儿童消化系统疾病-腹泻病的病因临床表现及诊疗（儿科学课件）

腹泻病2002年发展中国家5岁以下儿童主要死因急性呼吸道感染腹泻疟疾麻疹艾滋病围产期疾患其它18%25%23%4%5%10%15%WHO/UNICEF.ClinicalmanagementofacutediarrheaSources:

Theworldhealthreport2003,WHO,Geneva.总论病因发病机制临床表现几种常见类型肠炎的临床特点迁延性腹泻诊断鉴别诊断治疗1、掌握小儿腹泻病的病因、发病机制及临床表现2、掌握腹泻病的诊断与治疗3、熟悉不同类型腹泻的特点及重型腹泻的判定总论病因发病机制临床表现几种常见类型肠炎的临床特点迁延性腹泻诊断鉴别诊断治疗一、

总论概念：是一组由多病原，多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的临床综合征，临床上主要是腹泻和呕吐，严重病例伴有脱水、电解质和酸碱平衡紊乱。（“小儿四病”之一）年龄：6个月~2岁＜1岁者约占50%。季节：四季均可发病病毒性—秋末、春初

细菌性—夏季非感染性腹泻—各季节。食物液体营养不良死亡腹泻病的主要危险脱水感染观看视频21、消化系统发育不成熟：①胃酸和消化酶分泌少，酶活性低②生长发育快，胃肠道负担重③神经系统对胃肠道调节功能较差2、机体防御功能差：①胃酸偏低，排空较快，杀菌力弱②血清免疫球蛋白及胃肠道分泌型IgA较低③正常肠道菌群未完全建立或抗生素致菌群失调3、容易失水：对缺水耐受力差，易发生体液紊乱4、人工喂养：①缺乏母乳中抗感染物质②污染消化道有三个防御系统肠道菌群肠道黏膜上皮肠道免疫系统生后3个月内婴儿喂养与感染的关系纯母乳n=95部分母乳n=126配方奶n=257p胃肠道感染2.9%5.1%15.7%<0.001呼吸道感染25.6%24.2%37.0%<0.05（Howieetal1990）人工喂养婴儿易肠道感染1、肠道内感染——病毒、细菌、真菌、寄生虫等感染的动物感染的人水易感人群食物病从口入，注意卫生1、肠道内感染——①病毒80%

轮状病毒

星状、杯状病毒肠道病毒等

PhotoCredit:F.P.Williams,U.S.EnvironmentalProtectionAgency;AdaptedfromParasharetal,EmergInftDis199814(4)561–570粪便中的轮状病毒颗粒FromKapikianAZ,ChanockRM.Rotaviruses.In:FieldsVirology3rded.Philadelphia,PA:Lippincott-Raven;1996:1659.发达国家细菌不明原因轮状病毒杯状病毒轮状病毒大肠杆菌寄生虫其他细菌腺病毒杯状病毒星状病毒腺病毒星状病毒不明原因欠发达国家0.0-0.10.6-0.91.0-1.92.0-3.40.2-0.5440,000例死亡210万人次住院2千5百万人次门诊就诊1.11亿次感染发生1:2931:601:51:1危险率事件Parasharet.al.,EmergInfectDis,2002所有5岁以下死亡儿童中5%是由于轮状病毒感染美国每年轮状病毒感染状况3-3.5百万次感染发生1:1500,000门诊患者1:755~60,000例住院1:7220~40例死亡危险率事件4亿美元直接花费>10亿美元社会消耗经济消耗<1:100,0001、肠道内感染——②细菌致腹泻大肠杆菌：

