中医院抗菌药物临时采购使用管理制度与程序及医院药事管理制度汇编

中医院抗菌药物临时采购使用管理制度与程序一、临时采购的抗菌药物是指临床抗感染治疗急需的、在省网上集中采购目录中标，但是尚未列入《XX医院抗菌药物临床应用分级管理目录》的抗菌药物，或虽未中标但无替代品种而临床确需使用的抗菌药物，可以启动临时采购程序。二、抗菌药物临时采购仅限于抢救、突发性疾病、灾情、疫情、专科或外院专家会诊等急需的药品。三、抗菌药物临时采购应当由临床科室提交申请报告，说明申请购入药品名称、规格、剂型、数量、使用对象和使用理由，经药学部主任核实、签署意见后，报分管院长批准签字，经医院药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组审核同意后由药学部一次性购入使用。《抗菌药物临时采购申请单》见附表四、抗菌药物临时采购申请必须经抗菌药物管理工作组审核同意，药学部方可进入采购实施程序。情况异常紧急时，可先通知药学部，报医务科、药学部审查，确认情况属实后，报分管领导审批后，事后到抗菌药物管理工作小组备案，再补办手续。五、抗菌药物临时采购仅限于一次性采购，再次使用时需再次申请。药品购进第一时间通知临床申请科室。申请人应保证该药品在效期内使用完毕，若造成滞销损失由申请人负责处理，并将在2年内不再受理该申请人的其他新药临时引进申请。六、抗菌药物临时采购情况，在召开药事管理与药物治疗学委员会时，需向委员会汇报，部分需长期使用的品种，经委员会批准并报相关部门批准后，可作为医院正式引进的品种管理。调整后的采购目录抗菌药物总品种数不得增加。七、医务科、药学部和抗菌药物管理工作小组应当严格控制临时采购抗菌药物品种和数量，同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过5例次。如果超过5例次，抗菌药物管理工作组应当进行调查，决定是否同意继续临时采购或者列入常规药品采购程序。中医院高危药品临床使用管理办法高危险药品是指药理作用显著且迅速、易危害人体的药品，包括高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂及细胞毒化药品等。本类药物使用不当会对患者造成严重伤害或死亡。为促进该类药品的合理使用，减少患者伤害，参考美国医疗安全协会的相关规定，为促进该药品的合理使用，减少不良反应，制订本管理制度。1.高危险药品包括高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂及细胞毒化药品等，具体品种见附录。2.高危险药品应设置专门的存放药架，不得与其他药品混合存放。3.高危险药品存放药架应标识醒目，设置警示牌提示牌提醒药学人员注意。4.高危险药品使用前要进行充分安全性论证，有确切适应症时才能使用。5.高危险药品调配发放要实行双人复核，确保发放准确无误。6.加强高危险药品的效期管理，保持先进先出，保持安全有效。7.定期和临床医护人员沟通，加强高危险药品的不良反应监测，并定期总结汇总，及时反馈给临床医护人员。8.新引进高危险药品要经过充分论证，引进后要及时将药品信息告知临床，促进临床合理应用。中医院药品安全性监测制度为进一步加强药品质量管理，保障病人用药安全，根据《药品管理法》、《医疗机构药事管理条例》和《处方管理办法》修订本制度。一.规范进货渠道，保证药品质量。建立供货单位档案，严格审核供货单位、购进药品及销售人员的资质，对供货单位和购进药品的合法性和药品质量进行审核,确保从具有合法资格的企业采购合法药品。二.严格执行进货检查验收制度，票、账、物相符，认真核对批号、有效期，建有完整的购进验收记录，并按要求保存。对需要保持冷链运输条件的疫苗等药品验收时，检查商业运输条件是否符合要求，并做好记录，对不符合运输条件的应拒收。三.药品严格按储存条件进行储存，储存专用配套设施设备完善，温度、湿度、通风、照明符合要求，具有防尘、防潮、防污染以及防虫、防鼠、防火设施。四.麻醉药品、一类精神药品按照规定专库专柜存放，双人双锁保管，专帐记录，帐物相符。五.建立高危药品和相似药品管理制度，并有清晰的标志。六.设置药品不良反应监测信息员，负责药品不良反应报告工作，药学部设置专人负责全院药品不良反应信息的收集、整理、分析、评价工作。发现可能与用药有关的严重不良反应事件、药品XX不良事件，按规定及时处理并报告。中医院门（急）诊、住院药房服务规范一、基本要求：服务热情，工作严谨，操作规范，质优便民1.准时挂牌上岗。文明用语，有问必答，礼貌待人，态度和蔼，热情、耐心。2.工作时间着装整齐，仪表端庄，不串岗，不干私活，不看报刊，不与他人闲谈。3.配方做到“四查十对”。即查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。4.发药时核对姓名、药名。写清并口头交代服药方法及剂量，对特殊药物应详细向病人讲清楚使用方法及注意事项。5.皮试药物有醒目标志才能发药。6.对特殊病人，如急诊患者、残障人士、老人和军人优先调配。7.若遇病人排长队现象，主动增开窗口，缓解排长队现象。8.非本室工作人员未经批准不得进入工作场所。9.负责对患者的药物进行解疑释惑。二、文明用语1.接处方时：（1）您好，请您稍等。（2）请把处方交左边处方窗口。（3）或请您先去付款再来配药，谢谢！2.发药时：（1）×××，请来领药。（2）请让我核对一下票据（或姓名），谢谢合作。（3）这是×××的药，请注意用药方法。（4）请按照我们写的用法（或药品说明书）来用药。（5）这是您的注射针剂，请到注射室配药和注射（注射室在您的右边直行急诊科内）。（6）因为现在人比较多，请您稍等，以免影响其他人取药，谢谢合作！3.值班时间：（1）现在是值班时间，为保证配发药质量请排队等候，谢谢！（2）因为取药的人较多，配药要一定的时间，请稍等。（3）请勿把处方放在窗台，以免混淆，谢谢合作！4.其他情况与病人沟通：（1）不好意思，我们会尽快帮您调配（查看处方、更换、联系医生、查看收费、处理、向领导汇报情况、了解情况?），请稍等。（2）十分抱歉，您处方的收费有误，麻烦您到收费处改正，谢谢您的配合！（3）对不起，医生给您更改了用药，麻烦您到收费处更改收费，谢谢！（4）不好意思，因为我们对处方有点凝问，需要咨询一下医生，请稍等。（5）对不起，这药临时缺货，请您稍等，我与医生联系解决。三、禁忌用语1.不知道，你去问医生。2.不行！3.你自己看。4.你自己看看清楚再说。5.后果自负！6.我没有办法解决。7.叫了你这么久，你去哪里了。8.到收费处交费，到打针处打针。9.药没有，寻医生。10.排好队啊，否则会配错（发错、拿错、吃错）药的。四、便民措施1.对规定需要照顾的病人优先服务。2.建立药品咨询窗口。3.提供药袋、马夹袋等，方便病人携带。中医院中药饮片采购制度为规范药品采购行为，保证临床用药，根据《药品管理法》及《医院中药饮片管理规范》等法律法规，特制定本制度。1.