血液系统疾病患者的护理（内科护理课件）

贫血2一、概述指单位体积外周血液内血红蛋白量、红细胞数和/或红细胞压积（HCT）低于同年龄、同性别、同地区正常值的低限3成年男性：Hb<120g/L、RBC<4.5×1012/L、HCT<0.42成年女性：Hb<110g/L、RBC<4.0×1012/L、HCT<0.37妊娠女性：Hb<100g/L、RBC<3.5×1012/L、HCT<0.30国内诊断贫血的标准为41.红细胞生成减少性贫血造血干细胞异常：再障、白血病造血微环境受损：淋巴瘤、骨纤维化造血原料不足或利用障碍：巨幼细胞性贫血，缺铁性贫血2.红细胞破坏过多性贫血：各种溶血3.失血性贫血急性失血：大血管破坏等慢性失血：月经过多、痔疮出血等按病因和发病机制分类5按血红蛋白浓度分类贫血程度血红蛋白浓度临床表现轻度>90g/L症状轻微中度60～90g/L活动后气促、心悸重度30～59g/L休息时仍气促、心悸极重度<30g/L常并发贫血性心脏病6按红细胞形态特点分类分类MCV（fl）MCHC（%）MCH（pg）临床类型大细胞性贫血>10032～35>32巨幼细胞性贫血。正常细胞贫血80～10032～3526～32再生障碍性贫血、急性失血性贫血、溶血性贫血。小细胞低色素性贫血<80<32<26缺铁性贫血、铁粒幼细胞性贫血、珠蛋白生成障碍性贫血。

二、临床表现71.一般表现：疲乏无力最常见、最早的症状，皮肤粘膜苍白是最突出的体征2.神经系统：头晕、头痛、注意力不集中3.呼吸系统：呼吸困难4.心血管系统：心慌、气短，贫血性心脏病4.消化系统：食欲不振、恶心、腹胀5.其他：泌尿系统、生殖内分泌系统

三、治疗要点8病因治疗关键环节药物治疗对症和支持治疗：输血1.关于贫血的概念主要是指外周血液中单位容积内A.红细胞数低于正常最低值B.血红蛋白量低于正常最低值C.血细胞比容低于正常最低值D.网织红细胞计数低于正常最低值E.骨髓造血细胞生成量少中度贫血是指血红蛋白量为

A.＞90g/L  B.90g/L～60g/L  C.60g/L～30g/L  D.＜60g／L  E.＜30g/L6.贫血最突出的体征是A.头晕B.皮肤黏膜苍白C.心悸D.记忆力减退E.耳鸣8.贫血治疗的首要原则是A.积极补充造血原料B.休息和吸氧C.卧床休息D.积极寻找和去除病因E.反复多次输血13缺铁性贫血(IDA)—目录CONTENTS—1.概述3.临床表现4.辅助检查2.病因与发病机制7.护理措施6.护理诊断5.治疗要点8.健康指导15重点缺铁性贫血的概念、病因、临床表现、治疗要点缺特性贫血的饮食护理、口服铁剂的护理难点铁的代谢16一、概述缺铁性贫血是体内用来合成血红蛋白的贮存铁缺乏，使血红蛋白合成量减少而引起的一种小细胞低色素性贫血最常见思考：什么是贮存铁？为什么会缺乏？17

发病情况贫血中最常见的一种类型世界四大营养缺乏病之一生长发育期的儿童和育龄妇女发病率较高儿童贫血率50％妇女贫血率20％孕妇的贫血率40％成年男性血率10％18铁的代谢1.铁在体内存在形式组织铁（70%）:血红蛋白、肌红蛋白、酶贮存铁（30%）铁蛋白及含铁血黄素贮存在肝、脾、骨髓、肠总铁含量：男性50～55mg/kg、

女性50～55mg/kg192.铁的来源生理情况：来源于衰老的红细胞，海带、紫菜、木耳、香菇、肝、肉、血、豆类等。脂肪、乳类、谷物含铁较低非生理情况：铁可来源于药物和输血3.铁的吸收十二指肠及空肠上部吸收胃酸、VitC促进铁吸收茶（含鞣酸）、奶（含磷）、咖啡影响铁的吸收204.铁的排泄正常情况下，铁的吸收和排泄保持平衡状态铁主要是随肠粘膜细胞、皮肤细胞、尿道细胞脱落而丢失妇女还通过月经、妊娠和哺乳而丧失铁男性铁排泄1mg，女性1～1.5mg5.铁的转运亚铁被氧化成高铁，与转铁蛋白结合成血清铁，将铁输送至各组织21

二、病因和发病机制221.铁丢失过多：慢性失血是成人贫血最常见和最重要的病因，消化性溃疡、痔出血、月经过多等2.铁需要量增加，但摄入不足

3.铁的吸收不良

哪些人对铁需要量大？铁吸收不足素食、挑食、偏食食物搭配不合理茶、咖啡、牛乳可抑制铁的吸收，维生素C、稀盐酸、果糖、氨基酸可促进铁的吸收胃肠道疾病4.引起缺铁性贫血的主要原因是A.妇女妊娠或哺乳B.青少年生长发育C.慢性失血D.胃大部切除术E.食物中含铁不足关于铁的代谢，下列叙述错误的是A.人体内的铁主要来源于普通食物B.人体内能吸收的铁为三价铁C.血浆转铁蛋白能结合的铁为三价铁D.正常女性铁的丢失形式主要是经月经、妊娠和哺乳E.正常男性铁的丢失形式主要是经皮肤、胆汁和粪便等排出铁的吸收主要在A.胃B.十二指肠球部C.十二指肠及空肠上部D.空肠下段E.回盲部