致病性enteropathogenicE.coliEPEC

产毒性enterotoxigenicE.coliETEC

侵袭性enteroinvasiveE.coliEIEC

出血性enterhemorrhagicE.coliEHEC

粘附-集聚性enteroadherentaggregative

E.coliEAEC其他：空肠弯曲菌、耶尔森、沙门菌、金葡菌等③真菌和寄生虫：白色念珠菌、曲菌、隐孢子虫、阿米巴原虫等2、肠道外感染 发热及毒素→消化功能紊乱、肠蠕动增加3、抗生素相关性腹泻（AAD）肠道菌群失调金葡菌、艰难梭菌、真菌大量繁殖1、饮食因素：喂养不当(食饵性腹泻)原发或继发双糖酶缺乏2、气候因素冷→肠蠕动↑，消化酶↓热→渴→多食，消化不良►

腹泻并非单一机制引起，往往有多种机制的共同作用渗透性腹泻：肠内高渗状态(eg.乳糖不耐受)分泌性腹泻：肠液分泌增加(eg.霍乱)渗出性腹泻：肠炎症渗出性(eg.侵袭性细菌感染)动力性腹泻：胃肠蠕动增加(eg.肠易激综合征)轮状病毒入侵细胞内复制双糖酶活性下降肠上皮细胞变性、坏死肠上皮绒毛破坏双糖吸收减少短链有机酸↑吸收面积减少、功能障碍渗透性腹泻肠腔内渗透压↑肠液大量积聚水样便渗透性腹泻轮状病毒入侵细胞内复制双糖酶活性下降肠上皮细胞变性、坏死肠上皮绒毛破坏双糖吸收减少短链有机酸↑吸收面积减少、功能障碍渗透性腹泻肠腔内渗透压↑肠液大量积聚水样便21-感染的吸收性肠上皮细胞死亡导致区域性上皮细胞破坏及绒毛变短2-被破坏的吸收性上皮细胞很快被来自于隐窝的细胞所替代由不成熟的非吸收性的分泌性细胞所覆盖的微绒毛的性质：-无刷状缘-无刷状缘产生的酶1冬秋季多发（秋季腹泻）多见6-24个月婴幼儿常以发热，上感样症状起病吐先于泻便次多、量多、水分多，呈黄色水样或蛋花汤样便自限性疾病，病程3-8天便检偶有少量白细胞，病毒抗原检测阳性可有全身症状不同病原所致腹泻的临床特点轮状病毒肠炎渗透性腹泻分泌性腹泻重点观看视频1产毒性大肠杆菌附着到小肠黏膜上进行繁殖在小肠上部，通过菌毛上的粘附因子肠毒素不耐热肠毒素Labiletoxin,LT耐热肠毒素stabletoxin,ST腺苷酸环化酶鸟苷酸环化酶细胞内ATPcAMP

GTPcGMP

抑制小肠绒毛上皮细胞吸收Na+、Cl-和水，并促进Cl-分泌肠液中Na+、Cl-和水总量增多，超过结肠吸收限度大量水样腹泻激活激活肠毒素引起的肠炎发病机制——以产毒性大肠杆菌为例分泌性腹泻夏季多发呕吐、腹泻大便水样或蛋花样，混有粘液镜检无白细胞多无发热，常发生明显的水、电解质和酸碱平衡紊乱自限性疾病，病程3~7天产毒性大肠杆菌肠炎分泌性腹泻非侵袭性细菌不同病原所致腹泻的临床特点直接侵袭小肠结肠肠壁

粘膜充血、水肿、渗出、溃疡、出血脓血便，里急后重红细胞，白细胞脓细胞，吞噬细胞夏季多发高热粘液脓血便，伴里急后重，腥臭味大便镜检白细胞，红细胞，脓细胞严重者：感染中毒症状、休克侵袭性大肠杆菌肠炎侵袭性细菌渗出性腹泻不同病原所致腹泻的临床特点肠淋巴系统高敏反应肠上皮免疫性损伤消化酶↓继发双糖酶缺乏肠吸收分泌障碍消化功能障碍，食物瘀滞食饵不当肠道下部细菌上移并繁殖有机酸分解食物，发酵、腐败胺类肠腔内渗透压增高腹泻、脱水、电解质紊乱、酸中毒,营养不良肝解毒功能不全毒血症症状原发或继发双糖酶缺乏双糖（乳糖）不能分解吸收食物过敏/食物不耐受复杂变态反应按病因分按病程分按腹泻程度分感染性腹泻非感染性腹泻急性：<2周迁延性：2周

