我国长期护理保险制度试点经验

［提要］长期护理保险是新时期积极应对人口老龄化的重要举措，在国家政策的支持下，我国部分城市积极作为，逐步开展长期护理保险试点工作，并取得初步成效。通过政策分析法对比部分试点城市的政策内容及发展状况，发现不同地区长期护理保险制度建设在覆盖范围、待遇水平、给付条件等方面存在显著差异。对此，提出扩大覆盖范围、鼓励居家护理、统一评估标准、拓宽筹资渠道等对策建议，以此为我国推动长期护理保险制度全面建制提供智力支持。随着经济社会的发展以及医疗卫生条件的改善，我国老龄人口的预期寿命不断延长，老龄化形势严峻，建立长护险制度迫在眉睫。本文以全国49个试点城市为例，在分析其参保范围、筹资模式、待遇给付等内容的基础上，分析各试点城市的比较差异及原因，据此总结我国长期护理保险制度发展的实践经验。一、我国两批长期护理保险试点城市制度差异（一）保障范围差异。长期护理保险的保障范围是衡量其覆盖水平的重要指标，在整个长护险制度的构建中具有重要意义。从两批试点城市的参保人员和保障范围来看，有49个城市选择将城镇职工和城乡居民纳入长期护理保险的保障范围，这是由于长期护理保险基金主要从城镇职工基本医疗保险基金和城乡居民基本医疗保险基金中划拨，使得这些群体在费用缴纳上具有一定的便利性。而与此同时，仍有部分城市未将城乡居民纳入长护险保障范围，使得这一部分群体游离在制度保障范围之外，如天津市和福州市。（二）筹资差异。长期护理保险基金是长护险制度运行的物质基础，也是保障失能人员日常照护和医疗护理需求的资金来源，在整个制度运行中发挥着重要作用。从各试点城市的制度实践来看，我国长期护理保险的筹资渠道主要有财政补贴、个人缴费、单位缴费、社会捐赠等，以“个人缴费+单位缴费”式的筹资方式为主。除此之外，部分城市还通过政府补贴、转移支付以及通过社会捐赠筹集的福利公益金用于长期护理保险，如青岛市、福州市。由于各城市经济社会发展水平、失能人员护理需求、失能人员保障范围等具体情况存在差异，不同城市的筹资水平不同。经济发达地区由于医疗保险缴费基数较大，其长期护理保险缴费率相对较低，如广州市；而经济欠发达地区长期护理保险缴费比例则相对较高，如盘锦市。这种缴费比例的差异会直接导致各地长期护理保险基金存在差距，进而影响服务给付和待遇水平，因此应加大对经济欠发达地区长期护理保险基金的财政支持力度，以缩小不同地区的待遇给付水平。（三）给付条件差异。给付条件是否严苛在一定程度上影响了长期护理保险服务的可及性，同时也决定了日常照料和医疗护理服务是否能够精确地输送到失能人员手中，因而在整个制度运行过程中发挥重要作用。从目前的试点情况来看，大部分试点城市在给付条件上都设置了较多的限制条件，除要求参保人须按时足额缴纳长期护理保险费用之外，还要求其符合当地的失能评估标准，如长春市就规定须同时满足参保缴费条件和失能认定条件才能享受长期护理保险待遇。但也有部分城市的失能评估标准过于严苛，从而导致失能人员申领长期护理保险待遇的程序较为复杂，一定程度上影响了护理服务的可及性。例如，福州市除制定失能人员评估标准之外还增添了部分限制条件，将属于工伤保险、基本医疗保险责任范围以及评估结论不及6个月且失能状态无明显变化的失能人员排除在长期护理保险待遇保障范围之外。不同城市给付条件的差异导致各城市失能人员申请长期护理保险待遇的程序存在差别，进而影响服务供给的公平性，在一定程度上也会阻碍长期护理保险制度扩展进程。二、存在的问题（一）制度覆盖层面：长护险制度保障范围较窄。现阶段，我国的长期护理保险制度尚未达到全覆盖的目标，覆盖范围相对较窄。