中药饮片的购进坚持“按需进货、择优选择、质量第一”的原则，注重药品购进时的时效性和合理性，做到供应及时、合理使用。2.中药饮片购进应根据库存与临床用药情况提出采购计划，采购人员根据计划，经药学部负责人审核后，从合格的供应单位购进中药饮片。3.采购中药饮片，应当验证供货公司提供的《营业执照》、《药品经营许可证》或《药品生产许可证》、《GSP证书》或《GMP证书》、销售人员的授权委托书、身份证复印件（首次必须与原件对照）资格证明等相关资料。所提供的所有资料均需加盖公司印章，审查合格后归档保存。购进实行批准文号管理的中药饮片，还应当验证注册证书并将复印件存档备查。4.所购中药饮片应为小包装，包装上应注明质量标准、品名、产地、生产批号、生产日期、生产企业、合格标识等。5.每年与中药饮片供应单位签订明确质量条款的“质量保证协议”，供货单位保证所供药品是合法、合格的药品。6.该炮制而未炮制的中药饮片不得购入。对执行《地方炮制规范》的中药饮片，应选择购进符合《药典》2010版和《XX省中药饮片炮制规范》的中药饮片。如从中药饮片生产企业购进，应由制剂室检验与验收人员到生产企业进行考核7.定期对供应单位的中药饮片质量进行评估，并根据评估结果及时调整供货单位及供应方案。中医院麻醉药品第一类精神药品调剂管理制度1.药房必须严格执行麻醉药品、一类精神药品实行“五专”管理：专人负责、专柜加锁（双人双锁）专用帐册、专册登记、专用处方（右上角标注“麻”“精一”）。二类精神药品实行专用处方（右上角标注“精二”）。2.麻醉药品、精神药品处方格式由三部分组成：（1）前记：医疗机构名称、处方编号、患者姓名、性别、年龄、身份证明编号、门诊病历号、代办人姓名、性别、年龄、身份证名编号、科别、开具日期等，并可添列专科要求的项目。（2）正文：病情及诊断；以Rp或者R标示，分列药品名称、规格、数量、用法用量。（3）后记：医师签章、药品金额以及审核、调配、核对、发药的药师签名。3.药房须由药房负责人或人员负责麻醉药品和第一类精神药品的调配，门诊药房须设立麻醉药品和第一类精神药品固定发药窗口，并有明显标记。调剂时，收方后对处方认真执行“四查十对”制度，审查无误后方可调配，麻醉药品、第一类精神药品处方必须是医务科备案的有麻醉处方权的本院医生处方，麻醉药品须使用专用处方。如处方内容不妥或错误时，应与处方医师联系更正后，方可调配，对不符合规定的麻醉药品、第一类精神药品处方，拒绝发药。4.药剂人员发药时，应及时登记，登记内容包括：患者姓名、性别、年龄、身份证号、疾病名称、药品名称、规格、数量、批号、处方医生、处方编号、处方日期、发药人、复核人。5.使用癌痛和其他慢性中、重度非癌痛门诊患者取药时，药房调配人员应认真查验病人及经办人身份证、二级以上医院诊断证明、病历等证件。对患者使用剩余的麻醉药品、第一类精神药品应无偿交回药房，药房须认真做好记录，并上交药库作为回收药品封存，统销毁。不得再次使用。对于患者使用麻醉、精神药品注射剂或贴剂的，再次调配时须将原批号的空安瓿、废贴收回，并记录回收数量。6.药房对麻醉药品和第一类精神药品要有专人负责保管，对领用和发放必须做到日清月结，账卡相符、账物相符。麻醉药品处方保存3年，精神药品处方保存2年，专用帐册最少保存到药品有效期后2年备查。中医院中药饮片养护制度为规范药品养护管理行为，确保药品储存养护质量，根据《药品管理法》及《药品经营质量管理规范》等法律法规，特制定本制度。一.养护员要熟悉中药饮片养护知识，根据气象变化和中药饮片性质作出变异预测，积极采取检查、防预措施。坚持以防为主、防治结合的方针，防止中药饮片变异，把好保管养护关。要求：1.严把中药饮片在库质量安全关；2.合理安排储存场所；3.实行在库中药三、三、四检查；4.搞好温湿度的监测，根据监测情况调整仓库温湿度；5.合理养护中药饮片；6.合理安排中药饮片出库。二.认真做好库存中药饮片质量定期循环检查，对质量易引起变异的中药饮片应增加检查次数，高温虫霉季节应增加检查次数，并对定期循环检查的中药饮片做好记录。质量不稳定的中药材、中药饮片建好养护档案，原始记录保存三年。发现质量问题品种时，立即采取处理措施，包括杀虫、清洗、筛选、翻晒等措施。三.中药饮片养护方法阴干操作法，对花类等色泽要求较高的药材，禁止在阳光下曝晒，以免影响色泽及药物疗效，要采取阴凉干燥方法进行保管养护，将药材放置或悬挂在通风干燥处，避免阳光直射。养护员根据季节、气候对质量不稳定的中药饮片、易变的、贵重的中药饮片，临近失效期的中药饮片进行重点质量检查，每月检查一次，做好检查记录。四.在质量检查中，对由于异常原因可能出现问题的中药饮片，应暂停出库。五.根据药品储存条件储存于相应的库房或冰箱，常温库0～30摄氏度以内，相对湿度45%～75%以内；阴凉库0～20摄氏度以内，相对湿度45%～75%以内；冷库2～10摄氏度以内，相对湿度45%～75%以内。六.保持中药饮片堆垛间一定的间距，与墙和屋顶不小于30厘米，与地面不小于10厘米。七.做好防虫、防鼠、防霉、防潮、防污染、防尘、防鸟等工作，保证库存中药饮片储存的安全有效。八.保持库房、货架的清洁卫生，保证中药饮片储存安全整洁。九.中药饮片出库时，做好出库记录。十.中药饮片养护人员在业务上应接受药学部质量管理小组的监督指导。中医院抗菌药物用量动态监测及超常预警制度一.在药事管理与药物治疗学委员会领导下，建立抗菌药物临床合理应用保障体系：1.根据《抗菌药物临床应用指导原则》和《XX省抗菌药物临床应用指导原则实施规范（试行）》,制定医院抗菌药物临床应用分级管理办法，建立医院抗菌药物临床应用实施规范；2.积极开展对抗菌药物临床不良反应的监测工作。对发生严重不良反应的抗菌药物，应及时报告和妥善处理善后事宜；3.临床药师加强对抗菌药物临床应用的日常会诊、指导与监督管理工作，每月通报住院病人、手术科室围术期的抗菌药物不合理使用和门诊、病房处方中用药错误、配伍禁忌等情况，同时发出整改通知，提出改进建议，限期整改并及时反馈；4.检验科定期对抗菌药物使用情况进行细菌耐药趋势分析，及时与各临床科室、药学部进行沟通，定期分析结果、改进意见，并在医院科主任例会上通报；5.定期对抗菌药物的安全性和有效性进行跟踪和评估，做好药品筛选工作.二.每月对抗菌药物进行按数量、金额排序，并统计单一品种的同比增长率。对于增长率50%～100%的品种，作预警处理；而对增长率﹥100%的品种，则进行用量异常分析，由临床药师初审，药学部主任检查后交医务科；对各临床科室抗菌药物前10位排名的品种，由临床药师下临床会诊、指导，若发现超常或异常情况，及时报告药事管理与药物治疗学委员会，由医务科负责通报和管理；若出现严重的滥用现象，则由医务科上报药事管理与药物治疗学委员会讨论，采取警告、暂停、限量直至淘汰等行政干预措施。三.合理用药领导小组组每月对全院抗菌药物情况进行评价分析，并将各科室抗菌药物使用情况列入考核目标。各临床科室要严格控制抗菌药物占全部药品的合理比例，并实行奖惩制度，使用抗菌药物的“冒尖医生”将成重点监控对象。四.