三、临床表现281.缺铁原发病的表现2.一般表现：疲乏无力、皮肤黏膜苍白3.特殊表现组织缺铁表现：如舌炎、毛发干枯、指甲条纹隆起，严重呈“匙状甲”。精神行为表现：如易激动、注意力不集中，异食癖29

四、辅助检查311.血象：血红蛋白降低，红细胞体积小，中央淡染区扩大，小细胞低色素性贫血

2.骨髓象：骨髓增生活跃，特别是晚幼红细胞增生活跃，细胞体积偏小。骨髓铁染色阴性3.铁代谢检查：血清铁、血清铁蛋白降低、转铁蛋白饱和度下降、总铁结合力升高。血清铁蛋白下降是诊断缺铁性贫血最敏感可靠指标32缺铁性贫血的红细胞形态正常红细胞的形态33下列哪一项是缺铁性贫血的特征性表现A.皮肤黏膜苍白B.头昏、眼花、耳鸣、记忆力减退、注意力不集中、嗜睡C.体力活动后心慌、气短D.皮肤干燥、毛发干枯、反甲E.食欲不振、恶心、腹胀下列哪一项不支持缺铁性贫血的诊断A.血红蛋白降低、红细胞呈小细胞低色素性B.红细胞压积减小C.骨髓铁染色强阳性D.血清铁降低E.铁蛋白降低

五、治疗要点361.病因治疗

是根治缺铁性贫血的关键纠正不良饮食习惯消化道疾病、肿瘤治疗、痔疮治疗372.补充铁剂食物补铁口服铁剂肌肉注射铁剂重度输红细胞38一般原则：口服为佳\慎用注射铁剂\补足贮存\防止复发口服铁剂是首选方法从小剂量开始，逐渐增量口服铁剂：硫酸亚铁、琥珀酸亚铁、维铁控释片、富马酸亚铁39有效指标Ret升高，5～10d达到高峰2w后Hb升高，2m达到正常注意事项：餐后服药忌与咖啡、茶、乳类等同服可加用VitCHb恢复正常后，仍需服药3-6m40注射铁剂应慎用

适应症：口服铁剂有严重消化道反应消化道吸收障碍，如胃十二指肠切除术后，慢性腹泻严重消化道疾病如消化性溃疡，溃疡性结肠炎，服用铁剂后加重病情需迅速纠正缺铁，如妊娠晚期贫血严重1.缺铁性贫血最重要的治疗原则是A.铁剂治疗B.病因治疗C.少量输血D.增加营养E.补充维生素5.服用铁剂治疗缺铁性贫血有效的早期指标是A.红细胞计数升高B.血红蛋白增多C.血清铁增加D.面色红润E.网织红细胞计数增加7.补充铁剂治疗贫血的最佳给药途径是A.静脉注射B.皮下注射C.口服D.肌内注射E.皮内注射8.贫血患者铁剂治疗6d,网织红细胞升高,请问该患者最可能的诊断是A.缺铁性贫血B.溶血性贫血C.再生障碍性贫血D.巨幼细胞性贫血E.失血性贫血

患者,女性,41岁.患胃溃疡3年,反复出血,经常感头晕、耳鸣、疲乏,血常规显示:红细胞3.8×1012/L,血红蛋白90g/L,确诊为缺铁性贫血。10.治疗缺铁性贫血,选用硫酸亚铁,护理措施正确的是A.餐前服用B.与牛奶同服C.与维生素C同服D.与磷酸盐同服E.与咖啡同服患者,女性,41岁.患胃溃疡3年,反复出血,经常感头晕、耳鸣、疲乏,血常规显示:红细胞3.8×1012/L,血红蛋白90g/L,确诊为缺铁性贫血。11.服用铁剂后疗效观察正确的是A.2d后患者自觉症状缓解B.72h后患者自觉症状缓解C.96h小时后患者自觉症状缓解D.1周后网织红细胞计数开始升高E.3～6个月后网织红细胞计数达高峰

六、护理诊断/问题471.活动无耐力2.营养失调：低于机体需要量3.知识缺乏4.有感染的危险5.潜在并发症：贫血性心脏病

七、护理措施481.一般护理病室环境休息与活动

饮食护理高蛋白、高维生素、高铁，如瘦肉、血、肝、蛋黄、豆、紫菜、木耳、海带。告知病人含铁量最低的食物是乳类食品等。纠正偏食习惯食用维生素C的食物饮茶宜在餐后2小时后492.用药护理口服铁剂护理解释并指导病人餐后服用铁剂。用吸管服液体铁。与维生素C、果汁、稀盐酸同服，避免与茶、咖啡、蛋类、牛奶、H2受体阻滞剂等同服。服铁期间会出现黑便血红蛋白恢复正常后再口服用药3-6个月后停药遵医嘱按时按量服用铁剂，定期复查50注射铁剂护理防止过敏反应：过敏反应表现为面潮红、头痛、肌肉关节疼痛、荨麻疹等。首次注射不超过50mg，若无异常，次日注射100mg。防止硬结形成：注射处肌肉丰厚，用8～9号针头深部注射，经常更换注射部位。注射速度要慢。必要时局部干热敷。避免皮肤染色：不在皮肤暴露部位注射，抽取药液后更换针头，采用“Z”形注射法

八、健康指导511.对易感人群的预防教育婴幼儿改进喂养方法妊娠期、哺乳期妇女多食含铁高食物+硫酸亚铁0.2mg世界卫生组织推荐：孕妇、婴幼儿食物中加少量铁剂2.对患者的指导3.预后2.关于口服铁剂的护理,下列哪项不正确?

