不全流产、异位妊娠、卵巢囊肿

1/1不全流产、异位妊娠、卵巢囊肿不全流产、异位妊娠、卵巢囊肿2010年06月23日10时49分首次病程记录患者：

夏青，女，25岁，因停经50天，阴道流血伴腹痛3天，于2010年06月23日10时00分入院。

一、病史特点：

1、患者女性，25岁，未婚生育期女性，有性生活史。

2、平素月经周期规律，LMP：

2010年04月29日，停经34天自测尿HCG阳性，自认为受孕，停经早期无恶心、呕吐、食欲不振、乏力等不适。

停经40天，在协和医院行B超检查提示宫内未见孕囊（未见B超报告单），停经48天在水城矿务局医院，行B超检查提示子宫及双侧附件区未见明显异常，于当日下午无明显诱因出现阴道少许流血，色暗红，淋漓不尽，伴下腹部隐痛至今，无放射痛，无下腹部坠胀，无恶心、呕吐，无畏寒发热、无尿频、尿急、尿痛史。

昨日在市二医再次行B超检查提示：

1、左侧附件区混合性团块声像图；2、子宫内膜增厚、回声异常；3、右侧附件区含液性团块声像图。

院外未作治疗，今日求诊我院门诊行尿HCG检查阳性，B超检查提示：

1、子宫内膜回声不均匀声像图2、左侧附件区混合回声包块声像图3、宫颈处混合回声团声像图4、右侧卵巢内囊性包块声像图，门诊遂以1、不全流产2、异位妊娠？收入院，患者病来精神好，饮食睡眠好，大小便正常。

3、体格检查：

体温37.1℃，脉搏80次／分，呼吸20次／分，血压100/70mmHg，体重:47Kg，发育正常，头颅五官无畸形，心肺无异常，腹部平，软，下腹部压痛，肝脾肋下未扪及，双下肢无水肿。

4、妇科检查：

外阴发育正常，未婚未产型；见血染，阴道通畅，壁光，内见少量血性分泌物，宫颈着色，宫颈光滑，无举痛及摇摆痛，宫颈口见组织嵌顿，后穹窿不饱满，子宫平位，正常大小，质中，无压痛，双侧附件未扪及异常，无压痛。

5、辅助检查：

尿HCG检查阳性，今日我院B超提示：

1、子宫内膜回声不均匀声像图2、左侧附件区混合回声包块声像图（大小为1.3*1.0cm）3、宫颈处混合回声团声像图（大小为2.7*1.5cm）4、右侧卵巢内囊性包块声像图（大小为4.0*2.3cm）。

二、诊断及诊断依据：

1、不全流产依据：

1、患者女性，25岁，未婚生育期女性，有性生活史；2、停经50天，阴道流血伴腹痛3天，停经34天自测尿HCG阳性；3、妇科检查：

宫颈着色，宫颈口见组织嵌顿，4、辅查：

尿HCG检查阳性，B超提示：

子宫内膜回声不均匀声像图及宫颈处混合回声团声像图（大小为2.7*1.5cm）。

2、异位妊娠？依据：

1、患者女性，25岁，未婚生育期女性，有性生活史；2、停经50天，阴道流血伴腹痛3天；3、辅查：

尿HCG检查阳性，B超提示：

左侧附件区混合回声包块声像图（大小为1.3*1.0cm）。

3、右侧卵巢囊肿依据：

1、B超提示：

右侧卵巢内囊性包块声像图（大小为4.0*2.3cm）。

三、鉴别诊断：

1、阑尾炎：

多为转移下的右下腹疼痛，伴有胃肠道症状，无停经史，尿HCG阴性，此症与本病不符，可排除。

2、黄体破裂：

腹痛多发生月经中后期，无停经史，尿HCG阴性，此症与本病不符，可排除。

四、初步诊疗计划：

徐亚莉副主任医师指示：

1、积极完善各项辅助检查。

2、病情评估：

综合患者病史及体征、辅助检查，目前患者病情一般，患者在住院期间有病情加重、腹腔内大出血的可能。

3、目前患者生命体征平稳，腹痛轻，阴道流血少,给予密切观察，待进一步行清宫术后取部分组织送病检及查血HCG，再行进一步处理。

如腹痛加重有内出血，则急诊剖腹探查术。

陈英2010-6-23-12：

40清宫记录患者夏青，25岁，因停经50天，阴道流血伴腹痛3天入院，入院后查宫颈口有组织嵌顿，行清宫术，嘱患者排空膀胱，取膀胱截石位，常规消毒及铺巾，窥器暴露宫颈，提起宫颈，探子宫后位，宫深9cm，行清宫术，清除组织约20g，送病检，术中出血5ml，术后诉腹痛，休息后好转，考虑患者无生育，给予抗生素预防感染。

密切观察阴道流血情况。

陈英2010-06-23-14:00宫外孕谈话记录患者夏青，女，19岁，因停经50天，阴道流血伴腹痛3天入院，入院诊断考虑：

1、异位妊娠？2、不全流产？B超提示：

1、子宫内膜回声不均匀声像图2、左侧附件区混合回声包块声像图（大小为1.3*1.0cm）3、宫颈处混合回声团声像图（大小为2.7*1.5cm）4、右侧卵巢内囊性包块声像图（大小为4.0*2.3cm）。