每个月对抗菌药物的用量按单品种汇总排序，对零售金额排于前10位的药品跟踪其生产厂家、供货商并进行公示；连续3个月零售金额位居前3位的药品警示，并停药2个月处理；若短期内某品种用药量异常，且是非医保类品种，经药事管理与药物治疗学委员会调查该品种若存在不合理用药趋势，则进行限量使用或停药处理。五.临床药学室调查排前3位抗菌药物品种使用集中的的临床科室，调查的不合理用药事件，均报药事管理与药物治疗学委员会。药事管理与药物治疗学委员根据上述抗菌药物分析报告，定期讨论决定，对明显不合理的品种应给予暂时停止使用。中医院药师参与临床路径工作制度在卫生部印发的相关病种《临床路径》基础上，依据《临床诊疗指南》、《临床技术操作规范》、《基本药物目录》和《处方集》等规范性文件，结合本院医疗实际，进一步细化各病种临床路径，优化诊疗流程，明确治疗药物，限定使用的耗材，科学测算并严格控制单病种诊疗费用。对于城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗患者，原则上不得超过卫生部公布的单病种诊疗费用标准。一、药师参与临床路径过程1.临床路径以实现高效率、高品质的服务和减少医疗经费、合理运用资源为目标，是一个计划、实施、检查和修正的循环过程。2.多学科、多专业的成员XX组织起来，共同参与规范诊疗的过程和行为。3.在用药过程中，药师参与临床路径的制定和调整意见，对患者进行药学知识教育。二、药师参与路径中给药计划的制定1.参与路径中给药方案的制定2.根据循证医学和药物经济学的评价方法提供药物信息和最佳给药建议3.避免应用不必要的药物，保证用药安全有效，降低药费，减轻患者负担。三、药师参与路径中给药计划的实施1.在执行过程中，临床药师的主要职责是药学监护（及时了解效果和发现不良反应），并进行客观评价；2.及时与其他相关专业的专家沟通，提出临床路径的调整意见，以提高药物的治疗效果；3.减少药物的不良反应。4.检查处方的完整性、药物的相互作用、注射药的配伍禁忌、患者个体情况、给药剂量、给药途径及给药频率等。5.患者用药监测包括解决药物相关问题，如应用药物不当和对个体差异大、治疗窗口小的药物进行治疗药物监测（TDM）以及记录药物不良反应（ADR）等。6.对患者进行药学知识教育，特别是出院带药。在有限的住院日内，帮助患者树立正确的用药概念，使患者了解药物的处置、治疗方式及不良反应。四、用药分析与检查进行用药分析，包括临床路径合理药费、患者平均药费、每月平均药费超过合理药费的患者人数及百分比、造成药费差异的药物、医师间的用药差异、药物治疗效果及患者满意度等。五、修正通过用药分析找出差异，然后根据分析结果对临床路径中的给药方案进行修正。在经典的临床路径中药师发挥如下作用：1.运用循证医学和药物经济学的手段对药物的选择进行监督；2.制定药物选择和药物剂量选择的标准；3.监测药物的治疗效果以及不良反应（或建立监测的标准）；4.保证药物治疗在不同诊疗机构间的可持续性。中医院抗菌药品购进管理制度一.为了保证购进药品的合法、合格，保证用药安全。根据《药品管理法》、《药品管理法实施条例》、《药品经营质量管理规范》、《抗菌药物临床应用管理办法》制定本制度。二.严格执行《抗菌药品购进管理制度》，未经审核批准不得购进。三.购进药品前，采购员必须向供货企业索取加盖该企业原印章的《药品经营许可证》、《营业执照》复印件，并与供货单位签订药品质量保证协议书，协议书须标明有效期。购进药品前，采购员必须对供货企业的销售人员进行资格审查，审查的内容包括：企业法人签署的业务员委托书原件、业务员身份证复印件，证件加盖供货企业原印章。四.购进抗菌药物的品种严格执行我院《抗菌药品目录》，采购人员不得自行增减。五.我院抗菌药物品种原则上不超过50种，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品规。六.凡临床需要使用我院抗菌药物目录外的药品或新药时，必须由临床科室提出书面申请，启动临时采购程序。经事管理与药物治疗学委员会审批后方可采购，采购人员不得自行决定。七.临时采购程序：因特殊感染患者治疗需求，需使用本院采购目录以外抗菌药物的，由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经医务科审批、分管领导签字后，由药学部临时一次性购入使用。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过5次。如果超过5次，要讨论是否列入本院抗菌药物采购目录。调整后的采购目录抗菌药物总品种数不得增加。八.购进药品应有合法票据，并按规定建立购进记录，做到票、帐、货相符。购进记录应注明药品的品种、剂型、规格、有效期、生产企业、供货单位、购进数量、购进日期等内容。购进票据和记录应保存至超过药品有效期一年，但不得少于二年。中医院血液制剂临床使用管理办法为加强血液制剂临床应用管理，规范血液制剂临床使用，保障医疗质量和医疗安全，根据《生物制品批签发管理办法》和《关于进一步实施血液制品批签发工作的通知》等要求，特制定本办法。一.血液制品是指从人类血液提取的任何治疗物质，包括全血、血液成分和血浆源医药产品，本办法仅指血浆源医药产品，即血液制剂。二.为保证我院使用的血液制剂的质量，凡在我院使用的血液制剂，其生产企业必须通过GMP认证，经营企业必须通过GSP认证。1.购进血液制剂，必须严格按照食品药品监督管理部门批准内容进行，从具有经营资格的医药公司购进。2.从医药公司购进的血液制剂其运输设备、记录必须符合血液制剂储存运输的相关规定。3.医院药品质量管理部门应对供货企业的合法资格和质量保证能力进行审核，并索取加盖供货单位原印章的合法证照复印件、血液制剂检验报告书，《药品注册证》及血液批签发文件复印件，进口血液制剂除按照《进口药品管理制度》索取相关证照外，还应提供加盖供货方原印章的进口药品注册证及审批签发的报告。三.严格执行生物制剂的入库验收制度。入库时应对血液制剂的名称、规格、生产批号、生产单位、批准文号、配送公司及入库数量进行登记、核对，并对药品的外观质量进行检查，符合规定后方可入库。四.入库血液制剂按照说明书要求贮存。对热不稳定的血液制剂，运输和贮存都应有专门的设施，贮存温度为2-8℃，严防冻结。应严格遵循先进先出，近效期先出的原则，防止过期失效。五.临床使用血液制剂应严格掌握适应症和禁忌症，特别是人血白蛋白等使用的适应症。六.加强血液制剂的不良反应监测，对使用血液制剂进行有效地药物警戒。遵循不良反应“可疑即报”的原则。并注意血液制剂中的防腐剂、稳定剂等辅料的不良反应或潜在风险，如血浆蛋白制品中含有硫柳汞，稳定剂对血浆源医药产品质量产生影响等。如发现和确认为严重的药品不良反应/事件或聚集药品不良反应/事件，应就地封存药品，及时上报市卫生及市食药、市药品不良反应监测中心，并通报药品生产企业和经营企业，配合相关部门接受调查处理。七.药事管理与药物治疗学委员会应当加强血液制剂临床应用的管理，促进、指导、监督血液制剂临床合理使用。八.