中西医结合执业医师考试儿科学：病毒性脑炎

中西医结合执业医师考试儿科学：病毒性脑

炎

病毒性脑膜炎和脑炎是儿童时期比较常见的中枢神经系统感染性

疾病，当病毒感染仅累及脑膜时称为病毒性脑膜炎，当感染仅累及脑

实质时称为病毒性脑炎，而脑膜和脑实质同时受累时称为病毒性脑膜

脑炎。下面为大家搜索整理了中西医结合执业医师考试儿科学：病毒

性脑炎，希望对大家有所帮助。

病毒性脑炎

病毒性脑炎(viralencephalitis)是指多种病毒引起的颅内急性炎症。

由于病原体致病性能和宿主反应过程的差异，形成不同类型疾病。若

病变主要累及脑膜，临床表现为病毒性脑膜炎；

若病变主要影响大脑实质，则以病毒性脑炎为临床特征。由于解

剖上两者相邻近，若脑膜和脑

实质同时受累，此时称为病毒性脑膜脑炎。大多数患者病程呈自

限性。

【病因】

临床工作中，目前仅能在1/3〜1/4的中枢神经病毒感染病例中确

定其致病病毒，其中，80%为肠道病毒，其次为虫媒病毒、腺病毒、

单纯疱疹病毒、腮腺炎病毒和其他病毒等。虽然目前在多数患者尚难

确定其病原体，但从其临床和实验室资料，均能支持急性颅内病毒感

染的可诊断。

【病理】脑膜和（或）脑实质广泛性充血、水肿，伴淋巴细胞和浆细

胞浸润。可见炎症细胞在小血

管周围呈袖套样分布，血管周围组织神经细胞变性、坏死和髓鞘

崩解。病理改变大多弥漫分布，

但也可在某些脑叶突出，呈相对局限倾向。单纯疱疹病毒常引起

颍叶为主的脑部病变。有的脑炎患者，见到明显脱髓鞘病理表现，但

相关神经元和轴突却相对完好。此种病理特

征，代表病毒感染激发的机体免疫应答，提示"感染后〃或"过敏性"