2月慢性：>2月轻型腹泻重型腹泻脱水代谢性酸中毒电解质紊乱胃肠道症状水、电解质酸碱平衡紊乱腹泻呕吐腹痛发热神萎意识障碍多脏器损害全身症状轻型腹泻重型腹泻临床表现--急性腹泻轻型：胃肠道症状：腹泻、呕吐、腹痛重型：胃肠道症状（重）

脱水：不同程度、不同性质代谢性酸中毒电解质紊乱：低血钾、低血镁、低血钙全身中毒症状：发热、烦躁、萎靡、嗜睡、昏迷、休克脱水（dehydration）由于呕吐、腹泻丢失体液和摄入量不足，使体液总量尤其细胞外液减少，导致不同程度脱水。由于腹泻时水和电解质二者丢失比例不同，造成体液渗透压变化，导致不同性质脱水。按脱水程度分：轻、中、重度脱水按脱水性质分：低渗、等渗、高渗性脱水。

轻度中度重度

失水量＜50ml/kg50～100ml/kg100～120ml/kg

（占体重）＜5%5%～10%＞10%

神志精神精神稍差萎靡极萎靡

略烦躁烦躁淡漠、昏睡昏迷

皮肤皮肤略干皮肤干燥苍白皮肤发灰、发花

弹性稍差弹性较差干燥、弹性极差

黏膜唇黏膜略干唇干燥唇极干

前囟眼窝稍凹明显凹陷深度凹陷

眼泪有泪泪少无泪

尿量稍少明显减少极少或无

末梢循环正常四肢稍凉四肢厥冷脉弱休克课本40页表2-5冬秋季多发（秋季腹泻）多见6-24个月婴幼儿常以发热，上感样症状起病吐先于泻便次多、量多、水分多，呈黄色水样或蛋花汤样便自限性疾病，病程3-8天便检偶有少量白细胞，病毒抗原检测阳性可有全身症状五、不同病原所致腹泻的临床特点轮状病毒肠炎渗透性腹泻分泌性腹泻重点夏季多发呕吐、腹泻大便水样或蛋花样，混有粘液镜检无白细胞多无发热，常发生明显的水、电解质和酸碱平衡紊乱自限性疾病，病程3~7天产毒性大肠杆菌肠炎分泌性腹泻非侵袭性细菌五、不同病原所致腹泻的临床特点夏季多发高热粘液脓血便，伴里急后重大便镜检白细胞，红细胞，脓细胞严重者：感染中毒症状、休克侵袭性大肠杆菌肠炎侵袭性细菌渗出性腹泻五、不同病原所致腹泻的临床特点多为白色念珠菌所致，常伴鹅口疮便稀黄、多泡沫、粘液，可见豆腐渣样细块，偶见血便便检：真菌孢子和菌丝免疫低下者、慢性腹泻者，长期抗生素或激素等使用者真菌性肠炎五、不同病原所致腹泻的临床特点疾病名称发病时间年龄段典型症状轮状病毒肠炎秋冬季6～24月大婴幼儿大便呈水样或蛋花汤样，带有少量黏液，无腥臭，每日数次至十余次。常伴脱水和酸中毒。诺如病毒肠炎全年较大儿童同轮状病毒肠炎产毒性大肠杆菌肠炎5～8月多见不限呕吐、腹泻、大便呈水样，有明显的水电解质平衡紊乱。空肠弯曲菌肠炎（产毒菌株感染）全年。夏季多见6月～2岁婴幼儿发热、呕吐、水样便耶尔森菌小肠结肠炎冬春季节婴幼儿5岁以下主要症状为腹泻，粪便水样、黏液样、脓样或带血沙门氏菌感染4～9月2岁以下大便次数可达30次以上，水样便、粘液便或脓血便六、迁延性、慢性腹泻寻找病因尤为重要，多伴营养不良全身性及系统性疾病：炎症性肠病，免疫缺陷、肿瘤、内分泌疾病、遗传代谢性疾病、自身免疫性疾病，HIV感染菌群失调：抗生素相关性肠炎，真菌性肠炎过敏性腹泻：食物不耐受，食物过敏吸收不良腹泻病：先天或继发性乳糖酶缺乏，脂肪消化吸收不良营养不良腹泻如果腹泻+营养不良营养不良儿童患腹泻时的死亡率是正常营养儿童的：4倍诊断不困难根据发病季节、年龄、病史、临床表现、大便的性状及实验室检查判断感染性非感染性判断脱水程度性质判断电解质紊乱酸碱平衡紊乱临床诊断：