将血液制剂合理使用纳入医疗质量和综合目标管理考核体系。九.临床输血管理委员会和药事管理与药物治疗专业委员会要履行职责，开展合理应用血液制剂的培训与教育，定期进行监督检查，对不合理使用血液制剂的情况提出纠正与改进意见。中医院医师抗菌药物处方权限制度与程序抗菌药物处方权限、调剂资格管理制度与程序根据卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》、《处方管理办法》等规定，结合我院实际，就我院抗菌药医师处方权限、药师调剂资格与程序做以下规定：一、抗菌药临床应用知识和规范化培训1.医务科负责对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作有记录。2.医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权落实到每名医师；3.药剂人员经抗菌药相关知识培训并考核合格后，由医务科决定给予抗菌药处方调剂资格并落实到每名药师。4.抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训和考核内容,包括：（1）《药品管理法》、《执业医师法》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《基本药物处方集》、《处方集》和《医院处方点评管理规范（试行）》等相关法律、法规、规章和规范性文件；（2）抗菌药物临床应用及管理制度；（3）常用抗菌药物的药理学特点与注意事项；（4）常见细菌的耐药趋势与控制方法；（5）抗菌药物不良反应的防治。二、抗菌药处方权限制度与程序1.经注册的执业医师在我院执业医师经抗菌药相关知识培训并考核合格后，医务科按照分级、分级管理原则授予相应抗菌药处方权限。2.职称晋升后抗菌药使用权限的调整，医师个人提出申请，交所在科室。提出申请的医师所在科室根据其业务水平、工作情况，签署是否同意的意见后交医务科。3.对给予或不给予抗菌药处方权的医师，医务科以文件方式下发各科，并要求信息科及时在His系统授予相应的抗菌药使用权限。4.医师出现下列情形之一的，处方权由医务科予以取消：（1）被责令暂停执业；（2）考核不合格离岗培训期间；（3）被注销、吊销执业证书；（4）不按照规定开具处方，造成严重后果的；（5）不按照规定使用药品，造成严重后果的；（6）因开具处方牟取私利。中医院药品拆零管理制度为保证药品质量，规范药品拆零使用行为，特制定本制度。1.拆零药品是指因医嘱需要，药房将药品从最小包装（瓶或盒）中取出，分装入其他包装材料的药品。2.药房应配备必备的拆零工具，如药匙、瓷盘、拆零药袋、一次性医用手套等，并保持拆零工具清洁卫生。3.拆零前，应检查被拆零药品的包装及外观质量，凡发现质量可疑及外观性状不合格的药品，不得使用。4.药品临时拆零时，将药品放入专用的药品包装袋密封，写明药品名称、规格、数量、用法、用量、有效期、批号等项目，核对无误后，方可交给患者。不得将不同批号药品混装于一袋（瓶），也不得将不同厂家的同名药品混装于一袋（瓶）。5.用于中心摆药需大量拆零的药品，需要：（1)应专人负责药品的拆零工作，拆零人员应具有中专以上学历，经培训合格后方可上岗。（2）拆零时须经药学专业人员核对。拆零后的药品，应相对集中存放于拆零专柜，不得与其他药品混放，并保留原包装及标签。拆零后的药品不能保留原包装的，必须放入拆零药瓶，加贴拆零标签，写明品名、规格、批号、有效期。（3）不得将不同批号药品拆零后混装于一瓶（盒），也不得将不同厂家的同名药品拆零后混装于一瓶（盒）。药品如更换批号或厂家，须将已拆零药品用完再装新拆药品。（4）尽量将已拆零药品用完后再进行拆零，避免先拆零药品长期压在瓶底不用导致质量下降。（5）应做好拆零药品使用记录，内容包括：拆零日期、药品通用名称、厂家、规格、批号、有效期、拆零数量等，操作人、核对人共同签名。（6）对去除外包装而将小针剂合并于一盒内，这种情况也应遵循本条规定，并且，将包含药品名称、规格、批号、有效期、生产企业等药品关键信息的包装保留于盛放散装针剂的盒中。中医院药品召回管理制度为加强医院药品安全管理，保障公众用药安全，减少或避免药害事件的发生，根据《药品召回管理办法》和《药品不良反应报告和监测管理办法》等有关法律法规，结合我院实际，制定药品召回管理制度。1.药品召回，是指按照规定的程序收回已上市销售的存在安全隐患的药品。安全隐患，是指由于研发、生产等原因可能使药品具有的危及人体健康和生命安全的不合理危险。2.有下列情况发生的为必须召回药品：（1）药品监督管理部门公告的质量不合格药品，包括假药、劣药或因存在安全隐患而责令召回的药品。（2）生产商、供应商主动要求召回的药品。（3）调剂、发放错误的药品。（4）已证实或高度怀疑被污染的药品。（5）使用过程中发生影响较大并造成严重后果的药品XX不良事件的药品。（6）已过期失效的药品。（7）患者投诉药品质量情况，经调查属实。3.药学部负责药品召回的管理。完善药品不良发应（ADR）报告制度及相关制度，建立以质量管理为中心，建立完善的药品质量安全信息体系。（1）建立药品购进单位档案，确保从合法渠道购进药品；（2）建立和保存完整的购销记录，保证药品购进的可追溯性。（3）发现假、劣药品时，按规定及时报告有关部门并迅速召回，妥善保存所有原始记录，对假、劣药品，及时查明原因，追究相关责任。（4）发现调剂错误时，立即追回调剂错误的药品，依《医疗差错、事故登记报告制度》采取相应措施。对调剂错误，及时分析原因，提出整改措施。4.根据不同的情况与召回分级，科学设计相应的药品召回计划并组织实施。召回分级：根据药品安全隐患的严重程度分为三级：一级召回是针对使用该药品可能引起严重健康危害的；二级召回是针对使用该药品可能引起暂时的或者可逆的健康危害的；三级召回是针对使用该药品一般不会引起健康危害，但由于其他原因需要收回的；药品召回的时限：一级召回时限应在24小时以内全面展开药品召回工作；二级召回时限应在48小时以内全面展开药品召回工作；三级召回时限应在72小时以内全面展开药品召回工作。召回药品的存放：召回的药品放置在药库退货区封存。药品召回的参加人员：一级召回：院长、分管副院长、药学部主任、各药房调剂组长、药品采购人员；二级召回：分管副院长、药学部主任、药房及药库负责人、药品采购人员；三级召回：药学部主任、药房及药库负责人、药品采购人员。5.医院在作出药品召回决定或收到药品召回通知后，立即停止采购、销售和使用所涉问题药品，各病区、各药房的药品退回药库，妥善保管于场所，做好下架封存、登记报告工作。6.各药房负责人专人通过查找处方、病历等方式找到用药患者，通知其停止用药，办理退药手续，并登记召回药品相关信息妥善保存所有原始记录。7.已召回的药品集中封存，退药处方需单独保存，将召回药品信息和处方集中上报医务科。8.药库负责人经主管领导审批后与药品供应商联系退药事宜。9.确定为不良反应的按不良反应报告程序及时上报。10.