脑炎的病理学特点。

【发病机理】病毒经肠道（如肠道病毒）或呼吸道（如腺病毒和出疹

性疾病）进入淋巴系统繁殖，然后

经血流（虫媒病毒直接进入血流）感染颅外某些脏器，此时患者可有

发热等全身症状。若病毒

在定居脏器内进一步繁殖，即可能入侵脑或脑膜组织，出现中枢

神经症状。因此，颅内急性病毒感染的病理改变主要是大量病毒对脑

组织的直接入侵和破坏，然而，若宿主对病毒抗原发生强烈免疫反应，

将进一步导致脱髓鞘、血管与血管周围脑组织损害。

【临床表现】病情轻重差异很大，取决于脑膜或脑实质受累的相

对程度。一般说来，病毒性脑炎的临床

经过较脑膜炎严重，重症脑炎更易发生急性期死亡或后遗症。

1.病毒性脑膜炎急性起病，或先有上呼吸道感染或前驱传染性疾病。

主要表现为发热、恶心、呕吐、软弱、嗜睡。年长儿会诉头痛，婴儿

则烦躁不安，易激惹。一般很少有严重意识障碍和惊厥。可有颈项强

直等脑膜刺激征。但无局限性神经系统体征。病程大多在1〜2周内。

2.病毒性脑炎起病急，但其临床表现因脑实质部位的病理改变、范

围和严重程度而有不同。

⑴大多数患儿因弥漫性大脑病变而主要表现为发热、反复惊厥发

作、不同程度意识障

碍和颅压增高症状。惊厥大多呈全身性，但也可有局灶性发作，

严重者呈惊厥持续状态。患儿可有嗜睡、昏睡、昏迷、深度昏迷，甚

至去皮质状态等不同程度的意识改变。若出现呼吸节律不规则或瞳孔

不等大，要考虑颅内高压并发脑疝可能性。部分患儿尚伴偏瘫或肢体

瘫痪表现。

(2)有的患儿病变主要累及额叶皮层运动区，临床则以反复惊厥发

作为主要表现，伴或不伴发热。多数为全部性或局灶性强直-阵挛或

阵挛性发作，少数表现为肌阵挛或强直性发作。皆可出现癫痫持续状

O

(3)若脑部病变主要累及额叶底部、颍叶边缘系统，患者则主要表

现为精神情绪异常，如躁狂、幻觉、失语、以及定向力、计算力与记

忆力障碍等。伴发热或无热。多种病毒可引起此类表现，但由单纯疱

疹病毒引起者最严重，该病毒脑炎的神经细胞内易见含病毒抗原颗粒

的包涵体，有时被称为急性包涵体脑炎，常合并惊厥与昏迷，病死率

高。

其他还有以偏瘫、单瘫、四肢瘫或各种不自主运动为主要表现者。

不少患者可能同时兼有

上述多种类型表现。当病变累及锥体束时出现阳性病理征。

本病病程大多2〜3周。多数完全恢复，但少数遗留癫痫、肢体瘫

痪、智力倒退等后遗症。

【辅助检查】

1.脑电图以弥漫性或局限性异常慢波背景活动为特征，少数伴有棘

波、棘-慢综合波。慢波背景活动只能提示异常脑功能，不能证实病

毒感染性质。某些患者脑电图也可正常。

2.脑脊液检查外观清亮，压力正常或增加。白细胞数正常或轻度增

多，分类计数以淋巴细胞为主，蛋白质大多正常或轻度增高，糖含量

正常。涂片和培养无细菌发现。

3.病毒学检查部分患儿脑脊液病毒培养及特异性抗体测试阳性。恢

复期血清特异性抗体滴度高于急性期4倍以上有诊断价值。

【诊断和鉴别诊断】大多数病毒性脑炎的诊断有赖于排除颅内其

他非病毒性感染、Reye综合征等急性脑部疾病

后确立。少数患者若明确地并发于某种病毒性传染病，或脑脊液

检查证实特异性病毒抗体阳性者，可支持颅内病毒性感染的诊断。

L颅内其他病原感染主要根据脑脊液外观、常规、生化和病原学检

查，与化脓性、结核性、隐球菌脑膜炎鉴别。此外，合并硬膜下积液

者支持婴儿化脓性脑膜炎。发现颅外结核病灶和皮肤PPD阳性有助于

结核性脑膜炎诊断。

2.Reye综合征因急性脑病表现和脑脊液无明显异常使两病易相混

淆，但依据Reye综合征无黄疸而肝功能明显异常、起病后3~5天病

情不再进展、有的患者血糖降低等特点，可与病毒性脑炎鉴别。

【治疗】本病缺乏特异性治疗。但由于病程自限性，急性期正确

的支持与对症治疗，是保证病情顺

利恢复、降低病死率和致残率的关键。主要治疗原则包括：

1.维持水、电解质平衡与合理营养供给对营养状况不良者给予静脉

营养剂或白蛋白。

2.控制脑水肿和颅内高压可酌情采用以下方法：①严格限制液体

入量;②过度通气，将

PaC02控制于20〜25kPa;③静脉注射脱水剂，如甘露醇等。

3.控制惊厥发作可给予止惊剂如地西泮、苯妥因钠等。如止惊无效,

可在控制性机械通气下给予肌肉松弛剂。

4.抗病毒药物无环鸟昔(aciclovir),每次5~10mg/kg,每8小时1

次;或其衍生物丙氧鸟昔(ganciclovir),每次5mg/kg,每12小时1次。

两种药物均需连用10〜14天，静脉滴注给药。抗病毒药物对单纯疱

疹病毒作用最强，对水痘-带状疱疹病毒、巨细胞病毒，EB病毒也有

抑制作用。

【附】Reye综合征

1963年由Reye等首先报告而命名为Reye综合征(Reyesyndrome)。

因出现急性弥漫性脑水肿和肝脏为主的内脏脂肪变性病理特征，曾被

称为脑病合并内脏脂肪变性。

本病基本病理生理特点为广泛急性线粒体功能障碍。引起此种障

碍的原因尚不完全清楚，

90%与上呼吸道病毒感染有关。国外报道B型流感和水痘流行期间

可见本病发病增多，并有作者强调，在流感和水痘患儿使用水杨酸药

物有诱发本病的高度危险性。

多数患儿年龄在4〜12岁间，平素健康，大多有病毒性上呼吸道

感染等前驱疾病。往往在前驱疾病恢复过程中突然出现频繁呕吐，其

后病情迅速加重，出现反复惊厥和进行性意识障碍，

常在数小时内进入昏睡、昏迷至深度昏迷，严重者呈去大脑强直。

患者多有颅内压增高，若出

现呼吸节律不规则或两侧瞳孔不等大，要分别考虑并发枕骨大孔

疝或天幕裂孔疝，若抢救不及时，很快死亡。一般无神经系统定位体

征，肝脏可有轻、中度肿大，但也可不大，虽然肝功显著异常但临床

无明显黄疸表现。

肝功异常包括转氨酶增高、高氨血症、高游离脂酸血症及凝血功

能障碍。婴幼儿易有低血糖。脑脊液检查除压力增高外无其他异常。

周围血白细胞反应性增高，分类计数以中性粒细胞占优势。

病程有自限性，大多在起病后3〜5面天不再进展，