支气管哮喘课件

支气管哮喘4支气管哮喘BronchialAsthma支气管哮喘4贝多芬1770-1827由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳歌后邓丽君

（1953~1995

）42岁时哮喘发作死于泰国曼谷支气管哮喘4

是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞等多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。临床主要表现为反复发作的呼气性呼吸困难、喘息或咳嗽等症状。定义支气管哮喘4流行病学

全球约有1.6亿患者，各国患病率1%-13%不等，我国的患病率1%-4%。全国五大城市的资料显示13-14岁学生的哮喘发病率为3%-5%。约40%的患者有家族史。支气管哮喘4

哮喘是当今世界最常见的慢性疾病之一，

1994年美国国立卫生研究院心肺血液研究与世界卫生组织的共同努力下，共有17个国家的30多位专家组成小组，制定了关于哮喘管理和预防的全球策略，并出版了一套名为《全球哮喘防治创议》——简称“创议”（GlobalInitiativeforAsthma-GINA）的系列丛书。GINA目前已成为防治哮喘的重要指南。支气管哮喘4病因遗传哮喘属多基因遗传哮喘患者血缘亲属患病率高于群体患病率哮喘患儿双亲多存在气道高反应性环境吸入物食物药物气候变化、运动支气管哮喘4支气管哮喘4支气管哮喘4支气管哮喘4支气管哮喘4显微镜下的尘埃螨支气管哮喘4发病机制IgE的合成变态反应的作用神经机制免疫学机制血管通透性↑平滑肌收缩粘液分泌↑炎C浸润支气管哮喘4哮喘的本质--气道炎症+平滑肌痉挛平滑肌上皮肺泡隔健康人的气道上皮脱落，受损炎症，水肿粘液，血浆渗出哮喘病人的气道平滑肌痉挛支气管哮喘4病理早期：支气管壁增厚、黏膜肿胀充血，纤毛上皮细胞脱落，杯状细胞增殖及支气管分泌物增加。气道上皮下有肥大细胞、肺泡巨噬细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞与中性粒细胞浸润。晚期：支气管平滑肌肌层肥厚，气道上皮细胞下纤维化、基底膜增厚等，导致气道重构。支气管哮喘4临床表现症状

为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽。哮喘症状可在数分钟内发作，经数小时至数天，用支气管舒张药或自行缓解。体征望诊：胸部成过度充气状叩诊：过清音听诊：广泛的哮鸣音伴呼气音延长支气管哮喘4支气管哮喘4临床表现

哮喘严重发作喘息症状频发，气促明显，心率增快，大汗淋漓、发绀、极度焦虑甚至嗜睡和意识障碍。非常严重哮喘发作，哮鸣音可不出现，称为寂静胸。特殊类型哮喘

1、咳嗽变异型哮喘病人以连续咳嗽为唯一症状并持续1个月以上，常于凌晨发作，气道反应性增高，一般治疗无效而解痉剂和糖皮质激素治疗有效。支气管哮喘42、运动性哮喘3、药物性哮喘4、职业性哮喘支气管哮喘4辅助检查血液检查：一般正常发作时嗜酸性粒细胞增高并感染时白细胞、中性粒细胞增高痰液检查嗜酸性粒细胞夏科雷登结晶（charcort-leyden结晶体）Cerola小体（脱落气道上皮细胞形成）支气管哮喘4辅助检查胸部X线检查两肺透光度增加、呈过度充气状态缓解期无异常血气分析PaO2↓、PaCO2正常、pH正常PaO2↓、PaCO2↓、pH↑、呼碱PaO2↓、PaCO2↑、pH↓、呼酸支气管哮喘4辅助检查肺功能通气功能监测：FEV1%↓，峰值呼气流速（PEF）↓支气管激发试验过敏原皮肤试验用于指导避免变应原接触和脱敏治疗支气管哮喘4诊断

诊断标准1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气，物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解。4.除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。5.临床表现不典型者(如无明显喘息或体征)至少应有下列三项中的一项：①支气管激发试验或运动试验阳性；②支气管舒张试验阳性；③昼夜PEF变异率≥20％。符合l～4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。支气管哮喘4支气管哮喘的分期：支气管哮喘可分为

急性发作期、慢性持续期和缓解期。

1、急性发作期

指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生或加剧，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激或治疗不当所致。支气管哮喘42、慢性持续期许多哮喘患者即使没有急性发作，但在相当长的时间内仍有不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、咳嗽、胸闷等）。当患者已经处于规范分级治疗，其病情严重程度分级则应根据当前临床表现、肺功能和目前治疗方案综合判断。支气管哮喘43、缓解期指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上。支气管哮喘4诊断：治疗前严重程度分级支气管哮喘4诊断：急性发作期严重程度分级（1）临床特点

