第八版外科学概论全册配套完整课件1

第八版外科学概论全册配套完整课件1外科学绪论Introductionofthesurgery第1章绪论5年制本科《外科学》第5-8版主编:吴在德

吴肇汉第1章绪论

定义在古代，医生能够以手术或手法治疗的疾病仅限于一些体表疮疡和骨关节的伤病，这个医疗专业就称为“外科”；而所有内脏器官的疾病只能够采用药物治疗，因此称为“内科”；那些只有通过手术或手法整复处理才能获得最好治疗效果的疾病——外科疾病。第1章绪论

一、外科发展史Theoriginanddevelopmentofsurgery

二、外科分类Thecategoryofsurgery三、怎样学习外科Howtolearnsurgery第1章绪论一、外科发展史

Theoriginanddevelopmentofsurgery（一）古代外科Ancientsurgery（二）现代外科Modernsurgery第1章绪论古代医学没有分科治百病（全科医生）中国名医：华佗、扁鹊外国名医：

Hipprocrates,Galen扁鹊华佗HipprocratesGalen

(一)古代外科Ancientsurgery第1章绪论

1、中国古代外科学

公元前5000～3000年石针又称箴石，治痈肿

青铜器时代青铜砭针第1章绪论商代（公元前1300年）甲骨文有“龋、齿、疥、疮”周代（公元前1066～481）传统医学:“疡科”，主治未溃肿物、已溃疮疡、刀枪箭伤及骨伤等人体外部伤病。第1章绪论公元前600～556年外科著作《五十二病方》问世（1973年长沙马王堆）强调预防破伤风腹股沟疝的治疗已创用疝带和疝罩肛门痔瘘，多种手术和非手术的治疗方法。第1章绪论女尸肌肤、内脏、脑均保存完整，说明当时已有相当先进的防腐技术。

第1章绪论公元前500年扁鹊抢救尸厥（休克）获愈；用毒酒作麻醉进行外科手术。141～203年华佗使用酒服麻沸散；

死骨剔除术、剖腹术。第1章绪论公元610年

巢元方记述了肠吻合、血管结扎术等。公元650年将海藻、海蛤等制成丸散治疗地方性甲状腺肿。比西方人Parry（1786）对甲状腺肿的记述早1100多年。第1章绪论1337年，危亦林首创“悬吊复位法”治疗脊柱骨折；西方人在600年后才应用此方法。1554年，薛铠创用烧灼断脐法预防婴儿破伤风。1604年，申斗垣提出对筋瘤“以利刀去之”，对血瘤“以利刀割之，银烙匙烧红一烙止血……不再生”等。他强调外科器械使用前要经过煮沸处理，这种消毒观念的建立比西方人早200多年。

第1章绪论1609年（明末）

西方教士Longbardi到北京，与罗雅谷和邓玉涵共译《人身图说》，西方医学开始进入中国，并对传统医学中的解剖产生影响。1797年

王清任解剖犯人的尸体，撰写《医林改错》一书，纠正前人解剖中的许多错误。第1章绪论

2、西方古代外科学公元前500～300年，亚历山大医科学校的教员Herophilus及Erasistratus做过人体解剖。古罗马，医学知识掌握在教会手中，禁止解剖人体，阻碍医学发展。第1章绪论公元130～210年，Galen的著作都来自于动物解剖。在Galen时代之后1000多年，欧洲文化受宗教统治，陷入黑暗时期，医学发展甚少。1543年，Vesalius著《人体结构》一书，构成近代人体解剖学的基础。FrontispieceromVesalius’Fabrica,publishedin1543.第1章绪论

1462年英皇

EdwardIV特许成立理髮师协会授权协会负责人考查新会员和检查他们使用的器械第1章绪论Dissectionwasforbiddenbychurchedict.PracticeofsurgerydeclinedLittleprogresswasmadeinsurgeryLefttobarbersIn1745,thesurgeonssplitfromthebarberstoformtheassociationofsurgeonsSurgeryinMiddleAge(5th-14thA.D)第1章绪论17世纪时DavidTenier的油画“外科医师”第1章绪论JohnHunter(1728～1793),thefatherofexperimentalsurgeryandasuperbanatomistandteacher.

1794年，Hunter的《论血液、炎症和枪伤》一书出版，炎症逐渐成为外科第一原理第1章绪论1761年，Morgagni专著：《用解剖学研究疾病的部位和原因》70封系列信件汇编而成总结了作者一生的工作被誉为18世纪医学界最伟大的贡献之一

第1章绪论WilliamHaslted于1878–1890

在德国接受外科培训1904年他参照德国的方案在Yale

大学制定自己的住院医师培训计划随后在JohnsHopkins

医院建立外科医师培训制度在美国广泛采用美国第1章绪论1913年创立美国外科学会以英国皇家外科学会为蓝本以医学专业，伦理和道德规范会员FranklinMartin美国外科学会

(AmericanCollegeofSurgeons)第1章绪论古代外科学的发展过程不仅漫长，而且曲折。我们的祖先用勤劳的双手和智慧创造了世界古代文明，对古代外科学的发展也作出了卓越贡献。16世纪欧洲文艺复兴，文化、科学技术全面发展，医学基础研究和临床工作开始启动，西方外科学进入初级发展的阶段。第1章绪论

19世纪完善了对人体器官结构解剖的认识解决了麻醉、止血和输血、术后感染以及外科手术的基本操作技术等问题，奠定了现代外科学的基础。(二)现代外科Modernsurgery第1章绪论1、解剖

Anatomy

1811年，在以前对人体解剖认识的基础上，Bell发表了《脑的解剖新论》，发现脊髓后根神经的作用。1832年，Cooper出版《甲状腺解剖学》，等等。1859年，Gray出版的《图解和外科的解剖学》，作为医学生学习的教科书，一直沿用至今。第1章绪论2、麻醉Anaesthesia1800年，Davy发现了笑气的麻醉作用。1842年，美国Long用乙醚麻醉切除小的皮肤肿瘤。1846年，麻省总医院Morton为一例手术患者成功地施行了乙醚麻醉。1847年，爱丁堡的Simpson用氯仿进行麻醉获得成功。1848年，中国第一次试用氯仿麻醉法。第1章绪论1874年，Ore应用水合氯醛进行静脉麻醉。至此，外科进入了一个崭新时代，手术速度再也不是作为评价外科医生是否高明的标准。1887年，德国的Schleich开始用可卡因作局部浸润麻醉。由于其毒性大，很快被普鲁卡因所代替。迄今，普鲁卡因仍是一种安全有效的局部麻醉剂。第1章绪论WilliamT.G.Morton(1819～1868),aBostondentistwhosesuccessfuldemonstrationofetheranesthesiaonOctober16,1846,attheMassachusettsGeneralHospitalwasalandmarkinthehistoryofsurgery.第1章绪论

