老年麻醉-挑战与思考课件

老年麻醉-挑战与思考老年患者麻醉---挑战与思考老年麻醉-挑战与思考中国老年人群展望

老年人概念

年龄>65岁

老年人群比例

2010年：12%2020年：17%2050年：25%

2050年中国人平均寿命

85岁老年麻醉-挑战与思考张建,中国老年卫生服务指南.2004年UNFPA:TheStateofWorldPopulation我国人口老龄化趋势严峻老年麻醉-挑战与思考1.272.484.3杜鹏等,中国人口老龄化百年发展趋势.人口研究，2005我国老年人口以每年1000万人的数量递增老年麻醉-挑战与思考AnesthAnalg2012;114:1190-1215。老年麻醉-挑战与思考

定义：术后30天内的死亡率整体人群60

69岁70

79岁>80岁死亡率1.2%2.2%2.9%5.8-6.2%F.Jin,etal.Minimizingperioperativeadverseeventsintheelderly.BrJofAnesth2001;87(4):608-624麻醉与外科相关的死亡率老年麻醉-挑战与思考老年患者麻醉-挑战之一血压如何维持？老年麻醉-挑战与思考老年麻醉-血压维持患者女性，80岁，因冠心病，左股骨颈骨折入院。既往高血压，糖尿病以及高脂血症，常规行药物治疗。拟行手术：椎管内麻醉下行左侧半髋关节置换术。麻醉方法：左侧轻比重腰麻，0.25%布比卡因4.0mg;特殊监测：有创动脉血压监测麻醉平面：左侧T6术中出现低血压处理方法：

1.补液；2.给予去甲肾上腺素输注：0.1µg/(kg.min）;3.多巴胺：10µg/(kg.min）低血压依然80

90/40

50mmHg,HR:120次/分

ECG示：II导联ST段压低0.7mv针对此种状况，你如何处置？病例分析1老年麻醉-挑战与思考心肌氧供需平衡的决定因素氧供（DO2）

心率（舒张期时间）

冠状动脉灌注压

（DBP-VDEP)

主动脉舒张期血压（DBP）心室舒张末压（VEDP）动脉氧含量动脉氧分压（PaO2)

血红蛋白浓度（Hb）冠脉血管内径

氧耗（VO2）

基础氧耗心率

室壁张力

前负荷后负荷心肌收缩力

老年麻醉-血压维持病例分析1老年麻醉-挑战与思考核心提示：

1.老年患者的血流动力学特征呈现出脏器血流灌注的压力依赖性

2.老年患者并存心脑血管疾病将凸显维持血压的重要性不同脏器血流对血压的依赖性老年麻醉-挑战与思考结合患者的血流动力学特点以及心肌氧供需平衡影响因素处理措施停止输注多巴胺；降低去甲肾上腺素剂量为0.05

g/kg/min;试验性给予单次艾司洛尔静注：10mg

随后心率降低为110次/分,血压：100/50mmHg;II导ST段：-0.3mv

随后再次给予艾司洛尔静注10mg,5分钟后心率降低为90次/分血压：120/60mmHg,II导ST段恢复至-0.1mv

随后调整去甲肾上腺素剂量：血压：130/65mmHg,HR:70次/分，II导ST段恢复正常4.手术持续至术毕无明显心肌缺血表现和顽固性低血压老年麻醉-血压维持病例分析1老年麻醉-挑战与思考合并冠心病老年患者麻醉血压管理要点●

通过优化血流动力学指标维持心肌氧供需平衡，维持血压稳定●冠心病患者血压下降需要逆转心肌氧供需失衡，过度强心治疗可能无益于这种状况的逆转●血压维持水平参照术前平静状态下血压老年麻醉-血压维持病例分析1老年麻醉-挑战与思考患者男性，75岁，因急性脑梗塞后1月余，半身瘫痪，发现便潜血，以乙状结肠癌诊断入院。既往患高血压病20年，药物控制治疗。入院血压140/90mmHg,心率65次/分。入院UCG检查：左心室肥厚，二尖瓣轻度反流，