及时联系医务科开展假、劣药品或调剂错误药品导致人身损害的患者的体检、健康咨询及救治等应对工作。12.积极配合药品监督管理部门和药品生产企业开展有关药品安全隐患调查、药品召回、销毁等相关工作。做好向卫生行政部门和药品监督管理部门汇报沟通工作。13.在召回完成后，应当对召回效果进行评价，评价结果存档备查。仔细分析假、劣药品和调剂错误等药品召回事件的发生原因，加强环节管理，及时修订相关制度，保障用药安全。中医院临床科室备用药品管理制度为加强各科室备用药品的管理，保证备用药品质量，保障患者用药安全，根据本院实际情况特制定本制度。一.各科室应根据医院《抢救药品目录》建立合理的备用基数，其他药品由各科室根据科室特点另行申请，由科室负责人提交备药计划，报医务科和药学部共同审核，由分管领导签字批准后到药库领用。二.备用药品仅限于临床患者应急使用，医务人员个人不得取用。各科应根据科室、疾病特点确定所需药品需求量，既要保证临床用药需要，又要避免积压、过期。为保证药品使用的可溯源性，每次领取或补充时，应遵循“同批次”的原则。三.各科室应建立《备用药品登记本》，对备用药品进行登记，清楚地记载药品的名称、规格、生产厂家、批号、有效期等基本情况及使用后补充药品的批号等内容。建立《备用药品基数交接记录表》，做到班班交接、账物相符，用后及时补充，确保应急使用需要。科室应一名责任心强、业务熟练的药品质控员负责备用药品的领取、保管等管理工作，保证药品始终处于完好备用状态。备用药品使用应遵循“领新用旧，近效期先用”的原则。为防止因管理不当或更换不及时造成安全用药隐患，特别是防止过期药品给患者造成损害，药学部应监督各科室先用近效期的备用药品。四.药学部应根据各科室备用药品申请单定期检查使用情况，并根据使用情况给出备用药品统调度建议，防止相关药品（尤其是贵重、紧缺药品等）过期给医院造成损失。五.麻醉药品、精神药品须按有关规定审批后领取、备用；麻醉、精神药品的使用按医院《麻醉药品、精神药品管理规范》的规定执行。高危药品原则上不得备用，但考虑到临床施救需要，各科室可按最低量备用。六.各科室备用药品应分类定位存放，摆放整齐有序，实行将使用频率高的药物放在第一层，使用频率低的药物放在最上一层的定位方法。所有药品包装标签清楚，便于清点。七.临床备用药品应严格控制药品存放条件，严格按药品说明书所列贮藏条件储存，严防药品因此破损、霉变、失效等。八.各科室药品质控员每月负责查看药品的有效期，并按日期调整使用，效期在6个月内的应提醒科内人员注意，防止过期和浪费；效期在3个月内的应提醒药学部购入新批号药品；不得备用效期在1个月内的药品，特殊情况经护士长、药学部同意方可备用。发现有标签不清、过期、破损、变色、混浊等情况到药材会计处做报损处理，并重新领用该药品。九.科室可根据实际情况调整备用药品品种及基数。取消备用药品必须由医务科、药学部审核同意后退回药库，药库库管人员必须详细核对退回药品的批号、有效期，符合要求给予退回。麻醉药品、精神药品必须按规定审批后退回。十.科室负责人为所在科室备用药品管理的第一责任人（如果是病区，则由护士长履行备用药品管理职责），对科内人员进行分工并明确职责。每天对科内所有备用药品数量进行交接检查，科室负责人不定期抽查并每月全面检查1次。药学部应建立《药品质量检查记录表》，如实记录检查情况。药学人员每月不定期下科室抽查药品管理情况，对于存在问题及时反馈给相应部门，做到层层把关。检查内容：包括药品数量是否符合，药物有无变质、变色等质量问题，药品是否失效、是否按药品说明书的要求进行储存等。十一.特殊药品的备用管理1.临床科室须建立麻醉药品、第一类精神药品合理备用基数，专人管理、专柜加锁，制定严格的交接制度，实行班班交接，确保账物相符，钥匙随身携带。2.建立临床科室“麻醉药品、第一类精神药品使用登记”，完善临床使用、空安瓿废贴回收、残余液销毁登记记录。3.领用麻醉药品、第一类精神药品特殊要求：注射用的麻醉药品、第一类精神药品和贴剂，须凭处方及空安瓿、废贴方可到药学部领取备用药品。由于人为造成安瓿破碎、废贴丢失等意外情况，当事人需提交事情经过报告，并提交科室负责人审核签字，报药学部主任备案。十二.医院药品质量管理小组定期对《抢救药品目录》进行审核，不断完善更新，保障临床急救工作的顺利进行。中医院医疗用毒性药品管理制度1.毒性药品须由具有责任心强，业务熟练的主管药师以上的药剂人员负责管理。2.毒性药品须设毒剧药柜。实行专人、专柜、专账，贴明显标签加锁保管的方法。3.调配毒性药处方时，必须认真负责，称量要准确无误，处方调配完毕，必须经另一药师复核后，方可发出，并行签名。4.本院就诊的患者，如需用毒性药品者，应由多年实践经验的主治以上的医师处方。5.毒性药品须按药典规定，内服药品为一日量。6.毒性药品应该设立专账卡，每日盘点一次，日清月结，做到账物相符，并填写用登记本，登记本应写明患者姓名、年龄、用药品名，数量及时间、处方医师姓名，调配人员姓名。处方及证明一般保存两年以备后查。7.管理人员交接时，应在科主任监督下进行交接，并在账卡上签字，严格交接，做到账物相符中医院中药饮片保管制度1.中药饮片仓库应当有与使用量相适应的面积,具备通风、调温、调湿、防潮、防虫、防鼠等条件及设施。2.中药饮片出入库应当有完整记录。中药饮片出库前，应当严格进行检查核对，不合格的不得出库使用。3.应当定期进行中药饮片养护检查并记录检查结果。养护中发现质量问题，应当及时上报本单位领导处理并采取相应措施。中医院抗菌药物不合理应用谈话诫勉制度为加强医院抗菌药物临床应用管理，规范抗菌药物临床应用行为，保障医疗质量和医疗安全，根据《抗菌药物联合整执工作方案》制定本制度。一、谈话诫勉制度适用范围1.未达到抗菌药物专项整执活动目标并存在严重问题的。2.不合理使用抗菌药物屡次教育不改的。3.因不合理使用抗菌药物引发医疗纠纷、差错或事故的。4.对抗菌药物合理应用管理小组的工作进行抵触、刁难、打击报复者。二、谈话诫勉的对象1.临床科室负责人；2.相关医技科室负责人；3.相关机关职能部门负责人。三、谈话诫勉的程序谈话由抗菌药物合理应用管理小组提出意见，经院长同意后进行。四、谈话诫勉工作的实施谈话由院长或特定授权人主谈，分管院长、人事处负责人等人员参加。五、谈话诫勉应注意的事项1.进行诫勉谈话时，不得少于两人，并应作好记录。2.谈话要事先通知被谈话人，约定谈话时间及地点。3.允许被谈话人对告诫的内容进行解释、说明和陈述，并对其保密。4.被谈话人接到谈话通知后，要自觉接受谈话，不得借故推诿、拖延；要实事求是地回答问题，不得编造隐瞒事实，不得事后追查或打击。5.谈话人可根据实际需要，要求被谈话人提供书面材料。六、诫勉谈话的后续工作1.谈话人要明确指出被谈话人的问题，对其进行批评教育，并限期改正。2.谈话了解问题与事实不属实，应教育被谈话人正确对待，本着有则改之，无则加勉的态度对待问题。3.经谈话，发现被谈话人确实存在严重问题时，应对其进行核查，并根据其严重程度，依据有关规定和程序处理。中医院处方调配制度1.