2021年儿科主治医师第十五章遗传性和代谢性疾病

概论

新生儿筛查

21-三体综合征

Tunner综合征

Klinefelter综合征

糖原累积病

黏多糖病

苯丙酮尿症

戈谢病一

肝豆状核变性

第一节概述

一、染色体病

藤底薪由于先天性染色体数目异常或结构畸变引起的具有一系列临床表现的综合征，是先天性

多发畸形、不明原因智力发育迟缓以及胎儿自然流产的重要原因.染色体畸变在活产新生儿中的发生率

为0.

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1.临床表现

染色体病按畸变累及染色体的不同分为常染色体病和性染色体病。

常染色体病是指由于1〜22号染色体数目或结构异常所引起的疾病

常染色体病其共同的临床表现是先天性非进行性智力低下、生长发育迟缓、伴有面部、

四肢、内脏的多发畸形以及皮肤纹理的改变

性染色体疾病是指由于X或Y染色体数目或结构异常所引起的疾病

性染色体疾病其共同的临床表现为性发育不全或两性畸形，部分患者表现为生殖力下降、

继发性闭经、智力落后等

2.诊断方式

染色体核型分析

荧光原位杂交技术(FISH)

二、遗传代谢性疾病

遗传代谢性疾病是指由于人体内某些酶、膜及受体等生物活性物质的遗传缺陷而导致的疾病，大多

为单基因遗传病，约80%以上属常染色体隐性遗传。

1.临床表现

①新生儿期

新生儿期即发病者病情通常较严重，容易误诊。

神经系统症状

消化系统症状

心血管症状

代谢紊乱

①新生儿期

是新生儿期最先出现的常见症状

神经系统症状吸吮和喂养1困难，呼吸，循环改变

肌张力异常；惊厥

拒食、呕吐、腹泻

消化系统症状持续黄疸伴生长迟缓

肝大伴低血糖和惊厥

心血管症状心力衰竭、心脏畸形、心律异常

代谢紊乱尿液异味、尿酮阳性、低血糖、高氨血症、代谢性酸中毒、乳酸酸中毒、酮

②反复发作的遗传代谢性疾病的急性症状

约1/3遗传代谢性疾病患儿有无症状期，甚或迟至青春期或成人期才发病，感染发热、饥饿、摄食

大量蛋白质食物、疫苗接种等可能为发病诱因，患儿在两次发作间期可完全正常。

昏迷

共济失调发作

代谢性酸中毒（阴离子间隙增高）

高乳酸血症

低血糖

③慢性渐进性表现

消化系统症状食欲不佳、喂养困难、慢性呕吐和腹泻

进行性精神运动发育迟缓、惊厥、感觉障碍及其他中枢和外周神经功能异常

较常见

神经系统症状

进展缓慢者有生长发育迟缓、喂养困难、肌张力低下、共济失调和与外界交

流困难等非特异性症状

肌力和肌张力低下，在新生儿期即出现的严重全身肌张力低下和进行性肌病

肌肉症状

极有可能为遗传性疾病所致

2.诊断方案

由简而繁、由初筛至精确、按一定的步骤选择进行。

尿液检查：色味；还原物质实验；筛查实验

血液生化检测

有机酸分析

氨基酸分析

3.治疗和预防

治疗目标纠正代谢缺陷及其引发的病理生理改变

治疗手段饮食限制、药物干预和其他代谢调控等

控制毒性代谢产物蓄积、替代终末代谢产物、辅助因子替代治疗、基因转移

治疗原则

治疗等

①在人群中和患者亲属中进行携带者检出，进行遗传学咨询，避免近亲婚配;