轻度

中度

重度

危重

气促

走路/

可平卧

讲话/

喜坐

休息/

端坐呼吸

讲话方式

连续成句

常有中断

单字

精神状态

可有烦躁

常有烦躁

常有烦躁

嗜睡或模糊

呼吸频率

增加

增加

常>30次/分

辅助呼吸肌和三凹征

多无

常有

常有

反常呼吸

喘鸣

中度，常在呼气末

响亮

通常响亮

消失

支气管哮喘4诊断：急性发作期严重程度分级（2）临床特点

轻度

中度

重度

危重

脉率(BPM)

<100

100～120

>120次

变慢

奇脉

无（<10

mmHg）

可有（10～25mmHg）

常有（>25

mmHg）

消失，提示呼吸肌肉疲劳

使用β2激动剂后PEF占正常预计值或本人平素最高值%

>80%

60%～80%

<60%或<100LPM或维持作用时间<2小时

PaO2(空气)

通常无需检测

>60

(mmHg)

<60,

可有发绀

PaCO2

<45

(mmHg)

<45

>45,可能有呼衰

SaO2%(空气)

>95%

91%～95%

<90%

支气管哮喘4鉴别诊断一、心源性哮喘

见于左心衰竭，可吸入β2受体激动剂鉴别，禁用吗啡和肾上腺素。二、喘息型慢性支气管炎

实际上为慢性支气管炎合并哮喘三、变态反应性肺浸润

见于热带嗜酸性粒细胞增多症、单纯性肺嗜酸性粒细胞增多症、外源性变应性肺泡炎等。支气管哮喘4并发症发作期

可并发气胸、纵隔气肿、肺不张、猝死长期反复发作和感染

可并发慢支、肺气肿、肺心病支气管哮喘4治疗—治疗目标最少的(理想，无)哮喘症状，包括夜间症状最少的(不常有的)哮喘发作(加重)无急诊就医最少(或无)需用

2激动剂无活动受限，包括运动PEF变异率<20%(接近)正常PEF最少的(或无)药物副作用支气管哮喘4脱离环境中的过敏原：避、移、忌、替治疗支气管哮喘4

治疗目前尚无特效的治疗方法。脱离变应原支气管哮喘4治疗一、药物治疗（一）支气管扩张剂

1.β2受体激动剂作用：使支气管平滑肌舒张副作用：心悸，骨骼肌震颤；可使气道内

β2受体功能下调及气道反应性增高应间断使用有吸入、口服和静脉用药三种剂型支气管哮喘4

2.茶碱类抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌细胞内的cAMP浓度，松弛支气管平滑肌，口服给药：包括氨茶碱和控(缓)释茶碱，其安全有效浓度为6～10mg／kg

静脉注射氨茶碱首次剂量为4～6mg/kg注射速度不超过0.25mg／(kg·min)，静脉滴注维持量为0.6～0.8mg／(kg·h)日注射量一般不超过1.0g。不良反应为恶心、呕吐、心动过速、心律失常、血压下降及多尿，偶可兴奋呼吸中枢，严重者可引起抽搐乃至死亡。治疗支气管哮喘4（二）糖皮质激素当前控制哮喘发作最有效的药物。主要作用机制是抑制炎症细胞的迁移和活化；抑制细胞因子的生成；抑制炎症介质的释放；增强平滑肌细胞

2受体的反应性。常用吸人药物有：倍氯米松、布地奈德、氟替卡松口服剂：强的松、强的松龙。静脉用药：氢化可的松，甲泼尼龙。（三）预防类药物色甘酸钠：职业性、阿斯匹林性、运动性哮喘。酮替芬：过敏性哮喘。治疗支气管哮喘4治疗—分级治疗1.间歇至轻度：β2-受体激动剂（吸入或口服）、茶碱、小剂量糖皮质激素、色甘酸钠2.中度：吸入β2-受体激动剂或缓释片、茶碱、安可来、异丙托溴铵，定量吸入糖皮质激素3.重度：规律吸入β2-受体激动剂或茶碱+异丙托溴铵、吸入糖皮质激素>6000цg∕d或口服强的松维持量≤10цg

原则：个体化，联合应用，以最小量，副作用最少，最佳控制症状哮喘的教育及管理支气管哮喘4祛除诱因持续吸氧吸入β2-受体激动剂应用糖皮质激素机械通气补液治疗—哮喘严重发作的抢救支