论文-糖尿病病足的护理

糖尿病病人病足的护理进展摘要：伴随社会人口的老龄化加剧，糖尿病已成为危害人类健康的社会公共性问题，而糖尿病足糖尿病足是糖尿病的严重慢性并发症之一，是导致糖尿病患者足或下肢组织破坏的一种病理状态，是糖尿病患者致残，致死的重要原因。随着糖尿病发病率的逐渐增多，糖尿病足发生率也随之增高，而且呈年轻化趋势。因此做好糖尿病与糖尿病足的预防、护理工作，对减少糖尿病足的发展，减少患者截肢率，提高病人的生活质量起到了重要作用。本文就糖尿病的病理基础、分级分类、治疗、护理、及健康教育作了综述。关键词：糖尿病足老年人护理在我国，糖尿病的发病率在迅速增加，目前中国糖尿病患者人数已居世界第二位，预计2025年时更将达五千九百三十万人。2006年，糖尿病位居中国住院患者病因第十位、城市居民死亡原因第六位。资料显示15%的糖尿病患者一生中会发生糖尿病足病变，这些患者中又有14~24%的需要截肢。2004年《中国糖尿病防治指南》中提出：我国护理界在糖尿病防治中的作用与西方国家比相对滞后，需要加强，以使我国广大护理人员在糖尿病防治事业中发挥更大作用。2005年国际“世界糖尿病日”的口号就是“糖尿病与足保护（DiabetiesandFootCare）”,可见对糖尿病足部护理的重要性。近年来，国内一些研究糖尿病的学者注重中西医结合的综合疗法，大大降低了截肢率，其中护理工作起了十分重要的作用。现对我国糖尿病足治疗、护理工作的经验进行初步总结，并结合文献做如下介绍。1糖尿病足的简介1.1糖尿病足的病理基础1.1.1糖尿病并发下肢血管病变目前认为糖尿病下肢血管病变多是中、小动脉硬化闭塞与外周神经功能障碍共同作用的结果，【1】亦有单独的糖尿病性神经病【2】。下肢血管病变是糖尿病的严重并发症之一，发病率为正常人群的4倍，严重影响患者的生存时间和生活质量。临床上表现为缺血导致的间歇性跛行、肢体发冷、静息痛等，最终结局是溃疡、截肢和死亡。1.1.2神经病变神经病变在糖尿病足部病变的早期起着主要作用，也是糖尿病足部溃疡形成最重要的危险因素。由于在高血糖的刺激下，毛细血管基底膜增厚，血管内皮细胞增生，透明变性，糖化血红蛋白沉积，管腔变窄，导致神经营养血管病变导致神经缺血缺氧。有研究发现，在糖尿病患者中，依赖于C类纤维的神经轴突功能常发生不可逆性损害，其支配的微血管反射性扩张功能发生障碍，加重组部皮肤微循环的不良反应，说明神经因素也参与了这种改变。【3】1.1.3糖代谢对疾病的影响糖尿病患者的代谢紊乱本身并不直接参与糖尿病足的发生发展，而是因患者血糖控制不良，血糖浓度高或波动大，继而血糖对血管神经产生损害，引起神经血管病变。患者表现为足部疼痛、麻木、蚁行感、感觉迟钝或丧失、脚踩棉絮感、鸭步行走、间歇跛行、休息痛、下蹲起立困难、常持杖行走。由于肢端循环障碍导致皮肤肌肉营养不良、萎缩，表皮细胞坏死而形成溃疡。【4】1.1.4感染感染不是糖尿病足的主要原因，却是促使其加重的一个重要因素。缺血的肢体更易于发生感染，感染后使血液中促凝物质增加，局部耗氧增加，使局部缺血而发生坏疽。【5】1.2糖尿病足分级的与分类1.2.1根据病情的严重程度1.2.1.1经典分级法Wanger分级法0级有发生足溃疡危险因素存在，但无溃疡1级皮肤表面溃疡，无感染2级较深的溃疡，常会合并软组织炎，无脓肿或骨的感染3级深部感染，伴有骨组织病变或脓肿4级局限性坏疽（趾、足跟或前足背）5级全足坏疽1.2.1.2美国TEXAS大学糖尿病足分级（分期）方法更具描述性1级（A期）足部溃疡病史;无感染无缺血2级（B期）浅表溃疡;合并感染3级（C期）溃疡深达肌腱;合并缺血4级（D期）溃疡累积关节;合并感染和缺血1.2.2糖尿病足临床分型根据糖尿病足的局部临床表现1.2.2.1湿性坏疽约占糖尿病足的3/4。多发生在只端动、静脉同时受阻，皮肤肿胀、溃烂，有脓性分泌物，疼痛。1.2.2.2干性坏疽仅占坏疽患者的1/20。多发生在只端及小动脉粥样硬化，血管狭窄或动脉血栓形成，皮肤变黑、干枯、疼痛消失。1.2.2.3混合性坏疽约占糖尿病足患者的1/6。同一足的不同部位呈现干性或湿性坏疽，一般病情较重、坏疽面积较大。【6】1.2.2.4糖尿病足还可按照病变性质分为神经性溃疡、缺血性溃疡和混合性溃疡。