②严重的显性遗传的患者要节育或绝育；

预防措施③对高危妊娠进行产前诊断，阳性者可根据具体情况选择终止妊娠，减少严

重出生缺陷；

④广泛开展遗传代谢病的新生儿筛查

第二节新生儿筛查

一、概述

新生儿筛查是指在新生儿期通过血液或尿液的检查对某些危害严重的先天性或遗传代谢性疾病进

行群体筛查，使他们在临床症状尚未出现之前或临床表现比较轻微时得以早期诊断，从而可以早期进行

治疗。

二、筛查对象

每例活产婴儿均为新生儿筛查的对象。

三、主要筛查疾病

先天性甲状腺功能减低症

苯丙酮尿症

葡萄糖6-磷酸脱氢酶缺乏症

先天性肾上腺皮质增生症

(-)先天性甲状腺功能减低症

1.概述儿科最常见的遗传代谢内分泌疾病之一，是由于先天性甲状腺发育不良、或甲状腺合成途

径中酶缺陷所致，女性与男性患儿比例约为2：1。

生长发育落后

智力低下

基础代谢率降低

2.临床表现

新生儿期可出现喂养困难、面部水肿、哭声低下、反应不良、低体温、生理性黄疸延长、腹

胀、便秘、脐疝等症状_______________________________________________________________

以后出现生长发育明显落后、智力低下、生理功能低下、具有特殊面容和体态

头大、颈短、皮肤苍黄干燥、毛发稀少、面部黏液性水肿、鼻梁低平、舌大而宽厚、常伸出

口外等

3.诊断

通过新生儿筛查如获得早期诊断和治疗则可防止体格和智能发育障碍，如在生后1〜2个月内得到

治疗，神经系统可以不受损害。

(―)苯丙酮尿症

1.概述由于苯丙氨酸代谢途径中酶缺陷所致的一种常见的氨基酸代谢病。属于常染色体隐性遗传

病。

傻

白

臭

2.临床表现

此病最突出的特点是智力低下，患儿出生时表现正常，一般在出生后3〜4个月左右出现智力

低下、表情呆滞、易激惹等__________________________________________________________

由于黑色素合成不足，病儿生后数月毛发，皮肤，巩膜色泽变浅皮肤干燥伴湿疹

从尿液，汗液中排出苯乙酸，呈特殊的鼠尿臭味

3.诊断和预后

此病如能及早发现，在出生后1个月内即开始正规治疗，智力发育可接近正常，在2〜3岁以前开

始治疗，可限制脑损害的发展，但如果已经发生脑损害则难以恢复。

（三）红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症

是一种遗传性溶血性疾病，是我国华南及西南省最常见的遗传病之一。主要表现为急性溶血性贫血

和高胆红素血症，在新生儿期可导致核黄疸而遗留智力低下。早期诊断可防止神经系统不可逆损伤。

（四）先天性肾上腺皮质增生症

是一组先天性常染色体隐性遗传疾病，是由于类固醇激素合成过程中酶的先天性缺陷，导致肾上腺

皮质束状带合成的皮质醇完全或部分受阻。

临床上可出现女性男性化或性幼稚，男性假性性早熟或女性化，导致假两性畸形。此外可有低血钠

或高血压等多种综合征。

四、新生儿筛查的步骤及主要方法

①收集血或尿标本

②筛查实验室进行分析

步骤

③复诊与确诊检查

④长期、合理的治疗与监测

方法①细菌抑制法

②放射免疫分析

③时间分辨荧光免疫法

④酶免疫分析法

⑤串联质谱技术

第三节21-三体综合征

一、病因

2『三体综合征又称Down综合征,俗称先天愚型。本病为最常见的常染色体疾病，在活产婴中发生

率为1/800〜1/600。

21-三体综合征的发生与母亲妊娠年龄过大、遗传因素、妊娠时使用某些药物或放射线照射等有关。

减数分裂不分离

二、临床表现

智能低下智能低下程度不同，随年龄增长，其智能低下表现逐渐明显，多为中、重度

眼距宽，鼻梁低平，眼裂小，眼外侧上斜，有内眦赘皮，外耳小，硬腭窄小，舌常

伸出口外，流涎多

特殊面容

体格发育迟缓，身材矮小，头围小于正常，骨龄常落后于年龄，出牙延迟且常错位,

头发细软而少，四肢短，手指粗短，韧带松弛，关节可过度弯曲，小指向内弯曲。