3、输血Bloodtransfusion大出血是造成创伤和手术死亡的另一重要原因，输血可以挽救病人生命。1665年，Lower进行从狗到狗的输血试验。1667年，Denis首次在人体进行输血试验。1901年，美国Landsteiner发现血型后，输血安全性才得以保证。初期采用直接输血法，但操作复杂，输血量不易控制。1915年，德国Lewisohn提出了混加枸橼酸钠溶液，使血不凝固，建立了间接输血法。建立了血库后，使输血方便易行。第1章绪论

4、术后感染

Postoperativeinfections100年前，手术感染是一大难题。截肢手术的死亡率高达40%～50%。外科医生已经注意到常见的化脓、丹毒、脓血症、败血症等与手术环境的关系，并称其为“医院病”。1818年～1865年，抗菌术的开端匈牙利产科医生Semmelweis证明产褥热是感染性疾病，并要求医生在接生前必须用漂白粉水将手洗净。采用此方法，产妇死亡率由10%降到了1%。第1章绪论1827年～1912年，抗菌外科创始人英国的Lister，用石炭酸浸泡器械、喷洒手术室。1867年～1870年期间，截肢术患者的病死率从45%降至15%。第1章绪论1836年～1907年德国医生Bergmann创用蒸气灭菌法，对敷料进行灭菌。抗菌法演进至无菌法。1887年

Mikulicz-Radecki倡议手术者戴口罩。1889年德国Furbringer提出了手臂消毒法。1890年美国Halsted提倡戴灭菌橡皮手套，无菌术得到完善。1929年英国Fleming发现了青霉素。1935年德国Domagk提倡应用百浪多息(磺胺类)，使预防和治疗术后感染提高到了一个新的水平。第1章绪论

5、外科基本技术Basictechniquesofsurgery

1860年～1957年，Matas曾这样说:回忆起19世纪80年代，除非意外事故损伤，头、胸和腹部仍是不能手术进入的禁区。要解决的问题很多，其中有如下两个问题：

（1）如何在术中控制出血和止血（2）如何将空腔器官或结构的两个断端重新连接起来，特别是胃肠道和血管第1章绪论（1）如何在术中控制出血和止血19世纪以前已有了丝线结扎血管的止血方法，而将止血钳用于术中止血，是英国人Wells于1872年正式提出的。1873年德国Esmarch在截肢时创用止血带控制出血。1908年Pringle创用以食指和拇指捏紧肝十二指肠韧带控制肝手术中出血。术中控制出血和止血技术逐步完善。第1章绪论（2）如何将空腔器官或结构的两个断端重新连接起来，特别是胃肠道和血管

Lembert建立了浆膜对浆膜的肠管吻合术。In1881,Wolfler(1850-1917)performedthe

firstgastroenterostomy.In1881,Billroth(1829-1894)performedthefirstsuccessfulgastrectomyimprovedgastrointestinalanastomosis.第1章绪论AlexisCarrel(1873～1944),anexperimentalsurgeoninterestedinwoundhealing,tissueculture,organtransplantation,andbloodvesselanastomosis.HewasawardedtheNobelPrizein1912.

Carrel(1902)提出，用三根保留缝线把一个血管断端的圆口变为三角形，以方便缝合。1912年获得诺贝尔奖。第1章绪论第1章绪论20世纪初，外科学整体的水平仍然很低20世纪中期以后，外科学真正进入高速发展阶段20世纪50年代初，低温麻醉和体外循环心脏直视手术60～70年代，显微外科技术

创伤、整形和器官移植近30年，外科疾病的诊断和治疗水平均有很大进步。第1章绪论新材料的应用改变了许多旧方法，并提高了疗效，如心脏瓣膜和人工关节的置换、人造血管和人工肌腱的替代等。微创外科技术（如腹腔镜外科技术、内镜外科技术以及放射介入和B超介入的外科治疗技术等）的快速发展，改变了传统外科痛苦大、损伤重的缺点。机器人外科手术已在临床试验成功。第1章绪论

总之，随着信息时代的到来，克隆技术、纳米技术、基因工程和组织细胞工程的进一步发展和完善，毫无疑问，本世纪的外科学将会发生巨大的改变。第1章绪论二、外科分类

Categoryofsurgery第1章绪论

定义在古代，医生能够以手术或手法治疗的疾病仅限于一些体表疮疡和骨关节的伤病，这个医疗专业就称为“外科”；而所有内脏器官的疾病只能够采用药物治疗，因此称为“内科”；外科疾病是那些只有通过手术或手法整复处理才能获得最好治疗效果的疾病。第1章绪论外科一词surgery，来自拉丁文Chirurgia，由希腊文cheir（手）和ergon（工作）组合而成。当时的外科强调通过动手（换药、手术和手法）来治疗伤病，以区别通过药物治疗疾病的内科。在古老的外科中，手术突出的是技巧。在现代外科，是一门科学。外科医生不但要做手术，还要研究与外科相关的基础理论，包括病因、病理、发病机制、诊断、预防和治疗等。第1章绪论

（一）外科疾病

外科疾病的基本形式大致分为七类：损伤(Injury)：内脏破裂、骨折、烧伤等。感染(Infection)：坏疽阑尾的切除等。肿瘤(Tumor)：良性肿瘤切除可获得治愈；对恶性肿瘤，手术能达到根治、延长生存时间或者缓解症状的效果。第1章绪论畸形(Deformity)：

先天性畸形，如先天性心脏病等；后天性畸形，如烧伤后瘢痕挛缩等。内分泌功能失调(Abnormalfunctionofendocrine)：甲状腺和甲状旁腺功能亢进症等。寄生虫病(Parasite)：如肝包虫病和胆道蛔虫症等。其他(Others)：

常见的有器官梗阻如肠梗阻等；

血液循环障碍如下肢静脉曲张、门静脉高压症等；

结石形成如胆石症、尿路结石等。第1章绪论外科疾病和内科疾病许多情况下是相对的因为外科疾病并不一定都要手术治疗。而有些内科疾病在一定的发展阶段也可能需要手术。例如局部感染，药物治疗；形成脓肿，切开或穿刺引流。胃十二指肠溃疡并发穿孔或大出血时，常需要手术。医学科学的进展，有的原来认为应当手术的疾病，现在可以改用非手术治疗（例如大部分肾结石可以应用体外震波，使结石粉碎排出）。第1章绪论原来不能施行手术的外科病，如某些先天性心脏病，现在可以用手术方法来纠正。有些过去完全属于内科治疗的疾病，如肝豆状核变性，现在可以施行肝移植治疗。特别是近年，由于微创外科技术的迅速进展，使外科与内科以及其他专科更趋于交叉。威尔森氏病、肝硬化脾肿大、脾功能亢进第1章绪论