A.应在饭后服用B.禁饮浓茶C.不能与氨基酸同服D.避免与牛奶、咖啡同服E.液体铁剂需用吸管服用3.用铁剂后可排出黑便的原因是A.引起肠黏膜溃烂B.腐蚀肠壁血管C.生成硫化铁所致D.引起上消化道出血E.铁剂颜色本身呈黑色6.下列哪种食物或饮料有利于铁剂的吸收?A.咖啡B.茶C.橘子D.奶类E.皮蛋9.患者,女性,40岁,诊断缺铁性贫血.遵医嘱给予口服硫酸亚铁0.3g/d治疗.护士指导患者应采用的服药方法是A.三餐饭前服用B.三餐饭后服用C.睡前服用D.间隔8h服用E.早晨9点,下午4点56课堂小结贫血、缺铁性贫血的概念慢性失血是缺铁性贫血的主要原因临床表现除贫血的症状体征外，还有组织缺铁的特征性表现缺铁性贫血血象特点为小细胞低色素性贫血，骨髓铁染色阴性，铁代谢生化检查异常病因治疗是根治缺铁性贫血的关键，补充铁剂主要通过饮食、口服铁剂护理特色是饮食护理、用药护理及健康教育再生障碍性贫血（AA）—目录CONTENTS—1.概述3.临床表现4.辅助检查2.病因与发病机制7.护理措施6.护理诊断5.治疗要点8.健康指导59重点再障的临床表现、治疗要点再障的护理措施（用药护理）、健康教育难点再障的发病机制60一、概述再障是由多种原因引起的骨髓造血功能衰竭，以外周血呈现全血细胞减少为主要表现的一组综合征。主要表现为：进行性贫血、出血和感染1.定义612.发病情况发病率：0.72/10万.年，以慢性再障为主占83％，近年来上升趋势。发病年龄：各年龄段，我国以青少年居多，男:女1.92:1。发病率高、治疗难度大，死亡率高。我国北方高于南方623.分类遗传性AA和获得性AA原发性（67%）和继发性再障SAA和NSAA（临床常用）国内：急性和慢性

二、病因和发病机制631.化学因素药物是常见的致病因素与剂量有关抗肿瘤药与剂量无关氯霉素、保泰松、磺胺等化学毒物苯、砷、染发剂及杀虫剂等苯与剂量有关杀虫剂与剂量无关642.物理因素长期接触X线、镭及放射性核素等3.病毒感染肝炎病毒、微小病毒B19、EB病毒65发病机制66种子学说：致病因素直接损伤骨髓细胞内的DNA，致造血干细胞减少或有缺陷。土壤学说：造血微环境（包括骨髓微循环、基质细胞和神经体液因子所组成）异常免疫学说：患者血浆可抑制正常骨髓的生长；患者的抑制性T淋巴细胞增多、NK细胞活力减低,造血负调控因子

-干扰素、肿瘤坏死因子、白细胞介素2等增多，免疫抑制治疗有效1.引起再生障碍性贫血最常见的抗生素药物是A.氯霉素B.氯丙嗪C.磺胺甲基异唑D.保泰松E.哌替啶

三、临床表现68进行性贫血、出血及感染和发热肝、脾、淋巴结一般无肿大临床类型

急性再障重型再障（SAA-Ⅰ型）

慢性再障重型再障（SAA-Ⅱ型）

非重型再障(NSAA)6970

急性型再障--青少年起病急、进展快，早期主要表现为出血与感染，随着病程的进展出现贫血且进行性加重，疗效差出血部位广泛，60%内脏出血。皮肤、口咽、肺部及肛周感染多见。易发生心衰颅内出血和败血症是急性再障病人的主要死亡原因。71慢性型再障—成人

起病缓慢，以贫血为首起和主要表现出血感染容易控制慢性再障急变型：少数到后期出现急性再障的临床表现体征：贫血面容、睑结膜、甲床苍白、皮肤出血点、严重者伴心率增快72SAANSAA起病急缓出血严重，内脏多见轻，皮肤粘膜多见感染严重，常发生内脏感染、败血症轻，以上呼吸道为主血象（×109/L）中性粒细胞计数＜0.5血小板计数＜20网织红细胞计数＜15中性粒细胞计数＞0.5血小板计数＞20网织红细胞计数＞15骨髓象多部位增生极度减低增生减低或活跃，常有增生灶预后不良，多于6～12月内死亡较好，少数死亡3.急、慢性再生障碍性贫血的区别点下列哪项不妥A.起病方式B.进展快慢C.病程长短D.预后状况E.疾病原因5.急性型再生障碍性贫血早期最突出的表现是A.出血和感染B.进行性贫血C.进行性消瘦D.肝、脾、淋巴结大E.黄疸6.再生障碍性贫血患者一般不出现A.面色苍白B.皮肤紫癜C.肛周感染D.肝、脾、淋巴结大E.全血细胞减少7.慢性再生障碍性贫血首发的表现是A.出血和感染B.贫血C.进行性消瘦D.肝、脾、淋巴结大E.脑出血8.重型再生障碍性贫血患者死亡的主要原因是A.皮肤感染B.肺部感染C.进行性消瘦D.皮肤黏膜出血E.颅内出血和严重感染9.患者,男性,55岁,患重型再生障碍性贫血入院,期间患者突然出现剧烈头痛、呕吐、双侧瞳孔大小不等,一侧肢体瘫痪,首先应考虑为A.脑出血B.颅内感染C.出血性休克D.脑膜炎E.脑梗死