根据两批试点城市的政策文件，该制度重点面向城镇职工和城乡居民，而排除了农村居民、进城务工人员和新业态从业人员，这种区别不同人群的保障范围存在不公平和普遍性缺失的问题，同时也偏离了社会保障制度建立的初衷。此外，还存在参保年龄、失能评估等方面的限制，导致一些有需求但不符合制度要求的老年人无法参保，从而进一步减少了该制度的覆盖范围。第七次全国人口普查数据显示，我国农村地区60岁及以上和65岁及以上老龄人口比重分别为23.81%和17.72%，这比城镇老龄人口比重分别高出7.99个和6.61个百分点。农村老龄人口众多、医疗护理需求旺盛，但与此相对应的是落后医疗卫生设施和长期护理保险的参保限制，这种制度上的不公平性损害了农村老年人尤其是失能人员的医疗保障权益，在一定程度上阻碍我国长期护理保险制度统一进程。（二）制度结构层面：政策碎片化特征较为突出。长期护理保险制度设立的最终目标是通过建立医疗护理体系以缓解老年人不断增长的护理需求。2016年6月，人力资源社会保障部医疗保险司颁布《开展长期护理保险试点的指导意见》，不同城市针对本地实际情况，制定符合该市长期护理保险制度发展的政策方案，但这些方案之间存在显著的制度差异。各地长期护理保险在保障范围、服务内容、筹资来源、监督管理等方面呈现出“制度碎片化”特征。地方性“群像”使得长期护理保险制度未来的统一进程任务重大。此外，由于中央尚未出台全国统一的失能评估标准、服务设置标准、从业人员职业水平标准和监督管理标准，各试点城市自行制定标准存在较大差异，这导致长期护理保险服务供给内容和水平的“碎片化”，严重影响试点扩面的步伐。（三）筹资渠道层面：医保资金挤兑现象明显。长期护理保险基金作为长期护理保险制度稳定运行的物质基础和保障失能人员护理需求的资金来源，在整个制度运行中扮演着举足轻重的角色。从各试点城市的政策内容来看，长期护理保险制度的筹资方式主要依赖于“个人缴费+单位缴费”。资金主要来源于个人基本医疗保险账户和职工基本医疗统筹基金，这导致了长护险制度对医疗保险基金的挤兑，进而造成了筹资结构的不匹配。长期护理保险制度的服务内容以生活照料和医疗护理为主，但在具体的筹资结构中以医保基金为主，这增加了医疗保险基金的支付压力。（四）服务项目层面：护理服务水平难以满足照护需求。随着老年人身体机能的衰弱，其无法通过自主行动来满足其长期护理需求，因此需要通过长护险制度来获得全面的、可获得性的医疗保障、生活照料、心理慰藉等服务。然而从各试点城市的具体情况来看，长护险制度供给却难以满足老年人的多元化服务需求。一方面各试点城市的服务内容较为单一，以生活照料类服务和医疗护理类服务为主，而康复训练、心理疏导等服务内容较为缺乏，这与老年人脆弱的生理结构、匮乏的精神世界不匹配；另一方面医疗占用资源的问题较为突出。各地试点方案中的定点护理服务机构多以医院内设护理床位、医院办护理院为主，这在一定程度上占用了医疗资源，会导致基金的无效使用，并有可能使“有医无养”的问题加剧。三、产生差异的原因（一）经济发展水平不同，长护险参保范围存在明显差距。经济发展水平是长期护理保险参保范围受制约的重要因素。在我国不同城市的长期护理保险试点中，由于地区经济发展水平的差异，不同城市的长期护理保险参保范围存在显著的差异。一方面地方政府财政能力在一定程度上会影响长期护理保险给付水平。相对于落后地区，经济发达地区的GDP总量更大，政府税收收入更高，因此可以提供更大的长期护理保险参保范围。而对于经济欠发达地区，由于政府税收收入水平相对较低，其对长期护理保险的投入不足，因此落后于发达地区。另一方面经济发达地区工资水平较高，在相同的缴费基数下，经济基础更加雄厚，筹集的长期护理保险基金总量较大，结余更为充裕，为长期护理保险制度运行提供了较大的经济保障。