动作发育和性发育都延迟

皮肤纹理通贯手、手掌纹atd角增大；第4、5指槎箕增多，脚(足母)趾球胫侧弓形纹和

特征第5趾只有一条褶纹等

其他畸形30%的患儿伴有先天性心脏病、消化道畸形，腭、唇裂，多指(趾)畸形等

免疫功能

易患各种感染，白血病的发生率增加

低下

三、诊断

1.标准型

患者体细胞染色体为47条，有一条额外的21号染色体。

核型为47,XX(XY),+21,此型最常见，占95%。

是因亲代(多为母方)的生殖细胞染色体在减数分裂时不分离所致。

双亲外周血淋巴细胞核型均正常。

1.标准型

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2.易位型

是发生在近端着丝粒染色体的一种相互易位，其额外的21号染色体长臂易位到另一近端着丝粒染

色体上。

D/G易位最为常见，D组中以14号染色体为主，核型为46,XX(XY),-14,+t(14q21q),少数

为15号染色体。

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另一种为G/G易位，是由于组中两个21号染色体发生着丝粒融合形成等臂染色体或21号易位到一

个22号染色体上。核型为46,XX(XY),-21,+t(21q21q),或46,XX(XY),-22,+t(21q22q)。

3.嵌合体型

患儿体内有两种或两种以上细胞株(两种多见)，一株正常，另一株为21-三体细胞.

因受精卵在早期分裂过程中染色体不分离所致。核型为46,XX(XY)/47,XX(XY),+21。临床

表现取决于正常细胞所占百分比。

四、再发风险评估

标准型21-三体综合征的再发风险率为1%,母亲年龄愈大，风险愈高。

如母方为D/G易位，则每一胎都有10%的风险率。

21/21易位携带者，其下一代100%罹患本病。

如父方D/G易位，则风险率为4%»

五、鉴别诊断

本病应与先天性甲状腺功能减低症鉴别。

先天性甲状腺功能症状：

出生时即有嗜睡、哭声n斯哑、喂养困难、腹胀、便秘、生理性黄疸消退延迟等。

舌大而厚，皮肤粗糙。

可检测血清T4、TSH和染色体核型。

无21-三体的特殊面容。

六、治疗和预防

目前尚无有效治疗方法。注意预防感染，加强教育和训练，使其逐步自理生活，从事力所能及的劳

动。如伴有其他畸形，可手术矫正。

应注意避免可能导致染色体异常的危险因素，开展血清学产前筛查，对高危病例进行产前诊断，确

诊病例可根据情况选择终止妊娠。

关于21-三体综合征下列哪项不正确

A.本综合征不属于常染色体畸变

B.小儿染色体病例中最常见的一种

C.母亲年龄越大本病的发病率越高

D.50%的患儿在胎儿早期即夭折流产

E.活婴中发生率约为1/800-1/600

「正确答案』A

患儿女，5岁，门诊诊断为21-三体综合征，其核型分析为46,XX,-14,+t(14q21q)«最可能

由于下列哪种染色体畸变所致

A.染色体易位

B.染色体缺失

C.染色体倒位

D.染色体重复

E.染色体重叠

「正确答案』A

第四节Turner综合征

一、概述

Turner综合征又称先天性卵巢发育不全综合征,是最常见的性染色体疾病，也是人类唯一能生存

的染色体单体综合征。

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45,X0,占55%左右，是最多见的一种异常核型

X单体型45,

XO

约5%的病例有Y

嵌合型

染色体的存在

X染色体的短

环状X染色体

臂或长臂缺失

X长臂或X短臂

等臂

嵌合型45,X0/46,XX；45,X0/47,XXX；45,XO/46,XX/47,XXX«

X染色体的短臂或长臂缺失46,Xdel(Xp)或46,Xdel(Xq)。

X长臂或X短臂等臂46,Xi(Xp)或46,Xi(Xq)