四、辅助检查791.血象

呈全血细胞减少，网织红细胞绝对值降低，淋巴细胞比例增高。2.骨髓象急性型：增生低下或极度低下；粒、红两系明显减少，巨核细胞缺乏慢性型：由于造血组织呈“向心性”萎缩，穿刺不同部位其骨髓象不同，但共同点是巨核细胞减少3.骨髓活检

造血组织＜25％脂肪细胞＞75％（正常1∶1）80NSAA血象：红细胞形态大致正常，可见淋巴细胞、中性粒细胞和血小板SAA血象：红细胞形态大致正常，白细胞仅见一个淋巴细胞。血小板极少81SAA骨髓象：有核细胞增生重度减低NSAA骨髓象：有核细胞增生减低2.再生障碍性贫血最主要的诊断依据是A.感染、出血、贫血B.网织红细胞减低C.无肝脾肿大D.全血红胞减少E.骨髓增生低下10.患者,女性,35岁,因头晕2个月到医院就诊.血常规检查显示:红细胞3.0×10112/L,血红蛋白80g/L,白细胞2.0×109/L,血小板40×109/L,请问该患者最可能的诊断是A.缺铁性贫血B.急性溶血C.再生障碍性贫血D.血小板减少性紫癜E.急性白血病

五、治疗要点841.去除病因2.对症支持治疗3.免疫抑制剂4.促进骨髓造血5.改善骨髓微循环6.骨髓移植（BMT）851.支持治疗注意个人卫生NS<0.5X109时采取保护性隔离措施862.对症治疗控制感染：抗生素、白细胞混悬液输注控制出血：止血药物：VC、VK、止血敏、止血芳酸女性患者防月经过多，预防性用雄激素严重者输注浓缩血小板6-10u、新鲜冰冻血浆纠正贫血：严格掌握输液适应症，考虑输CRBC、脐带血为主

873.针对不同发病机制的治疗免疫抑制剂：ATG、ALG、(抗胸腺、淋巴细胞球蛋白)、环孢素雄激素：刺激肾脏产生更多的促红细胞生成素，是慢性再障的首选药物：丙酸睾九酮、康力龙造血细胞因子脾切除4.慢性再生障碍性贫血患者的治疗应首选A.免疫抑制剂B.骨髓移植C.雄激素D.支持治疗E.控制感染

六、护理诊断/问题891.活动无耐力2.组织完整性受损3.自我形象紊乱4.有感染的危险5.潜在并发症：脑出血

七、护理措施901.一般护理病室环境休息与活动

饮食护理BPC＞50X109/L时，要限制活动BPC30X109～50X109/L时，卧床休息。BPC20X109～30X109/L时，绝对卧床休息。912.病情观察监测体温，发热多提示有感染存在，应仔细寻找感染灶，并遵医嘱做好血、尿、便、痰等细菌培养及药敏试验的标本采集。观察病人面色、呼吸、心率及心率变化，以判断贫血的严重程度。观察皮肤黏膜有无新增出血点或内脏出血倾向，特别要警惕颅内出血征象，一旦出现，立即配合医生抢救92皮肤出血防护避免损伤皮肤。鼻出血防护忌挖鼻孔，不用力擤鼻涕。少量出血用肾上腺素棉球填塞止血，大量出血用凡士林油纱条填塞。口腔、牙龈出血防护避免损伤。牙龈渗血时，可局部用肾上腺素棉球、明胶片、三七粉、云南白药。3.各部位出血的护理93眼底、颅内出血防护不揉眼，不用力。若有颅内出血立即去枕平卧，头偏一侧，避免搬动；吸氧；静滴甘露醇；观察并记录生命体征、意识状态及瞳孔变化情况。头置冰袋或冰帽944.用药护理遵医嘱应用雄激素常见的不良反应有男性化作用，如痤疮、毛发增多、女病人停经或男性化等，用药前向病人说明治疗目的及药物的不良反应，以消除顾虑，取得病人的配合，同时嘱病人用温水洗脸，不要用手抓痤疮，以防感染长期应用可损害肝脏，用药期间应定期检查肝功能。95丙酸睾酮为油剂，不易吸收，注射局部常可形成硬块，甚至发生无菌性坏死。故注射时必须严格进行皮肤消毒，取长针头作深部缓慢分层肌内注射，经常更换注射部位。如发现局部有硬结，应及早热敷、理疗，以免影响药物吸收和继发感染965.心理护理观察病人情绪反应及行为表现，鼓励其表达内心感受并给予有效的心理疏导。认真而坦诚的回答病人的询问并介绍治疗成功的病例。帮助病人认识到心境平和、精神乐观，有助于病情的好转。适当进行户外活动增强适应外界的能力。建立融洽的护患关系，介绍社会对血液病人的关心和理解，争取家庭、亲友等社会支持系统的帮助，以减少孤独感，增强康复的信心

八、健康指导971.加强卫生宣教2.指导患者及人群不可随便用药3.出院指导：讲解疾病知识、坚持治疗4.预后急性预后差，1年内死亡；慢性少数病人可治愈患者因“再障”住院,期间血常规检查显示:红细胞3.2×1012/L,血红蛋白70g/L,白细胞2.8×109/L,血小板80×109/L11.患者请假外出看电影,作为当班护士,你应该A.耐心劝阻B.坚决阻止C.嘱早点回病房休息D.多带衣服外出E.祝愿其玩得开心