根据病程---

根据病情---

实验室检查：

白细胞：病毒

降低细菌

升高

便常规、便培养:明确致病菌

血气分析、生化：Na+K+Cl-Mg2+Ca2+

病毒分离、病毒抗体检测诊断腹泻大便白细胞无/少大便白细胞多脓血便水样便侵袭性细菌非感染感染侵袭性大肠杆菌鼠伤寒沙门氏菌空肠弯曲菌耶尔森氏菌食饵性症状性过敏性其他鉴别诊断便中无或有少量白细胞：

生理性腹泻：多见于6个月以内的婴儿，外观虚胖，常是母乳喂养儿常伴有湿疹除大便次数增多外，食欲好，生长发育不受限添加辅食后，大便转为正常近年发现是乳糖不耐受的一种特殊类型便中有较多量白细胞

1、细菌性痢疾流行病史，夏季起病，全身症状重，粘液脓血便，里急后重明显

2、坏死性肠炎：

中毒症状重、腹胀、腹痛、高热、频繁呕吐、典型大便为赤豆汤样血便、常伴休克，腹部平片示气液平面

阿米巴痢疾：暗红色果酱样便便中可查到阿米巴滋养体

预防、纠正脱水，继续饮食合理用药、加强护理、预防并发症原则：不同时期的腹泻病治疗重点各有侧重治疗--措施饮食疗法药物治疗护理、对症治疗液体疗法迁延性和慢性腹泻的治疗继续喂养Verycorrect禁食母乳喂养儿：继续哺乳；人工喂养儿：6个月以下继续喂配方乳，6个月以上继续食用已经习惯的日常食物；鼓励进食，如进食量少，可增加喂养餐次；严重呕吐者可暂禁食4~6小时（不禁水）避免给患儿喂食含粗纤维的蔬菜和水果以及高糖食物；病毒性肠炎可暂时给予低（去）乳糖配方奶；腹泻停止后的一周，每天增加一餐。饮食疗法---饮食调整不要随便对我们使用抗生素哦

1、抗生素疗法指征——

细菌感染性腹泻时用，非感染性腹泻不用 ①有明显中毒症状，尤其是新生儿、幼婴、衰弱儿和重症者 ②侵袭性肠炎

2、药物选择 根据病原菌选择敏感抗生素

3、疗程足够微生态疗法：恢复肠道正常菌群，抑制病原菌增殖、侵袭益生菌、益生元、合生元肠黏膜保护剂：吸附病原体和毒素，维持正常吸收与分泌，增加屏障功能蒙脱石散（思密达）肠蠕动抑制剂：非必要避免使用

复方苯乙哌啶、洛哌替啶（禁止用于儿童）对症治疗：腹胀：西甲硅油；呕吐：吗丁啉因为抑制胃肠动力，增加细菌繁殖和毒素的吸收，对感染性腹泻是很危险的＋消毒隔离，避免感染性腹泻的传播勤换尿布：预防上行性尿路感染尿布皮炎仔细观察：腹泻次数、尿量、水的补充严密监测出入水量，控制不同阶段的输液速度呕吐的管理腹胀的管理4、液体疗法--目的纠正体内已经存在的水、电解质紊乱恢复和维持血容量、渗透压、酸碱度和电解质成分恢复正常的生理功能口服（ORS）适应症、种类、原则静脉寻找病因：肠镜活检、粘膜培养、全身性因素营养治疗：深度水解蛋白奶粉，去乳糖奶粉慎用抗生素微生态疗法：益生菌，益生元，合生元补锌治疗补充其他微量元素和维生素中医辨证论治腹泻病的预防注意饮食和环境卫生，养成良好的卫生习惯提倡母奶喂养积极防治营养不良合理应用抗生素和肾上腺皮质激素腹泻流行时加强消毒隔离户外活动、增强体质注意天气变化