EF%：56%，左心室舒张功能减退。其它化验检查项目正常。拟行手术：全身麻醉下行乙状结肠癌根治术。老年麻醉-血压维持病例分析2老年麻醉-挑战与思考血流动力学如何选择？该病例的血流动力学特点

（1）急性脑梗塞后，仍然伴有半身瘫痪，遭遇麻醉后极易发生血管张力严重降低，血压难于调控；（2）急性脑梗塞后，难于纠治的低血压易诱发广泛性脑梗塞（3）患者高龄以及左心室肥厚，低血压易诱发脏器低灌注性损害甚至衰竭（4）因血管张力改变导致的低血压，容量管理带来挑战。2.结合上述血流动力学特点，如何选择监测手段和指标？

（1）必须选择有创动脉血压监测（2）如果能够监测血管张力，则更可很好判定血管收缩药物的剂量（3）血管内容量监测也十分必要，CVP或SVV可以选择（4）尿量监测可作为循环稳定性的判定指标老年麻醉-血压维持病例分析2老年麻醉-挑战与思考麻醉过程中的低血压如何预防和治疗？麻醉诱导前行桡动脉穿刺行动脉血压监测麻醉诱导前补充200

300ml的胶体溶液事先准备单次使用苯肾上腺素（50

g/ml)和连续输注去甲肾上腺素4.麻醉开始前即刻启动输注小剂量去甲肾上腺素5.麻醉诱导用药选择对循环抑制较轻的镇静催眠药物6.术中根据SVV或者CVP以及生理量、出血量以及血管张力决定补充容量以及血管活性药物的用量老年麻醉-血压维持病例分析2老年麻醉-挑战与思考老年麻醉-血压维持血压维护与脑梗塞后低灌注性脑缺血损害的预防■急性脑梗塞后大脑自主调节能力损害■脑自主调节压力窗缩窄■围术期低血压易致大脑低灌注■低灌注易致脑缺血性损害甚至急性脑梗塞■脑梗塞后术中血压维护水平参照平静状态血压■小剂量缩血管药物可达到所要求的血压水准

去甲肾上腺素[0.05

0.1µg/(kg.min)]

苯肾上腺素[0.5

1.0µg/(kg.min)]

■无创脑氧饱和度监测有益于血压的精确调控病例分析2老年麻醉-挑战与思考Anesthesiology2011;115:879-890老年麻醉-挑战与思考老年麻醉-挑战与思考中风+外科加剧围术期中风死亡率老年麻醉-挑战与思考老年麻醉-挑战与思考老年麻醉-血压维持老年麻醉-挑战与思考老年麻醉-血压维持老年麻醉-挑战与思考老年麻醉-血压维持大脑低灌注及缺血缺氧可以早期预警吗？老年麻醉-挑战与思考老年麻醉-血压维持EmissionDetection无创近红外光谱脑氧饱和度监测可使其早期预警成为可能老年麻醉-挑战与思考在心脏外科患者、年轻以及自愿者研究显示：

ScO2数值呈现宽范围

心脏外科患者：

ScO2:659（4783）低于50，术后认知下降以及住院时间延长志愿者：

ScO2:706（5882）老年麻醉-血压维持ScO2的正常值与人类分布特征老年麻醉-挑战与思考已有的临床研究表明：

ScO2

数值降低超过20%ScO2绝对值低于50

双侧ScO2的差值超过20%

与以下长期预后密切关联：

远期认知功能下降发生率增加；前额叶损伤；插管时间延长；

ICU以及住院时间延长；住院花费显著上升1.ArmondaRA,etal.,AANS/CNSSectiononCerebrovascularSurgery2001.2.SchmahlTM,Anesthesiol93:A399,20003.YaoFSF,etal.,AnesthAnalg90:SCA30,20004.LeeES,etal.,VascSurg34:403-409,2000老年麻醉-血压维持ScO2术中显著改变与临床价值老年麻醉-挑战与思考600例CABG患者术中研究表明：