患者因“再障”住院,期间血常规检查显示:红细胞3.2×1012/L,血红蛋白70g/L,白细胞2.8×109/L,血小板80×109/L12.若你拒绝患者请假,理由主要是A.避免发生感染B.避免加重皮肤出血C.避免诱发颅内出血D.避免发生意外E.避免影响休息课堂小结100再生障碍性贫血概念病因与化学因素、物理因素及病毒感染有关，其发病机制主要是免疫异常主要表现为贫血、出血与感染，一般无肝脾淋巴结肿大。急性以出血为主，慢性以贫血为主慢性首选雄激素治疗，急性首选抗淋巴细胞球蛋白或抗胸腺细胞球蛋白护理重点是用药护理出血性疾病—目录CONTENTS—1.概述3.临床表现4.辅助检查2.病因与发病机制7.护理措施6.护理诊断5.治疗要点8.健康指导103一、概述指正常止血功能发生障碍，引起以自发性出血或轻微创伤后出血不止为主要表现的一组疾病。其发病有三个方面因素：毛细血管壁异常；血小板质或量的改变；凝血功能的障碍104正常止血、凝血、抗凝与纤维蛋白溶解机制1.止血机制血管因素、血小板因素和凝血因素与止血功能的发挥密切相关2.凝血机制血液凝固是一系列无活性酶原转变为激活酶的连锁反应过程105106凝血过程分三个阶段1.第一阶段为凝血活酶形成(1)外源性凝血途径;(2)内源性凝血途径上述两种途径激活FX，凝血过程进入共同途径2.第二阶段为凝血酶形成凝血酶的形成是凝血连锁反应的关键3.第三阶段为纤维蛋白形成1071083.抗凝与纤维蛋白溶解机制（1）抗凝系统1）抗凝血酶Ⅲ是主要的抗凝血物质2）蛋白C系统3）组织因子途径抑制物4）肝素（2）纤维蛋白溶解系统主要由纤溶酶原、t-PA、尿激酶型纤溶酶原激活剂和纤溶酶相关抑制物组成109特发性血小板减少性紫癜(ITP)—目录CONTENTS—1.概述3.临床表现4.辅助检查2.病因与发病机制7.护理措施6.护理诊断5.治疗要点8.健康指导重点特发性血小板减少性紫癫的临床表现、治疗要点特发性血小板减少性紫癫的护理问题、护理措施（出血）难点特发性血小板减少性紫癫发病机制112一、概述是一种因血小板自身免疫性破坏，导致外周血中血小板减少的出血性疾病皮肤、粘膜出血为主严重者可发生内脏出血。

二、病因和发病机制1131.免疫因素：是ITP发病的主要机制2.肝、脾作用：对血小板有破坏作用3.感染：细菌或病毒感染与ITP的发病有密切关系4.遗传因素5.雌激素作用：青春期后及绝经期前容易发病，妊娠可以使病情加重或促使复发

1142.特发性血小板减少性紫癜最主要的发病机制是A.骨髓生成巨核细胞数目减少B.免疫因素(血中含有抗血小板抗体)C.毛细血管脆性增加D.骨髓造血功能衰竭E.血小板功能异常16.患者,女性,31岁,以特发性血小板减少性紫癜收入院,护士介绍病情,指出本病好发于女性,是因为雌激素可以A.增强单核—吞噬细胞系统的功能B.增加毛细血管的脆性C.增强中性粒细胞系统的功能D.抑制凝血因子的生成E.加快血沉

三、临床表现1171．急性型多见于儿童与某些病毒感染有关。起病突然，发作前1～3周有感染病史全身皮肤瘀点、瘀斑、紫癜，严重者有血疱及血肿形成，甚至内脏出血多为自限性，病程4—6周，很少复发1181192.慢性型中青年女性多见与自身免疫、雌激素有关起病慢，反复发作，一般无前驱症状皮肤黏膜瘀点、瘀斑，女性病人月经过多内脏出血少见120121

急性型

慢性型血小板计数常<20×109/L30～80×109/L骨髓巨核细胞数量增多，幼稚型比例增多，几乎无血小板形成增多或正常，以颗粒型增生为主,血小板形成减少BPC生存时间

约1～6小时约1～3天脾脏

常无肿大

多有肿大贫血明显出血者可有，否则无长期出血可有

四、辅助检查1221.血小板检查：急性型血小板低于20×109／L，慢性型为30～80×109／L左右。2.骨髓：骨髓巨核细胞数目增多或正常伴成熟障碍。红系和粒系通常正常。3.其他：出血时间延长、束臂试验阳性、血小板减少、血小板相关抗体。4.特发性血小板减少性紫癜具有确诊意义的是A.血小板计数减少B.可见巨大畸形血小板C.出血时间延长D.血小板自身抗体检查阳性E.以上都不是10.患者,女性,48岁,以特发性血小板减少性紫癜收住入院.最常见出血部位是