（二）外科所属分科（专科）疼痛、感染、出血和休克是外科发展中四个难题。每解决一个问题，外科的范围就随之扩大。随着外科范围的扩大，外科医生个人的工作范围却变得越来越小。特别是近年来外科学在广度和深度方面的迅速发展，任何一位外科医生现在已不可能掌握外科学的全部知识和技能。外科学向专业化发展已成为必然。第1章绪论

（三）分科的方法根据工作对象和性质：分为实验外科和临床外科。在临床外科，根据人体的系统又分为：骨科、泌尿外科、神经外科、血管外科；按人体部位分：头颈外科、胸心外科、腹部外科；按年龄特点：小儿外科、老年外科；（现在可为胎儿作手术，但尚未成为专科）第1章绪论按手术方式：整复外科、显微外科、移植外科；按疾病性质：肿瘤外科、急症外科；按器官功能分出内分泌外科；按手术创伤大小，有些医院成立了微创外科等。而有些已脱离外科，如口腔和耳鼻喉专业都成立了自己的专科。第1章绪论三、怎样学习外科

Howtolearnsurgery

第1章绪论（一）树立良好的医德医风，全心全意为患者解除疾苦（二）贯彻理论必须与实践相结合的正确学习方法（三）狠抓“三基”教育，打好坚实的外科基础第1章绪论（一）树立良好的医德医风，全心全意为患者解除疾苦古今中外都非常重视医生在医学道德方面的修养。医学道德主要体现在对医学科学的追求以及对患者的同情心和责任感。要经常想到，我们面对的不单是病，更重要的是一个生了病的人。手术是外科治疗工作中一个重要手段，也是治疗成败的关键。但片面地强调手术，认为外科就是手术，手术就能解决一切，这种想法就是不正确的、有害的。第1章绪论能以非手术疗法治愈的，不应采用手术治疗。如能以小手术治愈的，不应采用大手术。要充分做好手术前准备，要有详细的手术计划，对术中可能发生的意外也要有所准备。医生对患者具有耐心、诚心和爱心，就容易与患者建立良好的关系，互相信任；就能够争取到患者和其家庭的配合，有利于完成各项检查和治疗。第1章绪论（二）贯彻理论必须与实践相结合的正确学习方法裘法祖生前提出一位好的外科医生应做到三会

“会做（会开刀、会治病）”

“会说（会讲课和作学术报告）”

“会写（会撰写论文和总结报告）”国外有人提出，外科医生要

“一手拿基因‘枪’、一手拿手术刀”。

第1章绪论（三）狠抓“三基”教育，打好坚实的外科基础

“三基”是指：基本知识基本技能基础理论第1章绪论怎样才能成为一名优秀的年轻外科医生要想成为一名优秀的外科医生，除上述3点基本要求外，必须加强自身教育：

先做人，后做事，即“做人、做事、做学问”。第1章绪论一定要有团队精神外科手术是一项集体工作，在这个团队里，所有人都要有一个相同的目标，讲纪律，讲奉献，把集体荣誉放在第一位，为团队整体着想，形成一个和谐、开放和讲民主的工作环境。第1章绪论要客观地认识自己

对自己的学术水平、手术技能有一个客观的评价，知道自己所能与不所能，虚心学习，刻苦钻研，不断开拓进取。要学会尊重别人

尊重别人的学术思想、劳动与成果。只有这样严格要求，才有可能把自己培养成一名真正的德才兼备的、优秀的年轻外科医生。第1章绪论结束外科学创伤肖南第三军医大学大坪医院知识要点和重点创伤分类创伤诊断

伤情判断，初步检查，进一步检查创伤处理

急救技术，救治程序，开放伤处理，清创术火器伤处理原则第9章创伤第一节

创伤概论第9章创伤创伤分类按致伤因素：

烧伤（热力作用）

冷伤（冷作用）

挤压伤（机械压迫）

刃器伤（机械作用）火器伤（火器作用）

冲击伤（冲击波作用）核放射伤（射线作用）毒剂伤（化学作用）化学作用复合伤（多因素作用）多因素作用物理作用注：烧伤有时也可由化学作用引起，如酸、碱烧伤第9章创伤按受伤部位：

颅脑伤

颌面部伤

颈部伤

胸(背)部伤

腹(腰)部伤

骨盆伤

脊柱脊髓伤

四肢伤

多发伤创伤分类一：头部；二：颈部；三：脊柱；四：胸背部；五：腹腰部；六：骨盆部；七：上肢；八：下肢颅脑、颌面、颈部也通常合并为头颈部第9章创伤按伤后皮肤完整性：闭合伤－挫伤、挤压伤、扭伤、震荡伤、

关节脱位和半脱位、闭合性骨折、闭合性内脏伤等。开放伤－擦伤、撕裂伤、切割伤、砍伤、刺伤按伤情轻重：轻、中、重伤创伤分类第9章创伤根据伤口（伤道）情况可分为：切线伤：体表切线方向沟槽伤道贯通伤：有入口和出口

盲管伤：有入口无出口（也称穿透伤）

反跳伤：入口和出口集中于一点第9章创伤创伤指数（TI）评定方法1356受伤部位四肢背部胸部头、颈、腹损伤类型撕裂伤挫伤刺伤钝器伤、子弹伤循环状态外出血BP60～97BP＜60BP测不到心率100～140＞140＜50呼吸状态胸痛呼吸困难发绀无呼吸意识状态嗜睡恍惚半昏迷深昏迷院前指数（PHI）评定方法012345SBP＞10086～10075～850～74脉搏51～119≥120呼吸正常浅或费力＜10或须插管意识状态正常模糊或烦燥言语不能理解其它合并穿透伤总分0～20分；0～3分，轻伤；4～20分，重伤＜9分，轻或中度伤；10～16分，重伤；＞17分，极重伤第9章创伤创伤病理局部反应：炎症反应全身反应：非特异性应激反应伤口愈合：一期愈合－清洁伤口的愈合二期愈合－感染伤口的愈合第9章创伤一期愈合伤口（疤痕组织少，多见于清洁伤口愈合）二期愈合伤口（特点是疤痕组织多，多见于感染伤口愈合）第9章创伤创伤并发症感染

休克

脂肪栓塞综合征

应激性溃疡

凝血功能障碍器官功能障碍严重创伤如出现凝血功能异常、低体温、酸中毒（死亡三联征），则预后不良，应积极防治第9章创伤第二节

创伤的诊断与治疗第9章创伤创伤的诊断受伤史受伤情况:

致伤原因

受伤的时间和地点

受伤时的体位伤后表现及其演变过程伤前情况第9章创伤体格检查初步检查:呼吸、脉搏、血压、体温、意识状态、

面容、体位姿势等

详细检查:CRASHPLAN检诊程序心脏(A)、呼吸(R)、腹部(A)、脊柱(S)、

头部(H)、骨盆(P)、肢体(L)、动脉(A)、

神经(N)

