八条万古霉素一般不作预防用药，除有特殊适应证，如：已证明有甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌（MRSA）所致的SSI流行时，也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。第十九条喹诺酮类由于其在国内的滥用，革兰阴性杆菌耐药率高，一般不宜用作预防。第二十条不要随意更换药品：尽量使用初选药物，如果更换将导致初选药起不到效果，更换的药物起不到预防用药的作用。第二十一条联合用药：大多无需联合用药。硝基咪唑类抗菌药物虽然有较好的抗厌氧菌作用，但并非所有的手术部位感染都有厌氧菌参与，只有涉及口腔、阴道感染的手术，才需要使用这类药物如甲硝唑。第二十二条某些抗菌药物虽然归为二代头孢，但是不能作为预防用药，如头孢西丁，很多资料归为二代头孢，但是此药为头霉素类药物，是不能作为切口预防用药，尤其是I类切口手术禁止使用。第四章预防用药的方法第二十三条严格把握预防用药时机，一般应于切开皮肤（或黏膜）前0.5～2小时或麻醉诱导时在手术室开始给第1剂抗菌药物，以保证在发生细菌污染之前血清及组织中的药物已达到有效浓度（>MIC90)。如果手术时间超过3小时，或失血量大（>1500ml)，可手术中给予第2剂。剖宫产术应在钳夹脐带后立即给药。第二十四条预防用药宜静脉滴注，溶媒体积≤100ml，对没有禁忌症的患者，一般应30分钟滴完以达到有效浓度。林可霉素、克林霉素、甲硝唑、万古霉素、去甲万古霉素等用法按药品说明书有关规定执行。第二十五条剂量和溶媒的选择：单次剂量应严格按照药品说明书，如药品说明书没有说明具体剂量均按照一般感染的治疗量给药。部分头孢类抗生素的水溶液在pH值6-7时最稳定，酸性或碱性水溶液中均可加速其水解，葡萄糖注射液pH为3.2～5.5，且葡萄糖是一种具有还原性的糖，选用葡萄糖做溶媒能促进β－内酰胺类抗生素水解，且其在pH3.6的溶液中lh抗菌效价损失10％左右，故不宜选用，应选用0.9％氯化钠注射液或复方氯化钠注射液。第二十六条一般应短程预防用药，择期手术结束后不必再用。手术时间较短（<2小时）的清洁手术，术前用药一次即可。接受清洁－污染手术者的手术预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者或手术中发现已存在细菌性感染，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定，手术后应继续用药直至感染消除。第五章监督管理第二十七条严格控制新上市的、限制性使用和特殊使用抗菌药物用于预防用药。第二十八条对于有特殊病理、生理状况的患者，预防用药应参照《抗菌药物临床应用指导原则》、药品说明书等规定执行。第二十九条术后如发生手术部位感染属治疗性用药，应及时采集标本送病原学检验，根据药敏试验结果选用敏感药物进行治疗。病程记录中应注明使用抗菌药物的目的是“预防”还是“治疗”，不能写成“对症”、“抗炎”等。第三十条加强抗菌药物临床应用与细菌耐药监测工作，抗菌药物管理工作组定期组织专家，结合细菌耐药监测情况，对围手术期预防用抗菌药物品种进行分析评估，并根据耐药病原菌的分布及其耐药状况，调整预防用药的品种，及时通报。第三十一条抗菌药物管理工作组会同处方与医嘱点评组每月对预防用药实施专项点评。第三十二条点评结果及时通报至相关临床科室和当事人，由所在科室和当事人签收，科室对存在的问题进行书面意见反馈并提出整改意见。第三十三条医院将点评结果纳入相关科室及其工作人员绩效考核、年度医德医风和人事考核等。第三十四条具体处罚措施参照郫县妇幼保健院抗菌药物临床应用管理实施方案的相关规定。第六章

附则第三十五条

本规定自发布之日起实施。附表常见手术预防用抗菌药物表1、妇科及生殖内分泌科、计划生育手术手术名称切口类型预防性抗菌药物使用范围卵巢囊肿剥除术Ⅰ不使用子宫肌瘤剔除术Ⅰ不使用腹壁切口内膜异位证Ⅰ不使用输卵管系膜囊肿剥除术Ⅰ不使用子宫圆韧带悬吊术Ⅰ不使用异位妊娠的介入治疗Ⅰ不使用子宫肌瘤剔除术（穿透宫腔）Ⅱ一代，二代头孢，头孢曲松子宫次全切除术Ⅱ一代，二代头孢，头孢曲松或不使用抗菌药物子宫全切除术Ⅱ一代，二代头孢，头孢曲松附件切除术Ⅱ不使用抗菌药物，异位妊娠内出血多除外输卵管手术Ⅱ不使用抗菌药物，异位妊娠内出血多除外宫颈修补术Ⅱ一代，二代头孢，头孢曲松可加用甲硝唑外阴阴道手术（盆底修补、处女膜切开整形、前庭大腺囊肿等）Ⅱ一代，二代头孢，头孢曲松可加用甲硝唑宫腔镜手术Ⅱ一代，二代头孢或不使用抗菌药物瘘道切除Ⅲ二代头孢，头孢曲松可加用甲硝唑陈旧会阴Ⅲ-Ⅳ度裂伤Ⅲ二代头孢，头孢曲松可加用甲硝唑盆腔脓肿引流术Ⅲ抗菌药物治疗性应用，根据药敏选用前庭大腺脓肿切开引流术Ⅲ抗菌药物治疗性应用，根据药敏选用宫腔积脓手术Ⅲ抗菌药物治疗性应用，根据药敏选用2、产科手术手术名称切口类型预防性抗菌药物使用范围羊膜腔内注射药物引产术Ⅰ不使用产科大出血介入栓塞治疗Ⅰ一代头孢类水囊引产术Ⅱ不使用腹膜外剖宫产术Ⅱ一代头孢类古典式外剖宫产术Ⅱ一代头孢类经膜子宫下段剖宫产术Ⅱ一代头孢类急诊剖宫产术Ⅱ一代、二代头孢类剖宫产子宫切除术Ⅱ一代、二代头孢类晚期妊娠子宫破裂手术Ⅱ一代、二代头孢类妊娠合并子宫肌瘤Ⅱ一代、二代头孢类宫颈环扎术Ⅱ一代、二代头孢类会阴侧切及缝合术Ⅱ不使用会阴Ⅰ、Ⅱ度裂伤修补术Ⅲ一代、二代头孢类会阴Ⅲ度裂伤修补术Ⅲ一代、二代头孢、头孢曲松加用甲硝唑子宫翻出复位术Ⅲ一代、二代头孢类加用甲硝唑，根据病情选用三代头孢类胎头吸引术Ⅲ一代头孢类产钳术Ⅲ一代头孢类臀位牵引术Ⅲ一代、二代头孢类毁胎术Ⅲ一代、二代头孢类内倒转术Ⅲ一代、二代头孢类人工胎盘剥离术Ⅲ一代、二代头孢类宫腔纱条填塞术Ⅲ一代、二代头孢类子宫裂伤修补术Ⅲ一代、二代头孢类注：Ⅰ类切口原则上不使用抗菌药物，若Ⅰ类切口存在高危因素可预防使用抗菌药物，并在病例中写明原因，Ⅱ类切口存在高危因素，使用抗菌药物时间可以适当延长，并在病历中写明原因。Ⅰ类切口高危因素：手术范围大，时间长超过3小时，污染机会增加；失血量大于1500毫升；非计划再次手术，有严重贫血，肝肾功能疾病，内分