处方调配工作应由具有一定理论知识和实际操作能力的药剂士或药师担任；处方审查和发药审核的对外窗口应由专业理论知识扎实、实际工作能力强和有调剂工作经验的药师以上药学专业技术人员承担。2.药师应当在处方药品计价收费和调剂之前，对处方或用药医嘱的适宜性进行审核，审核内容包括：（1）规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；（2）处方用药与临床诊断的相符性；（3）剂量、用法和疗程的正确性；（4）剂型与给药途径的合理性；（5）是否有重复给药现象；（6）是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；审方时应仔细阅读，逐项审核检查，发现问题立即与开具处方的医师联系解决。发现配伍禁忌的应退方，不得调配。发现超剂量用药的应要求处方医生确认重新签名后方可调配。3.配方人员要认真查对处方内容、药物剂量、配伍禁忌、医师签名。并在药袋上注明药品名称、用法、用量、有效期。确保调配的处方和发出的药准确无误。4.调配处方需经第二人核对并签字，一人值班时由本人自行核对，双签字后方可发出。发药复核率应达100%，发生差错时，有原因分析、总结及改进处理意见并记录。5.发药时要确认处方调配无误后，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对药品有无变质、是否超过有效期；查对姓名、年龄、病区、床号。并按药品说明书或处方医嘱向病人交代清楚每种药品的用法、用量及注意事项。6.急诊处方优先配发。7.对取药病人以礼相待、态度和蔼、有问必答，如遇疑难问题，可向上级药师请教协助回答。不得与病人争吵。8.调剂工作人员不得私自录入电脑处方进行调配工作，违者按医院有关规定处理。9.调剂工作人员应认真保管好自己的调剂工作用户名和密码，若因用户名和密码泄露而造成的不良后果由泄密者自己负责。中医院药品质量管理制度为加强药品的质量管理，保证临床使用药品安全有效，维护人体健康和生命安全，根据《药品管理法》、《药品管理法实施条例》、《医疗机构药事管理规定》、《XX省医疗机构药品和医疗器械使用监督管理办法》等法律、法规，结合我院实际，制定本药品质量管理制度。1.药事管理与药物治疗学委员会下设药品质量监督领导小组，协助药事管理与药物治疗学委员会，对全院使用的药品进行质量监督、检查，处理涉及药品质量、工作质量的严重事件。建立新药引进审批制度、制定新药遴选原则，组织对新药的评审论证工作。药学部建立药品质量管理小组。科主任任组长，药房、药库负责人为组员，全体工作人员均有责任参与实施，实行药品从购进、贮存、配方发药到临床用药全过程各环节的全面质量监督检查，严把质量关。2.定期人员培训对重视药品采购、质检、保管、调配、使用人员进行定期培训，学习《药品管理法》、《药品管理法实施条例》、《医疗机构药事管理规定》及《药品不良反应报告和监测管理办法》等法律法规，提高药品质量管理意识，视药品质量为生命。3.规范药品采购采购药品坚持药品集中招标采购的原则，保障药品进货渠道合格，定人采购，严格审批，合理库存，索证齐全，购进记录完备。控制网下采购比例，若临床必需治疗用药，应及时至市药品招标采购中心备案。麻醉药品、精神药品等按有关规定采购。4.规范药品验收所有进入临床使用的药品，包括正常渠道进货的药品，还包括接受捐助、受赠药品，从其他医疗机构调入急救需要的药品，或者从药品零售企业直接购进急需药品的，均应按规定当验收合格后才能使用，并作相应记录，保证药品质量可追溯。5.合理药品储存与养护药品储存与养护应当有相应的仓储条件，配备相应设备，合理规范储存，按时养护，及时记录。对近效期药品、容易出现霉变、潮解等质量问题的药品要重点建立药品养护档案。对不合格药品的确认、报告、报损、销毁应有完善的手续和记录。库存养护中如发现质量问题，应悬挂明显标志并暂停发货，并尽快通知相关人员进行处理。6.仔细药品调配药师调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。⑴看药品有效期，药品有效期不仅要保证发出药品在有效期范围内，还应保证患者在用药期间的有效；⑵看药品外观，药品外观是否完好无损，颗粒剂、片剂等固体制剂是否潮解、变色、结块、裂片，外用药品性状、气味、色泽是否改变，注射剂、输液是否有沉淀、絮状物、色变、裂缝等质量问题。7.关注药品使用患者及临床在药品使用中发现异常及时停用，报药学部统处理，只有确认无质量问题才可继续使用。及时收集和上报药品不良反应，分析药品不良反应产生的原由，若怀疑与药品质量有关，及时停用并送检。中医院生物制品临床使用管理办法为加强生物制品（含血浆源医药产品，下同）的管理，进一步规范该类药物的临床应用，保障医疗质量和医疗安全，根据《生物制品管理规定》、《血液制品管理条例》以及《药典《临床用药须知》（2010）》的有关规定，结合我院实际情况，制定本管理办法。一、生物制品的管理（一）组织管理1.我院生物制品的临床应用管理，由药学部负责日常工作。生物制品安全与合理使用列入科室医疗质量和综合目标管理考核。2.严格按照《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《生物制品管理规定》、《血液制品管理条例》、《处方集》等法规和文件要求，加强对生物制品采购、处方、调剂、临床应用和药物评价的管理。（二）生物制品采购与遴选1.除药学部外，其他科室不得从事生物制品的采购、调剂活动。除急诊、急救外，不得在临床使用非药学部供应的生物制品。2.按照药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进生物制品，优先《处方集》、《基本药物目录》和《基本医疗保险、工仿保险和生育保险药品目录》收录的生物制品品种。3.确因疾病治疗需求，对未列入医院药品处方集和基本药品供应目录的生物制品，可以启动临时采购程序。临时采购须严格执行医院相关规定。（三）使用管理1.处方/医嘱开具生物制品临床应用严格按照药品说明书规定使用，不得超适应证、超剂量使用、超疗程使用。对超疗程使用的药品，主管医师应有用药评估，并在病程记录中明确说明。2.药品调配调配生物制品须凭医师开具的处方或医嘱单，经药师审核后予以调配；并由药师复核药品，确认无误方可发放或配制。3.用药复核给患者使用生物制品前必须核对患者信息、药品信息，并仔细检查药品的外观状况，确认无误后方可给药。静脉用生物制品应根据药品说明书规定选择合适溶媒配制输液，不得与其他药物混合、配伍使用，应建立单独输液通道。4.药品贮存严格按照药品说明书规定的贮存条件贮存生物制品，属于高危药品的生物制品专门位置存放并有警示标志。人血白蛋白和免疫球蛋白实行专人保管。二、生物制品不良反应监测与报告加强生物制品不良反应监测，防范生物制品不良事件的发生。医护人员应掌握生物制品的不良反应及相应的处置办法，保障患者用药安全。发生药物不良反应及时妥善处理并按医院相关规定及时上报有关部门。三、监督检查开展生物制品临床应用监测工作，利用信息化手段促进生物制品合理应用。