伤口检查:伤口形状、大小、边缘、深度及污染情

况、出血的性状、外露组织、异物存留

伤道位置,入口和出口，创伤的诊断第9章创伤辅助检查

实验室检查:常规检查，电解质检查

穿刺和导管检查

影像学检查:

X线平片，MRI，CT创伤的诊断第9章创伤创伤检查的注意事项

①首先抢救危重情况(窒息、大出血、心搏骤停等)

②检查步骤尽量简捷，勿因检查而加重损伤

③重视症状明显的部位④接收批量伤员时，不可忽视异常安静的患者⑤密切观察，争取尽早确诊创伤的诊断第9章创伤创伤的处理急救复苏：用于心跳、呼吸骤停时

胸外心脏按压一手掌根部置于伤员胸骨中、下1/3交界处，另一手掌呈直角交叉压于其上；前臂与伤员胸部垂直，以上身前倾的力量向脊柱方向按压。速度为每分钟100次，按压/松开时间1：1，每按压30次，行人工呼吸2次。必要时行电击除颤。第9章创伤口对口人工呼吸简易呼吸器人工呼吸第9章创伤通气呼吸道阻塞原因①异物阻塞：多见于颌面部及颈部伤②血肿压迫：多见于颈部血管伤③气管受损：多见于颈部伤④伤员昏迷：多见于颅脑伤⑤喉及气道黏膜水肿：多见于吸入性烧伤⑥肺出血或支气管损伤：多见于肺爆震伤第9章创伤提颏法通气托下颌法通气口咽通气管通气第9章创伤喉罩通气环甲膜穿刺通气第9章创伤环甲膜切开通气第9章创伤

本视频来自第三军医大学第三附属医院野战外科研究所《战伤自救互救》第9章创伤止血指压止血法（用于动脉出血的临时止血）第9章创伤橡皮止血带止血法绞棒止血法注意：止血带须置伤口近心端止血带下应垫以衬垫以止住出血为度，不宜扎或绞得过紧应注明使用时间使用时间不宜超过5小时第9章创伤止血带（视频）请移至网络增值服务平台观看此视频

本视频来自第三军医大学第三附属医院野战外科研究所《战伤自救互救》第9章创伤包扎三角巾头部包扎法三角巾风帽式包扎法第9章创伤三角巾胸(背)包扎法三角巾腹部包扎法第9章创伤三角巾手部包扎法第9章创伤三角巾上肢悬吊包扎法绷带回返包扎法绷带螺旋反折包扎法第9章创伤脑组织及腹腔脏器脱出包扎法第9章创伤固定卷式可塑性夹板固定方法（该方法一般作为现场临时固定，到达医院后应改用制式固定）第9章创伤前臂夹板固定法上臂夹板固定法下腿固定于健肢小腿夹板固定第9章创伤股骨骨折夹板固定法骨盆骨折简易固定法第9章创伤指手腕前臂肘关节上臂肩躯干腹骨盆髋关节大腿膝关节小腿踝足趾指手腕前臂肘上臂肩关节胸、脊柱骨盆髋大腿膝小腿踝足趾固定范围示意图(圆点代表伤处，条形部位代表应固定的范围)第9章创伤固定（视频）请移至网络增值服务平台观看此视频

本视频来自第三军医大学第三附属医院野战外科研究所《战伤自救互救》第9章创伤搬运单人搬运第9章创伤单人搬运第9章创伤双人搬运第9章创伤进一步救治判断伤情:①致命性创伤，手术治疗

②平稳伤员，观察或复苏，作好手术准备③潜在性创伤，密切观察，进一步检查呼吸支持:胸腔穿刺排气或闭式引流；供氧

循环支持:积极抗休克创伤的处理第9章创伤镇静止痛：哌替啶75～100mg或

盐酸吗啡5～10mg防治感染：破伤风抗毒素，

抗生素密切观察：监测和进一步检查支持治疗：维持水、电解质和酸碱平衡

营养支持创伤的处理第9章创伤迅速评估伤情通气、心肺复苏、止血等了解受伤史，分析受伤情况，仔细体格检查实施各种诊断性穿刺或必要的辅助检查确定性治疗有无威胁生命的紧急情况有无创伤的处理急救程序第9章创伤伤员分类轻度伤归队中、重度伤必要的紧急救治，稳定伤情后送进一步分类急救或确定性治疗现场医院批量伤员的救治

第9章创伤软组织闭合性创伤的治疗

临床表现:局部疼痛、肿胀、触痛，或有皮肤发红

继而转为皮下青紫瘀斑治疗：常用物理疗法（初期局部冷敷，后期热敷或理疗）挫伤后有血肿形成时，可加压包扎强大暴力所致挫伤，检查深部组织器官有无损伤闭合性骨折和脱位应予以复位后固定制动重要部位闭合性创伤，须仔细检查诊断、治疗创伤的处理第9章创伤开放性创伤的处理

清洁伤口:无菌手术切口，可以直接缝合

污染伤口:细菌污染但尚未构成感染清创后一期缝合或二期缝合

感染伤口：伤口已发生感染

先引流，再作其他处理创伤的处理第9章创伤清创术时机：伤后6~8小时内

越早越好步骤：

创伤的处理①先用无菌敷料覆盖伤口，清洗周围皮肤，取出明显可见的异物、血块及脱落的组织碎片，常规消毒铺巾第9章创伤②沿原伤口切除创缘皮肤1~2mm，必要时可扩大

注意：肢体部位应沿纵轴切开经关节的切口应作S形切开第9章创伤④切开深筋膜

⑤切除失活组织，

清除血肿、凝血块和异物，对损伤的肌腱和神经可酌情进行修复或仅用周围组织掩盖

第9章创伤⑥取出游离污染的碎骨片

注意：与骨膜相连的大骨片应保留第9章创伤⑦彻底止血后，用生理盐水反复冲洗伤腔，污染重者可用3%过氧化氢溶液清洗后再以生理盐水冲洗

第9章创伤⑧骨折对位⑨缝合筋膜注意：这两项措施主要用于平时创伤清创第9章创伤⑩缝合伤口，并置引流条

注意：此方法仅适于平时创伤清创

如伤口张力大，可行减张缝合第9章创伤战伤伤口不行一期缝合，可用疏松填塞或/和放置引流条（注意：头、手、面和会阴部伤口可行一期缝合）第9章创伤第三节

战伤救治原则第9章创伤战伤救治的特点

大批伤员

野战环境（气候，地形，常需转移）

资源有限（人员，物资缺乏）

分级救治（伤员需多次转运）第9章创伤火器伤处理原则组织损伤分区伤道第9章创伤火器伤处理原则

全面了解伤情

优先处理危及生命的损伤

积极抗休克

早期抗感染

伤口处理：早期清创，延期缝合

第9章创伤病例分析某多发伤伤员，存在窒息、腹腔内脏脱出、股骨开放性骨折，伤员血压低、脉弱而快。急救时应如何实施。1.先抢救窒息，因其可危及伤员生命2.积极抗休克（如建立静脉通道、输液等）3.处理股骨骨折，如临时固定（注意：如果股骨骨折仍有明显出血，可先用止血带止血，再行抗休克处理）4.最后处理腹腔内脏脱出，给予保护性包扎第9章创伤思考题简述创伤的分类创伤急救的技术有哪些简述清创步骤平时创伤清创与战伤伤口清创的区别创伤急救程序如何大批伤员救治时应注意什么第9章创伤结束外科学骨与关节化脓性感染杨述华刘先哲华中科技大学同济医学院附属协和医院化脓性骨髓炎suppurativeosteomyelitis化脓性骨髓炎(suppurativeosteomyelitis)是由化脓性细菌感染引起的病变，包括骨膜、骨皮质、骨松质及骨髓组织炎症。