38%的患者经历术中ScO2

降低且低于5093%的干预措施可以纠正ScO2降低改善脑氧饱和度1.Edmonds,JrHL,APSF1999;14:25-32.老年麻醉-血压维持可成功纠正ScO2下降的干预措施老年麻醉-挑战与思考表：不同通气水平对外周组织和脑组织氧合状态的影响老年麻醉-血压维持老年麻醉-挑战与思考老年麻醉-挑战之二围术期容量管理老年麻醉-挑战与思考女性患者，67岁，以广泛前壁心梗2周，急腹症2天收住院。拟在全身麻醉下行开腹探查术。入院检查：血压：120/60mmHg,心率：80bpm,吸氧下SpO2:95%听诊双肺：双肺底细湿罗音UCG:心室壁运动异常，EF%：45%既往病史：冠心病史10年，高血压病史20年，平时药物控制。老年患者与容量管理病例分析3老年麻醉-挑战与思考急性广泛前壁心梗：

限制性容量治疗机体代偿机制：

SV降低导致交感兴奋

HR

，SVR

BP维持基本正常静脉血管张力

潜在容量不足被掩盖急腹症：

腹压增高影响容量指标准确判定，如CVP

脓毒素血症导致SIRSiNOS表达

，容量与阻力血管张力下降

维持稳定血压需要容量补充围术期容量变化分析

——术前容量状态老年患者与容量管理病例分析3老年麻醉-挑战与思考术前容量状态总体评价：

限制性容量治疗对于维护脆弱心功能有益急腹症潜在降低血管张力削弱代偿机制麻醉药物抑制已经建立的代偿机制对潜在容量不足影响较大准确容量判断存在挑战性循环崩溃可能性很大围术期容量变化分析

——术前容量状态老年患者与容量管理病例分析3老年麻醉-挑战与思考术前评估-复杂的医学状况低排高阻高排低阻急性小肠梗阻脓毒血症或脓毒症性休克急性广泛前壁心梗心肌收缩功能受损老年患者与容量管理病例分析3老年麻醉-挑战与思考围术期容量变化分析—术中容量状态

■麻醉药物对该患者容量和循环的影响麻醉药物抑制机体已经建立的代偿机制阻力血管与容量血管张力

前负荷与后负荷急剧下降严重低血压

SVIHR心肌氧供需失衡恶性循环

BP=HRSVSVR■防止因容量变化导致循环崩溃的策略

麻醉诱导前启动血管收缩剂，抑制麻醉以及肠毒素吸收所致血管张力改变基于术前心功能状态，容量补充应适当保守脆弱心功能需要药物支持精确监测心肌收缩力、前负荷（容量）、后负荷十分重要

APCO+CVP可达到此目的老年患者与容量管理病例分析3老年麻醉-挑战与思考术中管理-麻醉监测■

ECG，HR，心律，ST段■

NIBP，APCO-ABP/CI/SVI/SVV■SpO2■BIS■CVP,联合APCO，监测SVRI■T（体温），U（尿量）■

PETCO2，PAW，Vt,RR,呼吸流量环■血气+电解质+血乳酸老年患者与容量管理病例分析4老年麻醉-挑战与思考术中管理-APCO联合CVP

精准的循环指标监测■SVI/CI

心脏收缩功能■

SVV

心脏前负荷■

SVRI

心脏后负荷老年患者与容量管理病例分析4老年麻醉-挑战与思考APCO监测原理通过波形的上升来识别心跳从心跳的时间周期计算出心率自动校准血管的差异性

(顺应性和阻力)从人口统计学资料中评估不同病人的差异性通过血压数据和波形分析评估动态的改变

脉搏压(PP)和每搏量(SV)成比例应用统计分析计算Sd(AP)来推算PP特性在每一次心跳的基础上进行计算CO=HR*SVSV=Sd(AP)*χCO=HR*Sd(AP)*χ老年患者与容量管理病例分析4老年麻醉-挑战与思考机械通气吸气相肺静脉毛细血管内大量血液被挤压入左心室左心室血量增多，导致此时