1、小儿腹泻的病因

2、几种腹泻的发病机制

3、 轮状病毒、致病性大肠杆菌、真菌引起的三种肠炎特点

复习题消化系统疾病感染性腹泻发病机理---病毒性肠炎轮状病毒入侵细胞内复制双糖酶活性下降肠上皮细胞变性、坏死微绒毛肿胀、变短、脱落双糖吸收减少短链有机酸↑吸收面积减少、功能障碍渗透性腹泻肠腔内渗透压↑肠液大量积聚水样便消化系统疾病夏季多发呕吐、腹泻大便水样或蛋花汤样，混有粘液镜检无白细胞多无发热，常发生明显的水、电解质和酸碱平衡紊乱自限性疾病，病程3~7天产毒性大肠杆菌肠炎分泌性腹泻非侵袭性细菌消化系统疾病大便无或少量白细胞者腹泻75病毒、非侵袭性细菌、寄生虫等肠道内外感染或喂养不当引起腹泻鉴别：1.生理性腹泻

2.小肠消化吸收功能障碍的各种疾病消化系统疾病77

常与各种侵袭性细菌感染有关鉴别：

1.细菌性痢疾

2.坏死性肠炎大便有较多白细胞者腹泻消化系统疾病病因79（一）易感因素1、消化系统特点：发育不成熟，酶量少、活性低生长发育快，胃肠负担重2、机体防御功能差：胃酸低、免疫球蛋白、肠道菌群3、人工喂养：体液因子被破坏极易污染80（二）感染因素

病毒、细菌、真菌、寄生虫

1、肠道内感染：

病毒：轮状病毒其它细菌：致腹泻大肠杆菌5大组空肠弯曲菌、金黄色葡萄球菌等2、肠道外感染：发热、肺炎、肾盂肾炎、皮肤感染等3、肠道菌群紊乱：营养不良、免疫力低下、

长期使用糖皮质激素或广谱抗生素

感染的动物感染的人水易感人群食物肠道内感染：病原经粪—口途径（三）非感染因素82

1、饮食因素：喂养不当人工喂养、时间不当、过量、食物变更过敏性腹泻对牛奶、大豆过敏其他原发/继发双糖酶缺乏2、气候变化：受凉/过热消化系统疾病食物液体营养不良死亡腹泻病的主要危险脱水感染

临床分类腹泻病感染性非感染性喂养不当(饮食性)腹泻肠道外感染(症状性)腹泻过敏性腹泻消化酶缺乏性腹泻肠道传染病（霍乱、痢疾）病毒性肠炎细菌性肠炎真菌性肠炎寄生虫性肠炎

肠炎消化系统疾病概述小儿腹泻(腹泻病)

是由多病原、多因素引起以大便次数增多和大便性状改变为特点的一组临床综合征，容易并发水、电解质、酸碱平衡紊乱。89根据病因可分为感染性（较多见）和非感染性两类，发病年龄多在2岁以下，1岁以内者约占半数。夏秋季发病率最高。是我国儿童重点防治“四病”之一。WHO和联合国儿童基金会专家组联合发布全球儿童死亡原因报告(2012年5月）90消化系统疾病临床表现分类：急性﹤2周按病程