例如，青岛市2021年社会保险基金收入完成488.2亿元，其在社会保险方面的支出为474.3亿元；而盘锦市2021年社会保险基金收入仅为50.9亿元，其社会保险基金预算支出为50.6亿元。（二）不同地区人口老龄化程度不同，长护险需求地域化差异明显。上海是我国最早进入人口老龄化社会的城市，也是我国人口老龄化程度最高的城市。2020年，全市常住人口中，60岁及以上老年人口数量为581.55万人，占23.4%；全市户籍人口中，60岁及以上老年人口数量为533.49万人，占36.1%。长春市2021年全市常住人口中，60岁及以上人口为1，890，010人，占20.85%，其中65岁及以上人口为1，282，886人，占14.15%。湘潭市2021年常住人口为2，726，181人，60岁以上人口占21.93%，65岁以上占16.89%。一方面不同地区老年人口数量的差异导致长期护理保险基金缴费和结余存在差距。人口老龄化程度较高的地区老龄人口众多，劳动力人口所占比重相对较少，从而导致长期护理保险基金缴费不足，加上人口老龄化带来的旺盛的医疗护理需求，其所需要的护理支出也较大，因此导致长期护理保险基金结余较少。另一方面不同地区人口老龄化程度不同也导致地域间总体医疗护理照护需求存在差距。我国东北地区人口老龄化程度最为严重，老龄人口数量较为集中，因此其日常生活照料、医疗护理服务等需求较为旺盛，从而导致地区长期护理保险服务供给和需求不匹配。（三）不同地区政策执行情况存在差别，长护险制度运行不统一。各地长期护理保险政策内容不同是中央政府行政权力下移的一种表现。由于中国老年人口众多和各地经济社会发展水平参差不齐，中央政府不再“包办”地方一切事务，允许地方政府先行先试。2016年人社部颁布的《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》和2020年医保局联合财政部印发的《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》对各试点城市在保障范围、筹资机制、待遇给付、基金管理等方面提出了具体指引，并允许各地根据实际情况进行相应调整。然而，各地在具体实施时存在明显差异。一方面由于各试点城市政府财政情况的不同，一些经济基础较弱的城市长期处于落后状态，导致其地方政府财政资源的不合理使用，严重制约了政策的执行能力；另一方面由于各地高素质人才储备数量存在差异，在响应中央政府政策号召时往往难以形成统一的政策意图和目标，从而大大增加政策执行成本，制约了政策的执行力，最终导致长期护理保险制度的运行难以同步。四、未来建议（一）扩大参保范围。目前，在长期护理保险的发展过程中，应逐步将参保范围扩大，逐步将城乡居民纳入参保对象，最终覆盖全体居民。随着未来人口老龄化日益严重，在条件适宜的情况下应扩大至全民保障，以使失能老人享受更多便利贴心的服务。同时，各地区应进一步将非本市工作户籍的退休人员纳入长期护理保险，将覆盖范围扩大到地区常住人口，使其享受长护险的各项服务待遇。（二）鼓励居家护理。国家在养老领域提出建立一个多层次养老服务体系，并以居家为基础、社区为依托、机构为补充的理念为指导。其中，“9073”格局旨在实现居家护理占90%、社区上门服务占7%、机构护理占3%的比例。政府鼓励居家养老护理的发展，以使更多老年人能够在家中得到照顾。为此，政府应采取提高居家护理报销比例、给予照顾老人家属现金补贴等激励措施。除提供基本护理服务外，更应关注老人的预防性护理、康复护理、心理慰藉和安宁疗护等方面的需求。（三）优化资源配置，满足多元护理需求。优化资源配置，是指在长期护理保险制度中，通过有效管理和合理