第46章骨与关节化脓性感染急性血源性骨髓炎多发生于儿童及青少年，发生最多的部位是胫骨近端和股骨远端。以骨质吸收、破坏为主。急性血源性骨髓炎病理变化过程:（1）正常（2）局限性脓肿（3）脓液穿入骨膜下形成骨膜下脓肿（4）骨膜下脓肿逐渐增大，压力增高穿破骨膜流入软组织，并有死骨形成

第46章骨与关节化脓性感染急性血源性骨髓炎病因溶血性金黄色葡萄球菌是最常见的致病菌，乙型链球菌占第二位，其他的细菌有大肠杆菌、流感嗜血杆菌和产气荚膜杆菌，亦可是肺炎球菌和白色葡萄球菌。第46章骨与关节化脓性感染临床检查1.白细胞计数增高，一般都在10x109/L以上，中性粒细胞可占90%以上。2.血沉加快。3.血中C反应蛋白(C-reactiveprotein，CRP)水平在骨髓炎的诊断中比血沉更有价值、更敏感。第46章骨与关节化脓性感染4.血培养可获致病菌，但并非每次培养均可获阳性结果，特别是已经用过抗生素者血培养阳性率更低，在寒战高热期抽血培养或初诊时每隔2小时培养一次，共三次，可以提高血培养阳性率，所获致病菌均应作药物敏感试验，以便调整抗生素。第46章骨与关节化脓性感染5.局部脓肿分层穿刺选用有内芯的穿刺针，在压痛最明显的干骺端刺入，边抽吸边深入，不要一次穿入骨内，以免将单纯软组织脓肿的细菌带入骨内，抽出混浊液体或血性液可作涂片检查与细菌培养，涂片中发现多是脓细胞或细菌即可明确诊断。任何性质穿刺液都应作细菌培养与药物敏感试验。第46章骨与关节化脓性感染6.X线检查起病后14天内的X线检查往往无异常发现，用过抗生素的病例出现X线表现的时间可以延迟至1个月左右。①软组织肿胀：骨髓炎发病7～10天内，骨质改变常不明显，主要为软组织肿胀，表现为肌肉间隙模糊、消失，皮下组织与肌肉间的分界不清，皮下脂肪层内出现致密的条纹状和网状阴影。

第46章骨与关节化脓性感染②骨质破坏：发病早期，长骨干骺端由于血循环增加可出现局限性骨质疏松。约在发病半个月后，形成多数分散不规则的骨质破坏区，骨小梁模糊、消失，破坏区边缘模糊。以后骨质破坏向骨干发展，范围扩大，可达骨干大部或全部。小的破坏区融合成大的破坏区，骨皮质也遭受破坏。骨破坏的同时，开始出现骨质增生，表现为骨破坏周围密度增高，干骺区散在性虫蛀样骨破坏。骨破坏很少跨过骺板累及骨骺或穿过关节软骨侵入关节。第46章骨与关节化脓性感染③死骨：X线表现为小片或长条状高密度致密影，此因死骨代谢停止不被吸收，而周围正常骨质疏松，对比之下更为密实。少数病例可大部骨干成为死骨，常并发病理性骨折。④骨膜增生：骨膜下脓肿刺激骨膜，在骨皮质表面形成葱皮状、花边状或放射状致密影。病变早期骨膜增生量较少，密度较淡，随病变发展，逐渐变厚及增浓。骨膜新生骨围绕骨干的全部或大部，即称包壳。第46章骨与关节化脓性感染7.CT检查较X线片可以提前发现骨膜下脓肿，但对小的骨脓肿仍难以显示。8.核素骨显像病灶部位的血管扩张和增多，使99m锝早期浓聚于干骺端的病变部位，一般于发病后48小时即可有阳性结果。核素骨显像只能显示出病变的部位，但不能作出定性诊断，因此该项检查只具有早期间接帮助诊断的价值。第46章骨与关节化脓性感染9.MRI检查根据MRI影像的异常信号，可以早期发现局限于骨内的炎性病灶，并能观察到病灶的范围，病灶内炎性水肿的程度和有无脓肿形成，具有早期诊断价值。第46章骨与关节化脓性感染诊断与鉴别诊断1.蜂窝织炎和深部脓肿早期急性血源性骨髓炎与蜂窝织炎和深部脓肿不易鉴别。可以从下列几方面进行鉴别：①全身症状不同：急性骨髓炎脓毒症症状重；②部位不一致：急性骨髓炎好发于干骺端，而蜂窝织炎与脓肿则不常见于此处；③体征不一样：急性骨髓炎疼痛剧烈，但压痛部位深，表面红肿不明显，出现症状与体征分离现象。而软组织感染则局部炎性表现明显，如果鉴别困难，可作MRI检查。第46章骨与关节化脓性感染2.风湿病与化脓性关节炎特别是儿童类风湿关节炎，也可以有高热。儿童类风湿关节炎发热常与一过性斑丘疹和多形红斑同时发生和消退，且肝、脾、淋巴结多肿大。3.骨肉瘤和尤文肉瘤部分恶性骨肿瘤也可以有肿瘤性发热。但起病不会急骤，部位以骨干居多数，特别是尤文肉瘤，早期不会防碍邻近关节活动，表面有曲张的血管并可摸到肿块。部分病例与不典型的骨髓炎混淆不清，必要时需作活组织检查。第46章骨与关节化脓性感染治疗1.抗生素治疗对疑有骨髓炎者应立即开始足量抗生素治疗，在发病5天内使用往往可以控制炎症，而在5天后使用或细菌对抗生素不敏感时，都会影响疗效。第46章骨与关节化脓性感染2.手术治疗手术的目的：①引流脓液，减少脓毒症症状；②阻止急性骨髓炎转变为慢性骨髓炎。手术治疗宜早，最好在抗生素治疗后48～72小时仍不能控制局部症状时进行手术，也有主张提前为36小时的。延迟的手术只能达到引流的目的，不能阻止急性骨髓炎向慢性阶段演变。第46章骨与关节化脓性感染胫骨近端干骺端钻孔术