医务科、门诊部和药学部定期对生物制品的临床使用情况进行监督检查，评估生物制品使用适宜性，对生物制品不合理使用情况应当及时采取有效干预措施。中医院处方管理制度为规范处方管理，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，依据《药品管理法》、《处方管理办法》等有关法律、法规，并根据我院相关规定制订本制度。在医院内开具、调剂、计价收费、保存处方的工作人员必须严格执行本制度。一、处方权的获得1.我院经注册的执业医师到医务科备案，经本科室主任签字，医务科审核，主管院长批准后，即获得处方权。2.医师在我院的签名留样或者专用签章交药学部备案后，方可开具处方。3.经注册的执业助理医师、试用期人员、进修医师无处方权。4.离、退休医师未经医院回聘者不再有处方权。由院方回聘者，经医务科审核后，才能具有处方权。5.特殊药品须严格遵守有关法律、法规和规章的规定。二、处方的开具1.医师开具处方遵循安全、有效、经济的原则。2.医师根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。3.开具特殊药品的处方严格遵守有关法律、法规和规章的规定。4.医师开具处方使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。5.医师开具院内制剂处方时使用经省级卫生行政部门审核、药品监督管理部门批准的名称。6.处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。7.处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况(参见医院处方管理办法实施规范)，处方用量可适当延长。8.特殊药品处方用量严格按照有关规定执行。特殊患者需使用麻醉药品的，按我院《特殊患者使用麻醉药品取药流程》办理。9.开具的处方必须具有处方医师的签名及专用签章，二者缺一不可。药剂人员凭备案签名及专用签章配发药品。任何人不得模仿或代替医师签字。10.医师利用计算机开具、传递普通处方时，其格式与手写处方一致；药师核发药品时，核对打印的纸质处方，无误后发给药品，并将打印的纸质处方收存备查。11.按照卫生部《处方管理办法》要求，根据我院性质、功能、任务，制定《医院药品处方集》并及时修正。12.按照卫生部《处方管理办法》要求，我院按照经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进药品。同一通用名称药品的品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方组成类同的复方制剂1～2种。因特殊诊疗需要使用其他剂型和剂量规格药品的情况除外。三、处方书写符合的规则1.患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。每张处方限于一名患者的用药。2.字迹清楚，不得涂改；如需修改，须在修改处签名并注明修改日期。3.药品名称要使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。4.患者年龄填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。5.西药和中成药分别开具处方，中药饮片单独开具处方。6.开具西药、中成药处方，每一种药品另起一行，每张处方不得超过5种药品。7.中药饮片处方的书写，一般按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，在药品名称之前写明。8.药品用法用量按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，注明原因并再次签名。9.除特殊情况外，必须注明临床诊断。10.手工开具处方后的空白处应划一斜线以示处方完毕。11.处方医师的签名式样和专用签章与药学部留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则重新登记留样备案。12.药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量使用法定剂量单位：重量以克（g）毫克（mg）微克（μg）纳克（ng）为单位；容量以升（L）毫升（ml）为单位；国际单位（IU）单位(U)；中药饮片以克（g）为单位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，注明含量；中药饮片以剂为单位。13.为区分药品品种，处方医师必须写清楚药品的剂型、规格等。四、处方的调剂1.按照卫生部《卫生技术人员职务试行条例》规定，取得药学专业技术职务任职资格人员，包括主任药师、副主任药师、主管药师、药师、药士，到药学部备案，主管院长批准后，即具有独立处方调剂权。2.药师签名或者专用签章式样交药学部备案后，方可进行处方调剂工作。3.具有药学专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、调配、核对、发药以及安全用药指导。4.药师调剂处方须遵循安全、有效、经济的原则。药师须凭医师处方调剂处方药品，非经医师处方不得调剂。5.药师须按照操作规程调剂处方药品：认真审核处方，准确调配药品，正确书写药袋或粘贴标签，注明患者姓名和药品名称、用法、用量，包装；向患者交付药品时，按照药品说明书或者处方用法，进行用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。6.药师须认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性。7.药师对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括：（1)规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；（2)处方用药与临床诊断的相符性；（3)剂量、用法的正确性；（4)剂型与给药途径的合理性；（5)是否有重复给药现象；（6)是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；（7)其它用药不适宜情况。8.药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。并记录在处方调剂问题专用记录表上，经办药学专业技术人员签名，同时注明时间。9.药师发现严重不合理用药或者用药错误，有权拒绝调剂，及时告知处方医师，并记录在处方调剂问题专用记录表上，经办药学专业技术人员签名，同时注明时间。10.药师调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。