【7】2糖尿病足的治疗2.1现代医学对于糖尿病足的治疗现状2.1.1内科治疗2.1.1.1降糖治疗：采用胰岛素诺和灵R、诺和灵N或诺和灵30R控制血糖，根据血糖的检测结果调整胰岛素的用量，逐渐改口服降糖药。【8】2.1.1.2扩张血管，改善微循环：静脉应用灯盏花素、丹参注射液。2.1.1.3对症治疗：根据细菌学的检查结果选择敏感的抗生素静脉滴注，合并高血压病、肾病、视网膜病变、脑梗塞者给予相应的对症支持疗法。2.1.2外治法：主要有血管重建和介入手术、血管旁路转流术、动脉腔内激光化斑术和超声消融术、周林频谱仪照射、高压氧治疗、经皮腔内血管成形术（ＰＡＴ）、空气压力仪以及局部清创换药处理、截肢（趾）术等。【9】2.2中医治疗糖尿病足在祖国医学理论中属于“脱疽”、“脱痈”、“脉辟”等病范畴。现代医学家多认为本病病机特点为：1气阴两伤，阴阳俱虚；2淤血阻滞，脉络闭阻；3湿浊下住，热毒云结。以整体观念为指导，在四诊八纲、辨证施治的基础上，分为内治法和外治法。内治法有温经通络、一气活血、滋阴清热、清热解毒、活血止痛、一气养血等治疗原则。外治法多以患肢熏洗法为主，或活血止痛、清热解毒等，如外敷活血散、止血散及溃疡者创面清洗后外用生肌红玉膏、九一丹等。在临床上中医药治疗糖尿病足疗效显著，总体效率高，且可缩短病程，降低了糖尿病足的只残率，但目前没有统一的辨证分型和客观的临床疗效评定标准，缺乏公认统一的治疗方法，且临床共同运用的中药处方或成药不多，使选方用药缺乏客观依据，大样本的临床观察比较少见，并缺乏理论与基础的研究。2.3目前本病除了控制糖尿病、抗感染、扩张血管、改善微循环、营养神经、对症支持治疗、局部清创引流及血管重建术、自体骨髓干细胞移植等外，多主张采取中西医结合、内外科结合内、内只外只结合的综合治疗措施。【10】3护理3.1局部护理3.1.1水泡的护理：皮肤水泡一般为圆形或椭圆形，大小不一。处理:大水泡在无菌操作下抽吸渗液，小水泡给予无菌纱布包扎，保持局部清洁，水泡干枯后形成的痂皮，不能人为剥脱只能任其自然脱落，以防自发感染。有足癣者可用1：5000高锰酸钾泡脚，2次/d，不超过一周。3.1.2溃疡面的护理：皮肤破溃未感染创面：用碘伏消毒3~4次/d，保持创面清洁，抬高患肢，伸直肢体，避免受压及负重，可用红外线照射以促进肢端血液回流，亦可局部氧疗（吹氧）促进创面结痂。【11】3.1.3感创面：先用0.9%氯化钠注射液清洗创面并采用蚕食法除去坏死组织，即分期分次清除坏死组织，清创以不损伤正常组织和不出血为宜，更不能因清创而暴露、侵犯肌腱。对于面积在5cm以下的伤口给予胰岛素6~10万U，庆大霉素8U；面积在5cm以上的伤口给予胰岛素10~15万U，硫酸庆大霉素16万U。将胰岛素和庆大霉素混合液加入0.9%氯化钠注射液20ml中，胰岛素最大量不超过20U，将无菌纱布浸于配好的药液中，再将纱布敷于足部溃疡面上并用纱布固定，使混合液与创面保持充分接触。开始每日换药2次，待分泌物减少可每日或隔日换药1次。为窦道者，应用上述溶液纱布填充，纱条末端露于窦道外，既可使药物持续作用与局部抗感染，又可起到引流脓液的作用。【12】3.1.4坏疽经胰岛素强化治疗、全身抗感染治疗和局部换药处理，感染仍无法控制者，进行截肢手术。对于糖尿病足治疗的原则，第一位是保证患者的生命安全，第二位才是保存肢体的完善和功能。因此，对于足趾已出现坏疽或小腿、足部已出现严重感染者为防止出现感染扩散危及生命，截肢是唯一的选择。【13】3.2足部护理：下肢抬40度，每天足部按摩3~5次，每次10分钟左右，从趾尖开始向上按摩，按摩时避开创面，注意手法轻柔；使用拐杖协助行走，根据足部坏疽位置穿特制鞋；保护创面，避免创面受压；注意修剪趾甲，一在泡脚后修剪，不要见得太短太接近皮肤，不要伤及周围软组织，也不要将趾甲的边缘修成圆形或有角度。【14】3.3饮食护理，控制总热量严格控制饮食一日三餐合理分配，一般按1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3的比例。总热量按每公斤体重每日30~35千卡，其中蛋白质每公斤体重每日0.8~1.2g,糖类在总热量占50%~60%，脂肪每公斤体重每日0.6~1.0g.。【15】一般给予低胆固醇的清淡饮食，禁食蛋黄、动物内脏及脂肪、胆固醇或含糖量高的食物等；提倡食用粗制米、面和适量杂粮；多食绿叶蔬菜，注意食物的色、香、味，以增进食欲。