A.皮肤黏膜B.消化道C.泌尿道D.生殖道E.颅内11.患者,男性,36岁.下肢有紫癜,无其他部位出血.血常规检查:血小板减少.尿常规检查:镜下血尿.应首选检查项目是A.血小板抗体B.出血时间C.骨髓穿刺D.凝血时间E.血清肌酐12.患者,男性,45岁.诊断为特发性血小板减少性紫癜.血常规显示:血红蛋白90g/L,红细胞3.6×1012/L,白细胞6.8×109/L,血小板15×109/L,该患者最大的危险是A.贫血B.继发感染C.颅内出血D.心衰E.牙龈出血17.患者,女性,19岁,因月经量过多,皮肤紫癜收入院.查体:肝、脾不大,血小板为24×109/L,怀疑为特发性血小板减少性紫癜,该患者以下检查最可能正常的是A.出血时间B.凝血时间C.血小板平均寿命D.毛细血管脆性试验E.血小板相关免疫球蛋白18.患者,女性,35岁,皮肤黏膜反复出血1年,月经量增多7d.检查:贫血貌,皮肤散在淤斑,血红蛋白75g/L,白细胞8.0×109/L,血小板25×109/L,骨髓增生活跃,红系、粒系形态正常,巨核细胞数量增多,最可能的诊断是A.急性白血病B.过敏性紫癜C.脾功能亢进D.再生障碍性贫血E.ITP

五、治疗要点1291.一般治疗2.糖皮质激素首选药物3.脾切除4.免疫抑制剂5.急症处理6.其他130糖皮质激素首选药物作用机制：减少抗体生成抑制血小板与抗体结合阻止单核巨噬破坏血小板降低毛细血管壁通透性用法：口服强的松10～20mg，tid，血小板接近正常后，逐渐减量至5～10mg维持3～6个月131急症的处理危重出血、BPC＜20×109/L、近期实施手术或分娩、脑出血处理：输注浓缩血小板悬液静脉注射大剂量丙种球蛋白封闭单核巨噬细胞上Fc受体血浆置换静脉注射大剂量甲泼尼松抑制单核巨噬细胞对血小板的破坏3.特发性血小板减少性紫癜治疗的首选药物是A.糖皮质激素B.输血及血小板C.大剂量丙种球蛋白D.长春新碱E.环磷酰胺7.特发性血小板减少性紫癜采用脾切除治疗的机制是A.降低血管壁通透性B.刺激骨髓使血小板增生C.抑制血小板与抗体结合D.减少血小板破坏及抗体产生E.阻滞单核－吞噬细胞系统吞噬、破坏血小板

8.糖皮质激素治疗特发性血小板减少性紫癜的主要机制是A.增加毛细血管通透性B.增加脾功能C.增加巨核细胞释放血小板D.抑制血小板抗体生成E.抑制巨核细胞破裂9.患者,女性,28岁,四肢皮肤反复出现淤斑已2年余,血象:血红蛋白110g/L,血小板40×109/L;骨髓象:巨核细胞增多,在对该患者作保健指导时,应嘱咐患者避免使用的药物是A.泼尼松B.长春新碱C.环磷酰胺D.VitCE.阿司匹林

六、护理诊断/问题1361.组织完整性受损2.自我形象紊乱3.焦虑4.潜在并发症：脑出血

七、护理措施1371.一般护理病室环境休息与活动

饮食护理BPC＞50X109/L时，要限制活动BPC30X109～50X109/L时，卧床休息。BPC＜20X109/L时，绝对卧床休息。1382.病情观察注意出血部位和出血量139皮肤出血防护避免损伤皮肤鼻出血防护忌挖鼻孔，不用力擤鼻涕。少量出血用肾上腺素棉球填塞止血，大量出血用凡士林油纱条填塞口腔、牙龈出血防护避免损伤。牙龈渗血时，可局部用肾上腺素棉球、明胶片、三七粉、云南白药3.各部位出血的护理140眼底、颅内出血防护不揉眼，不用力若有颅内出血立即去枕平卧，头偏一侧，避免搬动；吸氧；静滴甘露醇观察并记录生命体征、意识状态及瞳孔变化情况头置冰袋或冰帽1414.用药护理糖皮质激素解释5～6周可出现库欣综合征、高血压、感染、血糖升高等定期测血压、血糖、白细胞计数等1425.心理护理

八、健康指导1431.对患者和家属的指导2.预后急性预后好，4个月后可恢复正常；慢性常反复发作，迁延不愈，较少自然缓解5.有关特发性血小板减少性紫癜的护理下列哪项不妥A.眼底出血者警惕颅内出血B.避免粗硬食物,以免黏膜损伤C.女性患者应避孕D.血小板在50×109/L以下不要进行强体力劳动E.告知患者本病预后较差6.血小板低于20×109/L的特发性血小板减少性紫癜患者,要预防便秘和剧烈咳嗽,否则会诱发A.胃肠道出血B.颅内出血C.鼻出血D.血管神经性水肿E.感染13.患者,男性,56岁,特发性血小板减少性紫癜,突然出现寒战、高热,伴全身广泛出血、血小板明显减少.对该患者的治疗护理措施不妥的是A.应用糖皮质激素B.用软毛牙刷刷牙C.密切观察出血征象D.尽量避免注射治疗E.服用阿司匹林14.患者,女性,26岁.因特发性血小板减少性紫癜而入院.长期应用糖皮质激素治疗.患者向护士询问此药常见的不良反应,护士的回答不应包括A.感染B.糖尿病C.高血压D.多毛症E.末梢神经炎15.患者,女性,30岁,反复出现皮肤淤点并有月经过多、鼻出血半年.入院检查血小板为30×109/L,对其护理措施错误的A.适当限制运动B.预防各种创伤C.尽量减少肌内注射D.鼻腔内血痂应剥去E.给予高蛋白、高维生素、少渣饮课堂小结149出血性疾病和ITP的概念ITP病因主要是自身免疫导致血小板破坏皮肤、粘膜出血为主要表现。严重者可发生内脏出血，但可自行缓解。慢性型出血症状相对较轻，反复发作，很少自行缓解首选糖皮质激素治疗护理主要是加强观察，预防出血白血病151一、概述1.定义白血病是累及造血干细胞的造血系统恶性肿瘤白血病以外周血中出现幼稚细胞为特征。根据白血病细胞分化成熟程度，白血病可分为急性和慢性两大类。152