开窗减压术第46章骨与关节化脓性感染骨腔内闭合冲洗吸引法塑料管的放置

第46章骨与关节化脓性感染3.全身辅助治疗高热时降温，补液，补充热量。化脓性感染时往往会有贫血，可隔1～2天输给少量新鲜血，以增加病人的抵抗力。也可用清热解毒的中药。4.局部辅助治疗肢体可作皮肤牵引或石膏托固定，可以起到下列作用：①止痛；②防止关节挛缩畸形；③防止病理性骨折。如果包壳不够坚固，可上管型石膏2～3个月，并在窦道处石膏上开洞换第46章骨与关节化脓性感染慢性血源性骨髓炎慢性化脓性骨髓炎是因急性化脓性骨髓炎未能彻底控制反复发作演变的结局。往往全身症状大多消失，只有在局部引流不畅时，才有全身症状表现，一般症状限于局部，往往顽固难治，甚至数年或数十年仍不能痊愈。以死骨形成和新生骨形成为主。第46章骨与关节化脓性感染慢性骨髓炎死骨的X线表现

第46章骨与关节化脓性感染诊断根据病史和临床表现，诊断不难。特别是有经窦道排出过死骨，诊断更易。摄X线片可以证实有无死骨，了解形状、数量、大小和部位。以及附近包壳生长情况。因骨质浓白难以显示死骨者可作CT检查。第46章骨与关节化脓性感染

治疗以手术治疗为主，原则是清除死骨、炎性肉芽组织和消灭死腔。手术指征有死骨形成，有死腔及窦道流脓者均应手术治疗。第46章骨与关节化脓性感染手术方法1.碟形手术：又名奥尔（Orr）氏开放手术法，目的在清除病灶，消除死腔，充分引流，以利愈合。2.肌瓣填塞：死腔较大者做碟形手术将骨腔边缘修整后，将附近肌肉带蒂肌瓣填塞以消灭死腔，勿损伤该肌瓣的血管神经，肌瓣也不宜太大。3.闭式灌洗：在彻底清除病灶，死腔碟形化后，洗净伤口，只定点缝合皮肤，不分层缝合。

4.病骨整段切除或截肢。5.缺损骨修复。第46章骨与关节化脓性感染化脓性关节炎化脓性关节炎（suppurativearthritis）为关节内化脓性感染。多见于儿童，好发于髋、膝关节。第46章骨与关节化脓性感染

（1）正常（2）浆液性渗出（3）关节软骨破坏（4）关节骨性强直第46章骨与关节化脓性感染临床表现起病急骤，有寒战高热等症状，体温可达39℃以上，甚至出现谵妄与昏迷，小儿多见。病变关节迅速出现疼痛与功能障碍，浅表的关节，如膝、肘关节，局部红、肿、热、痛明显.关节腔内积液在膝部最为明显，可见髌上囊明显隆起，浮髌试验可为阳性

第46章骨与关节化脓性感染诊断根据全身与局部症状和体征，一般诊断不难。X线表现出现较迟，不能作为诊断依据。关节穿刺（图66-11）和关节液检查对早期诊断很有价值，应作细胞计数，分类，涂片革兰染色找病原菌，抽出物应作细菌培养和药物敏感试验。第46章骨与关节化脓性感染鉴别诊断疾病

起病

发热

关节发

好发部位

局部症状

周围

血沉

X线表现

穿刺液检查

病数

和体征

血象化脓性

急骤

高

单发多，膝、髋

急性炎

高

高

早期无

清→混→脓性关节炎

很少3症明显

变化

多量脓细胞

个以上

可找到革兰阳性

球菌关节结核缓慢低热

单发多

膝、髋

急性炎

正常

高

早期无

清→混、可

症不明显

变化

找到抗酸杆菌风湿性

急

高

多发性对

全身大

有急性炎

高

高

无变化

清，少量关节炎

称性游走

关节

症，伴有

白细胞

性

心脏病

类风湿

一般偶有多发性

全身大

有急性炎可增高

高

早期无

清→草绿色，关节炎

不急高热（超过3小关节

症，伴有

变化

浑浊，中等

个）对

小关节病

量白细胞，

称性

变

类风湿

因子阳性创伤性缓慢

无

单发性

膝、踝、无炎症

不高

正常

关节间隙清，少量关节炎

髋

表现

窄，骨硬化白细胞痛风

急，夜可有多发，一

拇趾蹠

红肿显著

高，血

增高

早期无

清→混，内有

间发作中、

般2个

趾关节

尿酸

变化

尿酸盐结晶

低热

增高第46章骨与关节化脓性感染治疗早期足量全身性使用抗生素，原则同急性血源性骨髓炎。关节腔内注射抗生素

经关节镜治疗

关节腔持续性灌洗

第46章骨与关节化脓性感染髋关节及膝关节切开引流后闭合式连续冲洗吸引示意图

关节切开引流

第46章骨与关节化脓性感染后期病例如有陈旧性病理性脱位者可行矫形手术，髋关节强直可行全髋关节置换手术第46章骨与关节化脓性感染化脓性脊椎炎

化脓性脊椎炎（suppurativespondylitis）比较少见。临床上有两种类型，一种为椎体化脓性骨髓炎，另一种为椎间隙感染。第46章骨与关节化脓性感染

起病常急骤，有畏寒、寒战及高热，毒血症症状明显。腰背痛或颈肩痛明显，卧床不起，不能翻身或转颈。椎旁肌肉痉挛明显，并有叩击痛。大型腰大肌脓肿可在股部触及。第46章骨与关节化脓性感染化脓性脊椎炎MRI椎体内破坏灶有硬化骨形成