SV立刻上升肺静脉系统血量供给下降肺静脉系统血量空虚左心室血量补给减少，延迟性

SV

肺静脉系统血量输出上升肺静脉毛细血管被挤压，使得肺血管阻力

PVR立刻上升

胸腔内压病例分析3老年患者与容量管理SVV的产生机制老年麻醉-挑战与思考SVmax-SVminSVV=SVmean

正常值＜13％SVmaxSVmin病例分析4老年患者与容量管理SVV公式老年麻醉-挑战与思考左心前负荷每搏量∆SV∆SV∆P=每次机械通气引起前负荷的变化∆P∆P

呼吸导致每搏量的变化可判断当前所处FS曲线的具体位点SVV大SVV小病例分析3老年患者与容量管理APCO监测原理老年麻醉-挑战与思考术中管理-循环变化趋势与处置ABP(mmHg）HR（beat／min）CVP(mmHg）CI（L/min·m-2）SVI（ml/beat·m-2）SVV（%）SVRI（dyne·sec/cm5·m-2）1入室137/6010013.5361519432切皮前147/589805.052714023冲洗66/459442.8293213714术毕103/499343.337101527老年患者与容量管理病例分析3老年麻醉-挑战与思考术中管理-术中血气入室（吸氧）切皮前*术毕pH7.407.357.29PaCO2(mmHg)34.840.742.2PaO2(mmHg)105377400Hb(g/dL)13.013.212.8Hct(%)40.040.539.3K+（mmol/L)3.73.73.8Na+（mmol/L)130131133Cl-（mmol/L)102103107Lac（mmol/L)1.81.40.9BE（mmol/L)-3.0-3.0-6.1HCO3-（mmol/L)22.221.819.2阴离子间隙（mmol/L)7.35.46.2老年患者与容量管理病例分析3老年麻醉-挑战与思考术中管理-SVV变化趋势老年患者与容量管理病例分析3老年麻醉-挑战与思考术中管理-容量管理■

出血量50ml■尿量250ml■术中补液总量：

1200ml，其中：羟乙基淀粉（万汶：130/04)700ml

乳酸林格氏液（RL）：

500ml老年患者与容量管理病例分析3老年麻醉-挑战与思考围术期容量变化分析—术后容量状态■术后血管收缩药应持续以维持血管张力是否需要心血管活性药物辅助脆弱心脏应参考SVI

麻醉作用消退，对血管张力影响降低手术操作导致内毒素迁移可致血管麻痹炎性细胞因子抑制心肌收缩力，使已经脆弱的心功能更差■容量治疗参考生理需求以及心脏功能状态

CI/SV/BP+血气+尿量+血乳酸/ScvO2联合判定具体容量需求保守的容量管理策略有利于脆弱心功能恢复以及心肺并发症的预防老年患者与容量管理病例分析3老年麻醉-挑战与思考术后转归■带气管插管送返ICU■术后第一天，拔除气管插管■术后第十天，转出监护室■术后第十六天，痊愈出院老年患者与容量管理病例分析3老年麻醉-挑战与思考老年患者与容量管理老年麻醉-挑战与思考老年麻醉-挑战与思考老年患者与容量管理老年麻醉-挑战与思考老年患者与容量管理老年麻醉-挑战与思考老年患者与容量管理老年麻醉-挑战与思考老年患者与容量管理老年麻醉-挑战与思考

以CI/SVI/SVV为导向的老年患者开胸肺叶切除术液体管理的临床研究硕士研究生：李燕虹导师：王天龙教授老年患者与容量管理老年麻醉-挑战与思考选择择期行开胸肺叶切除术的老年患者30例，随机分为两组，每组15例（n=15)

■S组:

以CI/SVI/SVV指标为导向进行液体管理

■C组：

以CVP为导向进行液体管理老年患者与容量管理研究分组老年麻醉-挑战与思考■

麻醉诱导前给予容量负荷:

静脉输注羟乙基淀粉（万汶,130/0.4),总量3ml/kg■

维持补液方案:

晶体液:胶体液比例为2:1■

每小时维持量遵从目标导向液体管理方案■

如果出血量<500ml：

以胶体液（羟乙基淀粉）1:1补充必要时根据输血指南输血老年患者与容量管理液体管理方案老年麻醉-挑战与思考CI<2.5l/（min.m2）yesnoSVI<25ml/m2MAP<65mmHgyesnoSVV>13%yesno多巴酚丁胺3

5

g/(kg.min)晶体液100mlSVI>25ml/m2去甲肾上腺素0.050.1g/(kg.min)noyesMAP>65mmHg5分钟后再次评估

组：目标为导向的液体管理方案S老年患者与容量管理老年麻醉-挑战与思考CVP<6cmH2OCVP6

12cmH2OCVP>12cmH2OMAP<65mmHg晶体液100mlCVP6

12cmH2OMAP>65mmHg胶体液50ml5分钟后再次评估MAP<65mmHg多巴酚丁胺3~5

g/(kg.min)MAP>65mmHg老年患者与容量管理C组：目标为导向的液体管理方案老年麻醉-挑战与思考老年患者与容量管理液体管理方案老年麻醉-挑战与思考组别

S组(n=15)C组(n=15)P值

脱机时间(h)4.5±3.58.9±3.00.055ICU驻留时间(天)2.4±1.43.9±1.30.060术中输液量(ml)1310±310.11820±459.80.047术后液体正平衡量(ml)516±412.2757±667.10.035

氧合指数（mmHg）402±78.5328±161.50.070

表.不同GDFT方案对开胸老年患者术后转归的影响老年患者与容量管理不同GDFT对术后转归的影响老年麻醉-挑战与思考并发症S组（n=15）C组（n=15）P值

肺水肿0(0%)1(6.67%)0.5

肺不张0(0%)0(0%)1.0

肺感染0(0%)0(0%)1.0

高血压1(6.67%)6(40%)0.04

心律失常0(0%)1(6.67%)0.5心肌缺血0(0%)0(0%)1.0肺栓塞0(0%)1(6.67%)0.5两组不同GDFT对术后并发症的影响表.不同GDFT方案对术后并发症的影响老年患者与容量管理老年麻醉-挑战与思考老年麻醉-挑战之三麻醉方法、安全镇静与术后认知Anesthesiology2012;116:84-93老年麻醉-挑战与思考Anesthesiology2012;116:84-93老年麻醉-挑战与思考老年麻醉-挑战与思考SedationwithDexmedetomidineduringIntrathecalAnesthesiamayImproveEarlyPostoperativeCognitiveDysfunctioninElderlyPatientsundergoingLowerLimbOrthopedicSurgery(Submitted)

YuLangMD.＊,Tian-LongWangMD.†,YachaoXuMD.†,HuiliangShenMD.‡,Background:TheauthorsexploredthesafetyandfeasibilityofDexmedetomidineusedforsedationduringintrathecalanesthesiaforelderlypatientsandinvestigatedtheeffectofDexmedetomidineonearlypostoperativecognitivefunction.MethodsSixtyelderlypatientswererandomizedintotheDEXandcontrolgroups,.Afterintrathecalanesthesia,DEXwascontinuouslyinfusedintravenouslyfor10minatarateof0.4

g.kg-1.h-1,andthentheinfusionratewasadjustedto0.2-0.4

g.kg-1.h-1tokeeptheBispectralindex(BIS)valuearound80,whileanequalvolumeofnormalsalinewascontinuouslyinfusedInthecontrolgroup,Bloodpressure,heartrate(HR),respirationrate(RR),bloodoxygensaturation(SpO2),partialpressureofend-tidalcarbondioxide(PETCO2),andBISvalueswererecordedatsixpoint.Neuro