造血干细胞

原始白细胞原始红细胞原始巨核细胞早幼白细胞中幼白细胞晚幼白细胞成熟白细胞成熟红细胞成熟血小板急性慢性2.分类根据白血病细胞成熟程度和白血病自然病程153按照细胞形态学分急性白血病

急性淋巴细胞性白血病急性非淋巴细胞性白血病急性髓系白血病慢性白血病慢性淋巴细胞性白血病慢性髓细胞性白血病（慢粒为主）

154急性淋巴细胞白血病分型L1L2L3155急性髓细胞白血病分型M1急性粒细胞白血病未分化型M2急性粒细胞白血病部分分化型M3急性早幼粒细胞白血病（APL）M4型急性粒-单核细胞白血病M5急性单核细胞白血病M6急性红白血病M7急性巨核细胞白血病M0急性髓细胞白血病微分化型。按白细胞计数分白细胞增多性白血病:白细胞计数超过10×109/L高白细胞性白血病:超过100×109/L白细胞不增多性白血病:白细胞就是在正常水平或减少

1573.流行病学发病率3/105，逐年增加?急性>慢性,AML>ALL男性：女性＝2：1ALL,80％<20岁;AML,成人

CML,20～50岁;CLL,50～70岁

CML,东方人

CLL,西方人158死亡率：2.51/105区域城市>农村中国<新加坡<日本<美国<英国<瑞典(7.5～9/105)1～14岁，白血病居首15～44岁，白血病居三(<胃癌<肝癌)肿瘤中白血病居六或八159二、病因与发病机制病毒因素放射因素化学因素遗传因素人体免疫功能缺陷恶性细胞繁殖白血病1.成人白血病中最常见的类型是A.急性淋巴细胞白血病B.急性红白血病C.急性粒细胞白血病D.慢性粒细胞白血病E.慢性淋巴细胞白血病2.下列与白血病发病无关的因素是A.病毒感染B.放射线C.化学因素D.遗传因素E.免疫功能亢进162急性白血病—目录CONTENTS—1.概述3.临床表现4.辅助检查2.病因与发病机制7.护理措施6.护理诊断5.治疗要点8.健康指导重点白血病的临床表现白血病的化疗方案白血病化疗的副作用难点白血病化疗的副作用165一、概述急性白血病是造血干细胞的恶性克隆性疾病骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞大量增殖

三、临床表现1661.发热原因：成熟粒细胞减少感染部位：口腔炎、牙龈炎、咽峡炎。1672.出血急早幼粒颅内出血是最为严重的临床表现原因：正常血小板减少1683.贫血常为首发症状原因：正常红细胞生成减少169肝、脾及淋巴结肿大：ALL多见骨骼和关节疼痛：胸骨下端局部压痛，儿童多见中枢神经系统白血病：白血病髓外复发的主要根源，ALL多见皮肤、黏膜浸润：皮下结节、牙龈肿胀,ANLLM4和M5多见睾丸肿大：白血病髓外复发的根源,ALL多见4．白血病细胞增殖、浸润的表现170白血病细胞浸润眼球后白血病细胞浸润皮下组织171

四、辅助检查1721.外周血象白细胞计数增多，可见原始和（或）早幼白细胞，血红蛋白、血小板减少。2.骨髓象重要依据,骨髓象增生明显活跃以原始细胞和（或）幼稚细胞为主。奥尔小体仅见于急非淋3.其他细胞化学、免疫学、染色体和基因检查等

五、诊断要点173贫血、出血、感染及骨痛等血象骨髓象3.急性白血病发生感染的主要原因是A.白血病细胞代谢率增高B.白细胞数量增加C.成熟粒细胞缺乏D.肝、脾、淋巴结肿大,致免疫力低下E.正常红细胞生成减少4.急性白血病患者缓解期出现中枢神经系统白血病的主要原因是A.疗程不够B.免疫功能低下C.化疗药剂量不足D.多数化疗药不易通过血脑屏障E.对化疗药产生耐药性5.诊断白血病的重要依据是A.血常规检查B.免疫学检查C.染色体检查D.脑脊液检查E.骨髓检查6.白血病患者胸骨下端常有压痛,提示A.合并冠心病B.合并气胸C.合并肺栓塞D.骨髓腔内白细胞过度增生E.合并心绞痛7.常为急性白血病的首发症状是A.贫血B.出血C.发热D.淋巴结肿大E.骨骼、关节疼痛11.急性白血病与急性再障最简单的区别是A.红细胞减少B.血小板减少C.骨髓和血中有原始及早幼粒细胞D.网织红细胞减少E.发热