环状X染色体46,X,r(X)，症状取决于环的大小。

二、临床表现

由于遗传物质丢失的量的不同，Tuner综合征患者的临床表现亦不一致，即Turner核型与表型间

存在依赖性。

搂身材性腺发育不良

・搂身材可能是其青春前・青春期延迟或成年期无

由$1傩一表现排卵和不育

特殊的体征：如颜面部皮肤色素痣、颈短、后发际低、肘外翻、颈蹊、盾状胸、乳距增宽、乳头内

陷等特殊体征。

典型的Turner综合征

在出生时身长及体重落后

手背和足背明显浮肿，后颈部皮肤松弛，以后渐形成颈蹊

出生后身高一直生长缓慢，至成人时身高在135〜140cm之间

出生时身高、体重落后

出生后身高增长缓慢，身高在同年龄同性别正常儿童身高的第3百分位以下

生长发育落后

成年期身高为135〜140cm

骨龄落后

躯体特征后发际低，颈短，50%有颈蹊；盾型胸，乳头间距增宽，肘外翻，多痣

患儿为女性表型，但缺乏第二性征

青春期无女性性征发育，外生殖器发育不良，阴毛和腋毛少或无，子宫发育

性发育不良

不良（条索状性腺内虽有基质但无滤泡，充满结缔组织）。乳腺不发育、原

发性闭经

35%患儿伴有心脏畸形（主动脉缩窄）

其他畸形肾脏畸形（马蹄肾、异位肾、肾积水等）

指（趾）甲发育不良；第4、5掌骨较短等

智力大部分患儿智力正常，约18%的患者有智力障碍

实验室血清FSH、LH增高，而雌二醇水平较低

Shortstature

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Lowhairline

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Constriction

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Widelyspaceddevelopment

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structures)