第46章骨与关节化脓性感染治疗以非手术疗法为主，选用足量抗生素与全身支持疗法。手术仅适用于:①神经症状进行性加重；②骨质破坏明显，脊柱畸形及不稳定；③有较大脓肿形成；④感染复发；⑤保守治疗无效。手术可行病变椎间盘切除，椎管及神经根周围减压并同时做病变椎体植骨融合内固定。因手术难度较大，手术者必须具备丰富的临床经验。第46章骨与关节化脓性感染结束外科学骨与关节结核武汉吉林大学中日联谊医院骨与关节结核（boneandjointtuberculosis）是由结核分枝杆菌侵入骨或关节而引起的一种继发性感染性疾病。我国是全球结核病高发国家之一。骨与关节结核在我国好发于儿童与青少年，30岁以下的病人占80%。骨与关节结核是最常见的肺外继发性结核。脊柱结核最多见，约占50％，膝关节结核和髋关节结核各占约15％。结核分枝杆菌→血循环→骨与关节(潜伏)→发病。第47章骨与关节结核第一节概述病理单纯性滑膜结核全关节滑膜结核病灶局限于长骨干骺端，关节软骨面完好。病灶侵及关节腔，破坏关节软骨面。若不能控制，便会出现破溃，产生瘘管或窦道，并引起继发感染，导致关节完全毁损。第47章骨与关节结核(一)单纯骨结核(二)由骨结核引起的全关节结核(三)单纯骨结核穿破皮肤形成窦道(1)单纯滑膜结核(2)由滑膜结核引起的全关节结核(3)全关节结核穿破皮肤形成窦道骨关节结核临床病理发展示意图(原)原发病灶第47章骨与关节结核临床表现起病多缓慢，结核中毒症状（低热、乏力、盗汗、消瘦、纳差、贫血等）。儿童起病可急骤。病变部位→多单发，可有多发，但对称性十分罕见。早期浅表关节检查可有压痛伴肿胀、积液，半屈→晚期出现肌肉萎缩、梭形肿胀。第47章骨与关节结核临床表现寒性脓肿（冷脓肿）形成混合感染脊柱结核寒性脓肿、肉芽组织、死骨，压迫→神经功能障碍→截瘫病理性脱位、骨折后遗症：①关节纤维性强直，②关节屈曲挛缩、脊柱后凸畸形，③儿童肢体不等长。第47章骨与关节结核检查实验室检查第47章骨与关节结核轻度贫血、白细胞（WBC）正常或↑、血沉（ESR）↑（是检测病变是否静止和有无复发的重要指标）。C反应蛋白（CRP）与炎症反应程度相关，故CRP亦可用于结核活动性及临床治疗疗效的判定。结核菌素试验（PPD）阳性：儿童<1岁可作为诊断依据。结核分枝杆菌培养阳性是结核病诊断的重要指标。其他检测手段：涂片查找抗酸杆菌、血清抗结核抗体检测、结核分枝杆菌DNA检测等。病理检查第47章骨与关节结核病理学检查见到典型结核结节和结核性肉芽肿，及通过抗酸染色或其他细菌学检查证据证明为结核杆菌感染是确诊的依据。

影像学检查第47章骨与关节结核①X线检查6-8周后才有改变。②CT对死骨、寒性脓肿有独特优点。③MRI有助于早期诊断。还可以观察有无脊髓受压和变性。对鉴别诊断有重要价值。

④B超可探查深部寒性脓肿的位置和大小。⑤关节镜检查对滑膜结核有诊断意义。治疗全身治疗第47章骨与关节结核⒈支持疗法⒉抗结核药物治疗（1）原则：①早期；②联合；③适量；④规律；⑤全程（2）常用一线药物：异烟肼（INH）、利福平（RFP）、吡嗪酰胺(PZA)、链霉素（SM）、乙胺丁醇（EMB）

（3）方案：主张联合用药。可采用下述治疗方案：

①2HRZS（E）/10HRE，即强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素（或乙胺丁醇）每日1次，共2个月；巩固期：异烟肼、利福平、乙胺丁醇每日1次，共10个月；②3HRZS（E）/9HRE，即强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素（或乙胺丁醇）每日1次，共3个月；巩固期：异烟肼、利福平、乙胺丁醇每日1次，共9个月。⒈局部制动⒉局部注射：异烟肼100~200mg1~2次/周。⒊手术治疗：⑴脓肿切开引流⑵病灶清除术4.其他手术治疗：⑴关节融合；（2）截骨术；（3）关节成形术；（4）脊柱融合固定术；（5）脊柱畸形矫正术局部治疗第47章骨与关节结核脊柱结核占骨与关节结核的首位。多为椎体结核，约占99%。腰椎结核发病最高→胸椎→颈椎。第二节脊柱结核一、脊柱结核第47章骨与关节结核病理多见于10岁以下的儿童，好发于胸椎。病变进展快，整个椎体被压缩成楔形。一般只侵犯一个椎体，也有穿透椎间盘而累及邻近椎体。多见于成人，腰椎为好发部位。病变局限于椎体的上下缘，很快侵犯至椎间盘及相邻的椎体。椎间盘破坏是本病的特征，导致椎间隙狭窄。中心型椎体结核边缘型椎体结核第47章骨与关节结核脊柱结核病理示意图第47章骨与关节结核临床表现起病缓慢，结核中毒症状。疼痛、肌肉痉挛、神经功能障碍等姿势异常，脊柱活动受限脊柱后凸畸形、压痛和叩痛拾物试验（+）、生理前凸消失寒性脓肿第47章骨与关节结核幼儿脊柱活动测验法示意图检查第47章骨与关节结核普通X线片表现以骨质破坏和椎间隙狭窄为主。CT检查可以清晰地显示病灶部位，骨质破坏的程度，有无空洞和死骨形成。CT检查对腰大肌脓肿有独特的诊断价值。MRI在结核炎性浸润阶段即可显示异常信号，显示椎间盘破坏，椎旁脓肿及脊髓神经有无受压和变性。具有早期诊断价值，是脊柱结核必不可少的检查方法。影像学检查第47章骨与关节结核脊柱结核X线表现为骨质破坏和椎间隙狭窄第47章骨与关节结核脊柱结核CT表现：死骨和腰大肌脓肿第47章骨与关节结核治疗1、支持疗法2、抗结核药物治疗全身治疗局部治疗1、矫形治疗2、脓肿穿刺或引流3、窦道换药4、手术治疗

第47章骨与关节结核二、脊柱结核并发截瘫

脊柱结核中截瘫的发生率约在10％左右。胸椎结核发生截瘫最多见。脊椎附件结核少见。第47章骨与关节结核发病机制早期瘫痪迟发性瘫痪由于病灶处于活动期，随着脓液、结核性肉芽组织、干酪样坏死物质和死骨进入椎管内压迫脊髓所致，也称为病变活动型截瘫，及时手术清除致压物减压效果良好。主要是瘢痕组织形成对脊髓产生环形压迫，或由椎体破坏引起脊柱后凸畸形，或者椎体病理性脱位所造成的椎管前方骨嵴使脊髓遭受压迫或磨损而导致纤维变性，引起截瘫，可称为骨病变静止型截瘫。第47章骨与关节结核脊柱结核病变压迫脊髓骨病静止性截瘫第47章骨与关节结核临床表现初始表现为背部疼痛和病变节段束带感。瘫痪发生的过程是最早出现运动障碍，接着出现感觉障碍，大小便功能障碍最迟出现。植物神经功能障碍则表现为截瘫平面以下的皮肤干燥无汗。第47章骨与关节结核治疗手术治疗第47章骨与关节结核脊柱结核出现神经症状而影像学检查有脊髓受压者原则上都应该接受手术治疗。通常主张手术彻底清除病灶、减压、支撑植骨。根据病人情况选择前路手术、后路手术、前后路联合手术或分期手术等。一般不采用单纯椎板减压术。