3.4心理护理:糖尿病足患者面对截肢，致残率高的危险和经济压力有不同程度的恐惧、紧张等心理，从而影响血糖波动、睡眠和食欲。医护人员要针对患者的性格特点及心理变化，加强心理护理，关心、安慰、鼓励患者，使患者积极配合治疗。对患者家属进行指导糖尿病是一个长期的慢性疾病，是一个需终身治疗的疾病，家属的积极配合也很重要。由于糖尿病病程迁延不愈，所以心理护理应贯穿整个治疗过程。【16】4预防4.1戒烟：绝对禁止吸烟，因吸烟可能造成血管痉挛而加重缺血，应避免被动吸烟。4.2肥胖者应设法减轻体重。4.3少吃高胆固醇及高脂肪食物4.4极控制血糖及血压。4.5检查足部情况及保持足部卫生。（1）养成每天洗脚的好习惯，用温水及中性肥皂洗脚，水的温度不宜超过40摄氏度，用柔软的干毛巾擦干，特别是脚趾缝间要保持干燥，双脚皮肤干燥者可适量涂抹润肤膏液防止干裂。（2）洗脚后检查双足有无皲裂、水泡、小伤口、鸡眼和脚癣，有无红肿，皮肤温度过热或过冷。（3）选择合适的鞋袜，鞋子要宽、松、软的低跟或坡跟布鞋或皮鞋，切记光脚穿鞋。袜子选择应不可过紧以免影响血流，应选择吸湿性好、对皮肤无刺激的光滑柔软的棉质袜。【17】（4）禁止赤脚行走。（5）冬季忌用电热毯或暖水袋、暖脚瓶。【18】4.6步行运动：餐后1h~1.5h后快步行走30min，步伐大小基本保持一致，尽可能做到定时、定量，量力而行，并持之以恒。脚步运动：提起脚跟，将脚跟提起放下连续甩动20次。甩脚时一只脚踩于一块砖上，手扶椅子，前后甩动另一只脚，甩动10次后换一只脚，复上述动作。坐椅运动，双臂交叉于胸，双腿分开与肩等宽然后做坐下、起立动作10次，休息时可平躺，双脚同时举起45

~60角放于棉被上，直到皮肤发白、刺痛约1min~3min然后坐起移到床沿，双腿自然下垂，左右摆动，并腿上下运动及脚趾屈伸运动，直至发红刺痛为止，再回复平躺并卧床休息3min,1d可重复做2~3次。【19】5健康教育健康教育是糖尿病治疗的一种基本的特殊形式，是糖尿病治疗的基石。【20】没有健康教育，患者及公众无法了解糖尿病的基本知识，糖尿病的早期治疗和良好控制就无从谈起。有研究表明，患者对治疗的依从性及掌握相关的自我保健知识可使截肢发生率减少45%~85%。【21】糖尿病足的发病率呈逐年上升的趋势，对于糖尿病足的治疗，应及早清创，早期使用足量的胰岛素和有效的抗生素并辅以积极的护理，促进伤口愈合。加强足部护理，重视足部的局部用药及处理，对预防的糖尿病足的发生、发展、减少致残率，使糖尿病足得以顺利治愈具有重要作用。糖尿病足一旦发生，不易愈合，因此，糖尿病的预防很重要。有研究表明，糖尿病患者定期足部护理，可降低溃疡的发生，使糖尿病足溃疡发生截肢率下降40%~80%，可减少80%的截肢费用。故糖尿病患者足部护理的健康教育在预防糖尿病足的发生和发展中具有不可忽视的作用。在糖尿病足患者的护理过程中，护理人员要以整体护理观为指导，提高护理质量，从健康教育开始，对患者及家属进行从心理、技术到家庭、社会全方位护理，使患者血糖控制在理想水平，减少截肢率，提高生活质量。参考文献1．张培华.临床血管外科[M].北京科学出版社，2003：2212-22152．张自杰，申临渊，朱家恺，等.糖尿病性神经病的显微外科治疗[J].中华显微外科杂志，1993，16（3）：2303．AkbariCM,MacsataR,SmithBM,etalOverviewofthediabeticfoot[J].SeminVascSurg,2003,16(1):3-114．黄秋燕，蔡春霞，张峥嵘.糖尿病足的病理基础及护理现状[J].内科，2009.2(4):1041055．LipskyBA,BerendtAR,DeeryHG.Diagnosisandtreatmentofdiabeticfootinfections[J].ClinInfectDis,2004,39(7):885-9106．梁利荣，谭炎，昭维炎，杜兴绪，李博文.糖尿病足的病因分析及治疗进展[J].中国老年学杂志,2009.2(29):381-3837．赵进喜.糖尿病足的综合治疗及其实践[J].浙江中西医结合杂志，2009.19(2):67-698．陈志萍.坏疽型糖