口腔门诊病历管理制度

口腔门诊病历管理制度一、前言

为加强口腔门诊病历管理，确保病历资料的真实性、完整性、及时性和安全性，根据我国相关法律法规，结合口腔门诊实际情况，特制定本管理制度。本制度适用于口腔门诊病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封以及质量管理等方面，旨在规范医务人员行为，提高医疗服务质量，保障患者权益。

二、病历保存管理

1.病历保存期限：根据国家相关规定，口腔门诊病历保存期限不得少于十五年。对于特殊病例，如涉及医疗纠纷、司法鉴定等，应延长保存期限。

2.保存方式：病历应采用纸质和电子两种形式保存。纸质病历应存放在专门的病历柜中，确保防火、防盗、防潮、防虫蛀；电子病历应存储在专用服务器上，确保数据安全。

3.纸质病历保管：医务人员应按照规定将病历整理、归档，确保病历的完整性和可追溯性。病历柜应上锁，钥匙由专人负责保管，禁止无关人员随意翻阅。

4.电子病历保管：信息部门负责电子病历的存储、备份和恢复工作，确保数据安全。医务人员应定期对电子病历进行整理、归档，避免数据丢失。

5.病历销毁：达到保存期限的病历，经审批后可进行销毁。销毁过程应确保病历资料无法复原，严禁擅自销毁病历。

6.病历移交：患者转院、转诊或死亡时，应将病历及时移交相关医疗机构或患者家属。移交过程应严格遵循相关规定，确保病历资料的真实性和完整性。

7.病历借阅：医务人员因工作需要借阅病历，应办理借阅手续，并在规定时间内归还。借阅过程中，应确保病历的完整性和保密性。

三、病历书写

1.书写原则：

a.实事求是：病历书写应客观、真实、全面地反映患者的病情、诊断、治疗及预后等情况。

b.及时准确：病历应在诊断和治疗过程中及时完成，避免拖延和遗漏。

c.规范清晰：病历书写应采用规定的格式和术语，字迹清楚，图表整洁。

2.书写内容：

a.患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、联系方式等。

b.主诉：患者就诊的主要症状和体征。

c.现病史：患者当前病情的详细描述。

d.既往史：患者的既往疾病史、手术史、药物过敏史等。

e.家族史：患者家族中相关疾病的病史。

f.体格检查：对患者进行全面、系统的体格检查。

g.辅助检查：根据需要进行的实验室检查、影像学检查等。

h.诊断：根据患者病情和检查结果，明确诊断。

i.治疗方案：制定的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等。

j.治疗记录：治疗过程中的详细记录，包括疗效观察、药物使用等。

k.随访记录：患者复诊或随访的记录。

四、病历归档管理

1.归档要求：

a.病历应在患者治疗结束后一定时间内完成归档。

b.归档时应确保病历的完整性和排序正确。

c.归档病历应便于查阅，同时保证安全和保密。

2.归档流程：

a.医务人员完成病历书写后，进行初步整理。

b.由专人负责审核病历的完整性、规范性和准确性。

c.审核通过后，按照规定进行病历装订、编号。

d.将病历放入病历柜或电子病历系统中，进行归档。

3.归档后的管理：

a.定期对归档病历进行整理、检查，确保病历安全。

b.对病历柜和电子病历系统进行维护，保证病历的可查阅性。

c.对归档病历进行定期抽查，确保病历质量。

五、病历查阅管理

1.查阅权限：

a.只有经过授权的医务人员和相关管理人员才有权查阅病历。

b.查阅病历的人员需具备相应的专业知识和职业道德，确保病历信息的安全和保密。

c.对于涉及患者隐私的病历内容，查阅人员需签订保密协议。

2.查阅流程：

a.查阅病历的人员应向负责病历管理的部门提出书面申请，说明查阅目的和查阅范围。

b.经管理部门审批同意后，查阅人员方可在规定的时间和地点查阅病历。