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Nomenstruation

三、诊断和鉴别诊断

常因生长迟缓、青春期无性征发育、原发性闭经等就诊

诊断

根据典型的临床表现及染色体核型分析可确诊

生长激素缺乏症

鉴别诊断青春期发育迟缓

Noonan综合征

四、治疗和预后

改善其最终成人期身高和性征发育，保证患儿心理健康。

产前确诊先天性卵巢发育不全综合征的方法是

A.超声波检查

B.X线检查

C.抽取羊水进行染色体检查

D.母血甲胎蛋白测定

E.抽取羊水进行DNA检查

r正确答案』c

先天性卵巢发育不全综合征患者，成年后是否有生育能力取决于

A.新生儿期即开始治疗

B.使用的雄激素种类

C.染色体核型

D.是否加用人生长激素

E.青春期开始治疗

r正确答案』c

（1〜3题共用题干）患儿女，12岁，身高109cm，小学5年级，学习成绩欠佳，新生儿时手足背

肿。体检时发现乳房未发育，乳头间距宽，外生殖器呈婴儿型，未有过月经，无其他第二性征。初步诊

断为先天性卵巢发育不全综合征。

1.为明确诊断，应进行何检查

A.生长激素测定

B.血染色体检查

C.睾酮测定

D』、T”和TSH测定

E.血21-羟化酶测定

『正确答案』B

2.如已确诊，应如何治疗

A.无需治疗

B.单纯应用人生长激素

C.补充甲状腺素+雌激素

D.应用重组人生长激素+雌激素

E.补充雌激素

「正确答案』D

3.治疗的目的是以下哪项

A.达到治愈

B.使患儿成年后获得生育能力

C.为了安慰父母

D.防止下一代发生类似情况

E.改善成人期终身高和使其性征发育，以获得患儿的心理健康

「正确答案』E

第五节糖原累积病

一、病因

糖原累积病（GSD）是一类由于先天性糖代谢酶缺陷所造成的糖原代谢障碍疾病。I型GSD最为多

见。

I型GSD是由于肝、肾等组织中葡萄糖-6-磷酸酶系统活力缺陷所造成，是糖原累积病中最为多见

者，约占总数的25%。

1369肝脏重

257型肌肉损

葡萄糖-6-磷酸酶是所有参与糖代谢途径的酶中唯一存在于细胞内质网腔的酶。

糖原加磷酸分解为葡糖~1-磷酸

葡糖-1-磷酸变为葡糖-6■磷酸

葡糖-6-磷酸水解为葡萄糖

低血糖，胰高升,

非糖物质糖异生。

糖原分解不成功,

脂肪分解会加速,

酮酸乳酸有中毒,

高脂高胆高尿酸。

二、临床表现

临床表现轻重不一，大多数起病隐袭，婴儿期除肝大外，其他表现往往不典型。

轻症常因生长迟缓、腹部膨胀等就诊

在新生儿期即可出现严重低血糖（出汗、苍白，甚至抽搐、昏迷

重症多在空腹或饥饿状态下出现，血糖最低可至0.5mmol/L、酸中毒、呼吸困难和肝大等症

状

轻症在婴幼儿期的表现

患儿身材明显矮小，骨龄落后，骨质疏松

生长发育落后

但身体各部比例和智能等都正常。向心性肥胖，皮下脂肪堆积，可有脂肪泻

肝脏持续增大，表面光滑，无触痛，不伴黄疸或脾增大，少数可有肝功能不全

肝大

表现，如GPT增高、低蛋白血症；肾大

患儿时有低血糖发作和腹泻发生

饥饿性低血糖随着年龄的增长，低血糖发作次数可减少，部分病儿血糖低至10mg/dl而无临

床症状

肌肉松弛，四肢伸侧皮下常有黄色瘤可见。由于血小板功能不良，患儿常有鼻

其他蝴等出血倾向

高脂血症使视网膜脂质沉积，眼底可有多发性双侧黄斑周围病变

三、诊断与鉴别诊断

饥饿性低血糖伴肝大、高脂血症、乳酸酸中毒为诊断本病的线索。

饥饿性低血糖伴

如糖耐量试验中因患儿胰岛素分泌不足，呈现典型糖尿病特征

肝大

胰高糖素或肾上腺素试验亦不能使患儿血糖明显上升，且注射胰高糖素后，

高脂血症

血乳酸明显增高

由于患儿不能使半乳糖或果糖转化为葡萄糖，因此在半乳糖或果糖耐量试验

乳酸酸中毒

中血葡萄糖水平不升高

肝组织的糖原定量和葡萄糖-6-磷酸酶活性测定是确诊本病的依据。

四、治疗

＞玉米淀粉必须用冷水调服，

不可煮沸或用开水冲服

＞目前多采用生玉米淀粉口服,

每次2g/kg

＞饮食中蛋白质含量不宜过多,

酶替代治疗和基因治脂肪应少

＞少量多餐，高糖饮食

五、预后

未经正确治疗的本病患儿因低血糖和酸中毒发作频繁常有体格和智能发育障碍。伴有高尿酸血症患

者常在青春期并发痛风。患者在成年期的心血管疾病、胰腺炎和肝脏腺瘤（或腺癌）的发生率高于正常

人群，少数患者可并发进行性肾小球硬化症。

患儿男，8岁。身高109cm,体重30kg,腹部膨隆，肝脏肿大，智力正常，骨龄落后，平常有多汗、

面色苍白症状，偶有清晨抽搐发作。该患儿应首选哪项检查

A.甲状腺功能

B.生长激素激发试验

C.腹部B超

D.头颅MRI

E.糖代谢功能试验

『正确答案』E

经肝细胞酶检测发现葡萄糖-6-磷酸酶缺陷，确诊为I型糖原累积症。当前的治疗原则是

A.酶替代治疗

B.控制酸中毒

C.进行肝移植

D.首先保持血糖正常并预防和积极治疗感染及控制酸中毒

E.保肝+控制感染和酸中毒

『正确答案』D

患儿男，3岁，自幼生长缓慢，多次晨起发生惊厥。来诊时见患儿矮小，肝大达肋缘下5cm,质中

等，空腹血糖值为2.3mmol/L,B超：肝、肾大，肾功能示尿酸增高，轻度血乳酸增高，血气分析示酸

中毒。诊断首先考虑

A.肝功能不全

B.糖原累积症

C.半乳糖血症

D.肝豆状核变性

E.肾功能不全

『正确答案』B

患儿男，6个月。因反复发生惊厥、低血糖、肝大，血气分析示代谢性酸中毒，怀疑糖原累积症。

确诊应根据

A.糖耐量试验

B.胰高糖素试验

C.肾上腺素试验

D.肝组织学检查

E.肝组织的糖原定量和酶活性测定

「正确答案』E

第六节黏多糖病

一、病因

黏多糖病是一组由于酶缺陷造成的酸性黏多糖不能完全降解的溶酶体累积病。

除H型为X连锁隐性遗传外，其余均为常染色体隐性遗传病。IH型最常见，a-左旋艾杜糖醛酸

酶缺陷引起，属常染色体隐性遗传。IS最轻。

二、临床表现

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