11.药师在完成处方调剂后，须在处方上签名或者加盖专用签章。12.药师对于不规范处方或者不能判定其合法性的处方，不得调剂。13.为保证患者用药安全，药品一经发出，原则上不得退换。遇特殊情况需按《药品调剂退药制度与流程》执行。五、监督管理1.医务科和门诊部负责加强对本院处方开具、调剂和保管的管理工作。2.按照《处方点评制度及实施规范》，药学部负责填写处方评价表，交医院处方点评领导小组审核，定期由医院处方点评领导小组（或授权）公布处方点评结果，医务科负责对相关人员进行奖惩。药学部将处方用药情况超常预警及实施动态监测情况报医务科，医务科和门诊部对对不合理用药及时予以干预，登记并通报不合理处方，对相关人员进行奖惩。3.医务科和门诊部对出现超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权；限制处方权后，仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权。4.医院对医师出现下列情形之一的，取消处方权（1)被责令暂停执业；（2)考核不合格离岗培训期间；（3)被注销、吊销执业证书；（4)不按照规定开具处方，造成严重后果的；（5)不按照规定使用药品，造成严重后果的；（6)因开具处方牟取私利。5.未取得处方权的人员及被取消处方权的医师不得开具处方。6.处方由药学部妥善保存。普通处方、急诊处方保存期限为1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年。处方保存期满后，经院长批准、登记备案，由药学部负责组织销毁。7.医院各有关部门要积极配合卫生行政部门的工作人员依法对医院处方管理情况的监督检查工作，如实反映情况，提供必要的资料，不得拒绝、阻碍、隐瞒。六、本制度由医院医务科、药学部负责解释。七、本制度自发布之日起实施，原医院处方管理制度同时废止。中医院药师调剂资格管理制度与程序1.具有药学专业技术职称的药学技术人员经抗菌药相关知识培训并考核合格后，医务科决定给予抗菌药处方调剂资格。2.对给予或不给予抗菌药调剂资格的药师，医务科以文件方式下发各科，并要求药学部严格按照是否具有抗菌药调剂资格安排工作。3.医院定期检查处方、医嘱权限管理，要求随机抽查处方与医嘱结果签发医师与授权管理名单保持一致，并对超规定越级使用抗菌药医师予以通报批评并按照规定给予处罚。4.要求药学部应规范调剂的工作模式，对药师未按规定审核抗菌药处方、调剂、用药交待或未对问题处方进行有效干预的，应当采取教育培训、批评等措施，并针对存在问题组织科内业务学习，进一步加强处方质量和药物临床应用管理，严格按规定审核调剂处方，规范医师用药行为，认真落实持续质量改进措施。中医院药品调剂退药制度与流程为规范退药流程，确保所退药品的质量，特制定以下规定：一.允许退药的范围：患者用药过程中出现不良反应；患者对药品有禁忌症；患者病情发展或改变的；患者应用的药物之间存在配伍禁忌。二.不允许退药的范围：属于特殊管理的药品(包括麻醉药品、精神药品、毒性药品等)；拆零包装的口服药品；无包装、无封口的；包装变形、破损或污染的；过期的、变质的；需要特殊贮藏条件而患方无法全程满足条件的如冷藏、阴凉处、避光贮藏的药品；启封或无法确认是否启封的药品；其他影响二次销售的；中药方剂及中药饮片。三.退药的时间应限制在调配之日起3天内，特殊情况酌情处理。四.退药的流程：1.退药应由首诊医师注明退药原因，并签名以示负责。2.患者应提供就诊时的票据原件，药房人员根据票据日期查询当日处方，确认品、规是否一致。无法提供票据原件者，一律不得退药。3.根据处方仔细核对药品的品名、规格、数量、批号、效期、外观等信息。核对其生产企业、批号等与药库（房）购进记录是否的一致。对整包装未启封药品应拆封检查。对已拆封或未封口的药品应检查内外包装批号是否一致。严防外购药品退药。4.对无法判断真伪的、属于不允许退药范围的药品应拒绝退药，以确保其他患者的用药安全。对于因药物不良反应引起的退药，临床医师要填写《药品不良反应监测报告表》，患者凭报告表到药房办理退药。五.退药工作由药房负责人员负责，填写退药单，一式两份，交药学部主任批准后，一份由患者交收费处办理退费手续，一份由药房留存。中医院特殊使用级抗生素管理办法为加强抗菌药物临床应用管理，规范抗菌药物临床应用行为，提高抗菌药物临床应用水平，促进临床合理应用抗菌药物，控制细菌耐药，保障医疗质量和医疗安全，根据《抗菌药物临床应用管理办法》、《市抗菌药物临床应用专项整执活动方案》等，制定本流程。1.严格控制特殊使用级抗菌药物使用，特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。2.具有高级专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后,可授予特殊使用级抗菌药物处方权。药师经培训并考核合格后，方可获得抗菌药物调剂资格。3.临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指证，经抗菌药物管理小组的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。4.特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师或具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任。5.医院要根据临床微生物标本检测结果合理抗菌药物，接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。6.医院应当按照要求对临床科室和医务人员抗菌药物临床应用情况进行汇总，并向市卫生报告。特殊使用级抗菌药物临床应用情况，每半年报告一次。中医院药房窗口工作制度1、药房各窗口应提高服务意识，语言规范，仪表端庄，着装整齐，挂牌上岗。2、按规定准时开窗，每个窗口无论有无病人，应确保工作人员在其岗位。3、交接时，应填写好交接班记录，认真清点好麻醉药品、第一类精神药品和其他贵重药品，做好清洁卫生。4、坚守岗位，主动热情接待每一位患者（家属）及临床科室取药人员，不擅自离岗，不得扎堆聊天，不准大声喧哗，保持在药房安静、专心工作。5、提供准确、快捷的划价和调配服务，减少患者排队时间及排队人次。尽力做到病人取药等候时间每人次不得大于10分钟；排队人次每个窗口不得多于15人；在每日取药高峰期阶段增设窗口和增加人员，最大限度的减少病员取药等候时间。6、应耐心细致向患者说明药物的使用方法及注意事项，解答患者的询问，提高患者的依从性。7、按顺序配方，不能跳方，对患者的处方一视同仁。8、实行首问负责制，耐心回答患者的询问。对职责范围内能处理解答的问题工作人员要及时接待处理与解答，对不能解决的问题应及时向药房负责人或向科室负责人反映，以求在最短时间及最大限度内解决病员及临床科室的相关问题。9、在发药