c.查阅病历时，应保持病历的整洁和完整，不得随意涂改、损坏或携出规定区域。

3.查阅规定：

a.查阅病历应在工作时间内进行，禁止在非工作时间查阅。

b.查阅病历时，应遵循最小权限原则，仅查阅与查阅目的相关的病历内容。

c.禁止未经授权的复制、拍摄病历内容。

4.查阅记录：

a.病历管理部门应建立查阅记录，记录查阅人员的姓名、查阅时间、查阅目的等信息。

b.查阅记录应长期保存，以备查验。

5.患者本人或家属查阅病历：

a.患者本人或家属要求查阅病历时，应提供有效身份证明，并说明查阅目的。

b.经管理部门审批后，患者或家属可在指定地点查阅病历，但不得复制或拍摄病历内容。

c.特殊情况下，如患者病情需要，医务人员可向患者或家属解释病历中的关键信息。

6.违规处理：

a.对于违反病历查阅规定的人员，视情节轻重给予相应处罚，如警告、记过等。

b.如发现病历信息泄露，应立即采取措施制止，并追究相关责任人的法律责任。

六、病历复制管理

1.复制原则：

a.病历复制应遵循合法性、必要性、保密性原则。

b.未经授权，禁止复制病历，确保患者隐私和病历信息安全。

c.复制病历应限于患者本人、家属或具备合法查阅权限的人员。

2.复制申请：

a.需要复制病历的人员应向病历管理部门提出书面申请，说明复制理由和用途。

b.申请经管理部门审批通过后，方可进行病历复制。

3.复制范围：

a.复制的病历内容应限于申请时所说明的用途，不得超出范围。

b.禁止复制涉及患者隐私和敏感信息的病历部分。

4.复制流程：

a.复制病历应由专人负责，确保复制质量。

b.复制过程中，应保持病历的完整性和清晰度。

c.复制完成后，应在病历复制件上注明“复制件”字样，以及复制日期和用途。

5.复制记录：

a.病历管理部门应建立病历复制记录，记录复制申请人的信息、复制内容、复制日期等。

b.复制记录应长期保存，以备查验。

6.复制费用：

a.病历复制可根据实际情况收取一定费用，收费标准应公开透明。

b.患者本人或家属复制病历时，应告知费用标准，并在复制前确认。

7.违规处理：

a.对于违反病历复制规定的人员，视情节轻重给予相应处罚，如警告、记过等。

b.如发现病历复制件被用于非法目的，应立即采取措施制止，并追究相关责任人的法律责任。

七、病历的封存和启封

1.封存条件：

a.发生医疗纠纷、医疗事故或患者死亡等特殊情况时，应立即封存相关病历。

b.封存病历应由患者或家属、医疗机构双方共同见证。

c.封存病历时应确保病历的完整性和原始性。

2.封存流程：

a.确定封存病历的范围和数量，由医务部门负责组织封存。

b.封存时应将病历放入专用封存袋，并在封口处加盖医疗机构公章，注明封存日期、封存原因等。

c.封存病历应由患者或家属、医疗机构双方签字确认。

3.启封条件：

a.封存病历在满足以下条件时方可启封：医疗纠纷解决、医疗事故鉴定完成、患者家属同意等。

b.启封病历应由患者或家属、医疗机构双方共同见证。

4.启封流程：

a.由医务部门组织启封，确认启封条件已满足。

b.启封时需患者或家属、医疗机构双方签字确认，并在病历上注明启封日期、原因。

c.启封后，病历应继续按照相关规定进行保存、管理和使用。

八、病历质量管理

1.质量管理原则：

a.确保病历内容的真实性、完整性、准确性和及时性。

b.提高医务人员对病历质量的认识，加强病历书写和管理的培训。

c.建立健全病历质量评价和反馈机制。

2.质量控制措施：

a.设立病历质量监督小组，定期对病历进行质量检查。

b.对病历书写不规范、不完整的，应及时反馈给相关医务人员，并要求整改。

c.开展病历书写和管理培训，提高医务人员的业务水平。

3.质量评价：

a.建立病历质量评价标准，包括病历完整性、准确性