迁延性2周~2月

慢性﹥2月按病情

重型轻型临床表现脱水代谢性酸中毒电解质紊乱胃肠道症状水、电解质酸碱平衡紊乱腹泻呕吐腹痛发热神萎意识障碍多脏器损害全身症状消化系统疾病

诊断诊断不困难根据发病季节、年龄、病史、临床表现、大便的性状及实验室检查判断感染性非感染性判断脱水程度性质判断电解质紊乱酸碱平衡紊乱（一）临床诊断：轻、重（大便次数和性状）（二）病因诊断：感染性非感染性（三）合并症诊断：失水程度、性质，电解质酸碱失衡大便常规、大便培养，大便病毒分离血气分析、电解质检查，必要时心电图检查肠道内感染：重、发热高饮食不当或肠道外感染：轻饮食不当的腹泻：

腐败酸臭

蛋白质消化不良

多泡沫

糖消化不良

外观油腻

脂肪消化不良诊断消化系统疾病非感染性腹泻发病机制99饮食不当消化吸收障碍消化物积滞于小肠上部食物分解肠道下部细菌上移

短链有机酸毒性产物入血肠内渗透压

刺激肠壁腹泻、水电解质紊乱全身中毒症状消化系统疾病预防注意饮食和环境卫生，养成良好的卫生习惯提倡母奶喂养积极防治营养不良合理应用抗生素和肾上腺皮质激素 接种疫苗消化系统疾病途径：治疗---液体疗法口服（ORS液）静脉适应症、种类、原则静脉补液：适用于严重呕吐、腹泻，

伴中、重度脱水的患儿治疗---液体疗法第一天的补液方案总结如下：

消化系统疾病途径：治疗---液体疗法口服（ORS液）静脉适应症、种类、原则液体疗法—口服补液盐108适应症：腹泻时脱水的预防；轻度脱水；中度脱水而无明显周围循环障碍者。109禁忌症（2/3张）：明显呕吐、腹胀；休克、心肾功能不全；新生儿；有严重并发症者。液体疗法—口服补液盐110轻度脱水50~80ml/kg；中度脱水80~100ml/kg；无明显脱水者，每天给予50ml/kg，少量频服，并根据病情增减。8~12小时内补足累积损失量；12~16小时内维持补液(需稀释一倍后用)。液体疗法—口服补液盐消化系统疾病腹泻病-治疗113

1、抗生素疗法指征 ①有明显中毒症状，尤其是新生儿、幼婴、

衰弱儿和重症者 ②侵袭性肠炎

2、药物选择 根据病原菌选择敏感抗生素3、疗程足够114微生态疗法：益生菌、益生元、合生元肠黏膜保护剂：蒙脱石散肠道蠕动抑制剂：非必要避免使用

复方苯乙哌啶、洛哌替啶（禁止用于儿童）对症治疗腹泻病-治疗115急性腹泻病患儿能进食后即予以补锌治疗；6个月龄以上，每天补充含元素锌20mg；6个月龄以下，每天补充元素锌10mg；疗程10-14天；元素锌20mg相当于硫酸锌100mg

葡萄糖酸锌140mg腹泻病-治疗消化系统疾病治疗---饮食疗法继续喂养Verycorrect禁食118母乳喂养儿继续哺乳；人工喂养儿：6个月以下继续喂配方乳，6个月以上继续食用已经习惯的日常食物；鼓励进食，如进食量少，可增加喂养餐次；严重呕吐者可暂禁食4~6小时（不禁水）治疗---饮食疗法119避免给患儿喂食含粗纤维的蔬菜和水果以及高糖食物；病毒性肠炎可暂时给予低（去）乳糖配方奶；腹泻停止后的一周，每天增加一餐。治疗---饮食疗法消化系统疾病假膜性小肠结肠炎121病因

由难辨梭状芽孢杆菌引起临床表现

腹泻，可有全身中毒症状，脱水电

解质紊乱、休克粪便特点

黄绿色水样便，可有假模排出，可有

便血大便检查

培养可有所状芽孢杆菌消化系统疾病续发于大量口服广谱抗菌素激素之后大便腥臭，绿似海水样，粘液多，可有伪膜排出镜