五、治疗要点1801.对症治疗控制感染控制出血纠正贫血预防尿酸肾病1812.化学治疗化疗原则早期、足量、联合、间歇、阶段、个体化182化疗方法诱导缓解阶段

是指从化疗开始到完全缓解的阶段完全缓解：迅速杀灭白血病细胞，使白血病的症状、体征消失，无器官浸润现象，外周血象的白细胞分类中无幼稚细胞，骨髓象中相关系列的原始细胞与幼稚细胞之和<5%183化疗方案急淋白血病化疗VP方案:长春新碱+泼尼松VDP方案:长春新碱+泼尼松加柔红霉素VLP方案:长春新碱+泼尼松加门冬酰胺酶VLDP方案:四种药物共同组成184急非淋白血病化疗：DA方案：柔红霉素或阿霉素+阿糖胞苷HA方案：三尖杉酯碱+阿糖胞苷HOAP方案：加入长春新碱及泼尼松急早幼粒白血病化疗：全反式维甲酸、三氧化二砷185缓解后治疗阶段完全缓解后体内仍有108～109个白血病细胞在诱导缓解结束2周后进行。每月强化治疗1次，共计治疗时间1年以上防止复发，争取治愈186化疗副作用骨髓抑制：是化疗最严重的不良反应。化疗7～14天，骨髓抑制最明显胃肠道反应：表现为厌食、呕吐等。口腔炎：多于化疗1周后出现。毛发脱落尿酸升高药物对机体的毒性反应1873.中枢神经系统白血病治疗是减少急性白血病复发的关键。4.睾丸白血病治疗两侧放射治疗5.造血干细胞移植10.目前,急性早幼粒细胞白血病(M3)常用的首选治疗A.全反式维甲酸B.DA方案C.HA方案D.VP方案E.VADP方案14.防治中枢神经系统白血病的常用药物是A.长春新碱B.足叶乙苷C.柔红霉素D.甲氨蝶呤E.环磷酰胺

六、护理诊断/问题1901.体温过高2.活动无耐力3.组织完整性受损4.疼痛5.预感性悲哀6.恐惧7.知识缺乏15.一例急性淋巴细胞白血病患者,经用长春新碱、柔红霉素、泼尼松治疗28d后,出现头痛、呕吐、颈项强直,你认为最可能发生了A.颅内感染B.颅内出血C.颅内肿瘤D.CNS—LE.高尿酸血症

七、护理措施1921.预防感染

是最重要的护理措施。密切监测病情观察病人体温变化情况及与感染有关的体征，如咳嗽、咳痰、尿路刺激、腹泻、皮肤脓肿、口腔溃疡等。保持环境清洁开窗通风，使用空气过滤器、紫外线照射、电子灭菌灯照射、1‰过氧乙酸喷雾消毒空气，用1%84溶液擦洗家具、拖地。尽量不去公共场所。193预防口腔感染餐前餐后、睡前睡后漱口预防皮肤感染勤洗、勤换，尽量避免损伤病人皮肤，做好会阴清洁护理预防呼吸道感染翻身、叩背、深呼吸、有效咳嗽等营养支持高蛋白、高热量、富含维生素的清淡饮食，多饮水配合治疗准确、及时、按时用药。注意用药时间，观察用药效果194血象低护理放疗、化疗时、化疗后，每周查血象1-2次，直至血象平稳。WBC<3X109／L时给予生白药（鲨肝醇、利血生），WBC<1X109／L时行保护性隔离。保护性隔离化疗7～14天要特别注意严防感染。有条件住层流帐、层流室，无条件应置病人于单人病房。若病人有感染征象，应做好标本采集，遵医嘱用药。接触病人时一律带口罩。195层流帐层流病房1962.预防出血的护理3.贫血护理4.用药护理规范配制化疗药仔细阅读药品说明：按要求用药注意用药顺序注意自我防护最好带手套配制化疗药，药瓶弃在有盖容器内谨慎鞘内注射1975．并发症护理静脉炎护理选粗、直、弹性好、非关节处静脉注射化疗前生理盐水冲静脉,确定针在静脉.化疗时化疗药与化疗药之间静注生理盐水。静脉炎或化疗药外渗时立即停止注射,更换注射静脉。局部用硫酸镁和利多卡因外敷或理疗。刺激性强化疗药外渗，回抽溢出药,普鲁卡因封闭、冷敷、硫酸镁湿敷等。化疗后用生理盐水冲静脉再拔针198静脉穿刺注射生理盐水注射化疗药１拔针注射化疗药２注射生理盐水注射化疗药程序注射生理盐水199胃肠道反应护理：清淡饮食，避免饱餐，必要时给予止吐剂口腔护理脱发护理尿酸高护理：鼓励多饮水，必要时遵医嘱使用别嘌呤醇200其他长春新碱能：末梢神经炎，手足麻木感，停药后可逐渐消失。柔红霉素、三尖杉酯碱类药物：心肌及心脏传导损害，用药时要缓慢静滴甲氨蝶呤：口腔黏膜溃疡，可用0.5%普鲁卡因含漱，减轻疼痛，便于进食和休息环磷酰胺：脱发及出血性膀胱炎所致血尿，嘱患者多饮水，有血尿必须停药

八、健康指导2011.防护宣教2.出院指导坚持缓解后治疗建立院外养病生活方式定期门诊复查血象家属精神、物质支持3.预后9.白血病患者化疗期间哪项护理不妥?A.多饮水B.保护性隔离C.饮食要清淡,少量多餐D.选择最细静脉开始E.加强口腔、皮肤及肛周护理13.急性白血病患者,对口腔、皮肤的护理错误的是A.定时用氯已定(洗必泰)或生理盐水漱口B.饭后用牙签及时剔除食物残渣C.勤剪指甲,以免抓伤皮肤D.定期洗澡,轻擦不可用力E.各种穿刺,局部加压时间延长,并观察有无渗血16.李先生,38岁,患白血病,化疗过程中胃肠