髋关节结核占全身关节结核发病率的第三位。儿童多见单侧居多第三节髋关节结核第47章骨与关节结核病理单纯性滑膜结核多见。好发部位在股骨头的边缘部分或髋臼的髂骨部分。可形成臀部脓肿或盆腔内脓肿。第47章骨与关节结核临床表现起病慢，结核中毒症状；单关节疼痛→加重（可膝部疼痛）→跛行；脓肿表现，窦道；股骨头破坏明显时出现病理性脱位；患肢畸形；髋关节强直与下肢不等长最为常见。第47章骨与关节结核检查(1)为阴性(2)为阳性“4”字试验第47章骨与关节结核检查(1)为阴性(2)为阳性托马斯(Thomas)征阳性第47章骨与关节结核X线示局限性骨质疏松、关节囊肿胀→关节间隙变窄、边缘骨破坏→空洞、死骨→股骨头消失、脱位。CT和MRI能显示积液、微小骨破坏病灶。影像学检查第47章骨与关节结核髋关节结核普通X线片及MRI影像第47章骨与关节结核治疗全身治疗1、全身支持治疗2、药物治疗3、牵引4、手术治疗

第47章骨与关节结核占全身骨关节结核的第二位。儿童和青少年多见。多位于股骨下端和胫骨上端。单纯滑膜结核较单纯骨结核常见。第四节膝关节结核第47章骨与关节结核病理多以滑膜结核出现。病变缓慢发展，以炎性浸润和渗出为主，表现为膝关节肿胀和积液。边缘性骨侵蚀，潜行发展可形成全关节结核。寒性脓肿，穿破后会成为慢性窦道。病理性半脱位或脱位。膝关节纤维性强直，伴有屈曲挛缩。第47章骨与关节结核临床表现起病慢，结核中毒症状；膝关节疼痛、肿胀→屈曲畸形；浮髌试验（+）；血沉增高；寒性脓肿形成，溃破后成慢性窦道；病理性脱位。第47章骨与关节结核X线：肿胀、骨质疏松→间隙变窄、边缘骨蚀→关节脱位、强直。关节镜检查：关节液培养和组织活检、滑膜切除影像学检查检查第47章骨与关节结核膝关节结核普通X线片及MRI影像第47章骨与关节结核治疗全身治疗非手术治疗⒈关节穿刺注药⒉关节制动⒊窦道换药

手术治疗全身抗结核药治疗第47章骨与关节结核滑膜切除术（关节镜下滑膜切除术具有微创优点）、病灶清除术、关节融合术、全膝关节置换术等。结束外科学骨折概论杨述华刘先哲华中科技大学同济医学院附属协和医院

定义骨折(fracture)即骨的完整性和连续性中断。第42章骨折概论成因骨折可由创伤和骨骼疾病所致，后者如骨髓炎、骨肿瘤所致骨质破坏，受轻微外力即发生的骨折，称为病理性骨折

。第42章骨折概论1．直接暴力

2．间接暴力3．积累性劳损第42章骨折概论创伤性骨折暴力直接作用使受伤部位发生骨折。

第42章骨折概论直接暴力

暴力通过传导、杠杆、旋转和肌收缩使肢体远处发生骨折。第42章骨折概论间接暴力长期、反复、轻微的直接或间接损伤可致使肢体某一特定部位骨折-称为疲劳性骨折。第42章骨折概论积累性劳损分类

根据骨折处皮肤、筋膜及骨膜的完整性

1．闭合性骨折(closedfracture)2．开放性骨折(openfracture)

第42章骨折概论闭合性骨折(closedfracture)骨折处皮肤、筋膜及骨膜完整骨折端不与外界相通第42章骨折概论开放性骨折(openfracture)骨折处皮肤、筋膜及骨膜破裂，骨折端与外界相通。骨折处的创口可由由外向内形成，亦可由骨折端刺破皮肤或粘膜从内向外。第42章骨折概论根据骨折的程度和形态1.不完全骨折：骨的完整性和连续性部分中断2.完全骨折：骨的完整性和连续性全部中断。第42章骨折概论

不完全骨折

裂缝骨折：骨质发生裂隙，无移位。青枝骨折：多见于儿童，骨质和骨膜部分断裂，可有成角畸形。有时成角畸形不明显，仅表现为骨皮质劈裂，与青嫩树枝被折断时相似。第42章骨折概论完全骨折横形骨折;斜形骨折;螺旋形骨折;粉碎性骨折;嵌插骨折;压缩性骨折;凹陷性骨折;骨骺分离。

第42章骨折概论根据骨折端稳定程度分：

稳定性骨折骨折端不易移位或复位后不易再发生移位者，如裂缝骨折、青枝骨折、横形骨折、压缩性骨折、嵌插骨折等。不稳定性骨折骨折端易移位或复位后易再移位者。如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折等。第42章骨折概论骨折段移位

骨折段五种不同的移位1.成角移位2.侧方移位3.缩短移位4.分离移位5.旋转移位第42章骨折概论外界暴力的性质，大小和作用方向。肌肉的牵拉。不同骨折部位，肌肉起止点不同，肌肉牵拉造成不同方向移位。骨折远侧段肢体重量的牵拉，可致骨折分离移位。不恰当的搬运和治疗。第42章骨折概论造成各种不同移位的影响因素

骨折的临床表现及X线检查

临床表现(—般只引起局部症状，严重骨折和多发性骨折可导致全身反应)全身表现局部表现第42章骨折概论全身表现

1．休克:骨折所致的休克主要原因是出血，特别是骨盆骨折、股骨骨折和多发性骨折,严重的开放性骨折或并发重要内脏器官损伤时亦可导致休克。2．发热:骨折后一般体温正常，出血量较大的骨折，如股骨骨折、骨盆骨折，血肿吸收时可出现低热，不超过38℃。第42章骨折概论局部表现

1．骨折的一般表现

局部疼痛、肿胀和功能障碍。2．骨折的特有体征(1)畸形：骨折段移位可使患肢外形发生改变，主要表现为缩短、成角或旋转畸形。(2)异常活动：正常情况下肢体不能活动的部位，骨折后出现不正常的活动。(3)骨擦音或骨擦感：骨折后，两骨折端相互摩擦时，可产生骨擦音或骨擦感。第42章骨折概论

骨折的x线检查

X线检查对骨折的诊断和治疗具有重要价值。凡疑为骨折者应常规进行x线拍片检查，可以显示临床上难以发现的不完全性骨折、深部的骨折、关节内骨折和小的撕脱性骨折等。骨折的X线检查一般应拍摄包括邻近一个关节在内的正、侧位片，必要时应拍摄特殊位置的x线片。第42章骨折概论骨折的CT检查

显示椎体爆裂骨折，骨折碎片突入椎管第42章骨折概论骨折的MRI检查MRI检查示L1压缩性骨折并脊髓损伤