尿HCG阳性。

现患者生命体征平稳，腹痛轻，阴道流血少,已行清宫术，目前暂给予密切观察，待辅查及血HCG回后，再进一步处理。

将病情向患者及家属交待，家属及患者同意目前治疗，密切观察患者的生命体征，腹痛及阴道流血情况，如腹痛重，腹腔内出血，急诊行剖腹探查术。

向患者及家属交代病情，表示理解，并签字为据。

您以下的签字表示承认：

（1）您已读懂并同意前面所述内容；（2）医生已向您作出充分解释，包括所选方案的优点、缺点、危险性以及可能的其他方案及其优缺点、危险性等；（3）您已得到您想了解的有关治疗的所用信息；（4）同意目前的治疗。

陈英患者签名：

家属签名：

与患者关系：

时间：

2010-06-23-14:002010-06-24，9：

00患者未诉不适，无腹痛、腹胀，无阴道流血、阴道流水，无恶心、呕吐，无畏寒、发热，无心悸、胸闷、气促，精神饮食好，大小便正常。

查体：

体温36.5℃血压95/60mmHg，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性。

目前患者诊断尚未明确，待完善相关辅助检查，明确诊断，嘱患者绝对卧床休息。

/朱贤珍2010-06-24，9：

10丁霞主治医师查房记录一、病史特点：

19岁已婚生育期女性，LMP：

2010年04月29日，停经34天自测尿HCG阳性，自认为受孕，停经早期无恶心、呕吐、食欲不振、乏力等不适。

停经40天，在协和医院行B超检查提示宫内未见孕囊（未见B超报告单），停经48天在水城矿务局医院，行B超检查提示子宫及双侧附件区未见明显异常，下午无明显诱因出现阴道少许流血，色暗红，淋漓不尽，伴下腹部隐痛至今。

体格检查：

血压100/60mmHg，腹软，下腹压痛、反跳痛；妇科检查：

外阴发育正常，已婚未产型；阴道通畅，壁光，内见少量血性分泌物，宫颈着色，宫颈光滑，无举痛及摇摆痛，宫颈口见组织嵌顿，后穹窿不饱满，子宫平位，正常大小，质中，无压痛，双侧附件未扪及异常，无压痛。

辅助检查：

尿HCG检查阳性，今日我院B超提示：

1、子宫内膜回声不均匀声像图2、左侧附件区混合回声包块声像图（大小为1.3*1.0cm）3、宫颈处混合回声团声像图（大小为2.7*1.5cm）4、右侧卵巢内囊性包块声像图（大小为4.0*2.3cm）。

昨日行清宫术，清除组织约20g，送病检。

二、诊断及诊断依据：

1、不全流产？依据：

（1）患者女性，25岁，未婚生育期女性，有性生活史；（2）停经50天，阴道流血伴腹痛3天，停经34天自测尿HCG阳性；（3）妇科检查：

宫颈着色，宫颈口见组织嵌顿，（4）辅助检查：

尿HCG检查阳性，B超提示：

子宫内膜回声不均匀声像图及宫颈处混合回声团声像图（大小为2.7*1.5cm）。

2、异位妊娠？依据：

1、患者女性，25岁，未婚生育期女性，有性生活史；2、停经50天，阴道流血伴腹痛3天；3、辅查：

尿HCG检查阳性，B超提示：

左侧附件区混合回声包块声像图（大小为1.3*1.0cm）。

3、右侧卵巢囊肿依据：

B超提示：

右侧卵巢内囊性包块声像图（大小为4.0*2.3cm）。

三、鉴别诊断：

1、急性阑尾炎转移性右下腹痛伴发热和恶心呕吐，无停经和不规则阴道流血史，体检右下腹麦氏点压痛，妇检无异常发现，HCG阴性，血常规见白细胞升高，故暂不考虑。

2、葡萄胎：

患者有停经史，且尿HCG阳性故考虑该病，但B超检查不支持，故不考虑。

四、诊疗计划：

结合病史、体征及辅助检查，目前诊断尚未明确，在治疗过程中可能出现包块增大、破裂出血，发生失血性休克危及患者生命，若出现腹腔内出血的临床表现时急诊上手术室行剖腹探查。

因目前不能排除不全流产，待完善相关辅助检查，明确诊断。

2、给予头孢唑啉钠抗感染治疗。

3、完善血HCG检查协助诊治。

4、密切观察患者生命体征。

/朱贤珍2010-06-25，09：

10患者未诉腹痛、腹胀，无阴道流血、流液，无恶心、呕吐，无畏寒、发热，无心悸、胸闷、气促，精神饮食好，大小便正常。

查体：

血压100/60mmHg，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性。

血HCG结果回示为2625.542mIU，请示上级医师拟定下一步治疗方案。

/朱贤珍2010-06-25，09：

30徐亚莉副主任医师查房记录患者未诉不适，无阴道流血、腹痛，无恶心、呕吐，无畏寒、发热，无心悸、胸闷、气促，精神好。

查体：

血压100/70mmHg，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性。

血HCG为2625.542mIU,血常规结果为白细胞2.6109/L，血红蛋白为131g/l，无贫血表现，肝肾功、电解质、凝血全套结果无异常，小便常规示尿隐血3+，考虑阴道流血污染所致，据B超示左侧附件探及1.3cm1.5cm的混合回声包块，边缘不清楚，轮廓不规整，内部回声不均匀，异位妊娠不能排除，但患者宫颈处探及2.7cm1.5cm的混合回声团，且阴道流血伴腹痛3天，不全流产也不能排除。

现患者已行清宫术，密切观察病情变化，进一步复查B超了解左侧附件包块及宫腔情况，并复查血HCG，若血HCG增高应考虑异位妊娠可能性大。

龄患者白细胞计数较低，患者无再生障碍性贫血、脾功能亢进及长期接触放射线病史，考虑实验室误差，进一步复查。

/朱贤珍2010-06-26，16：

00患者诉左腹痛、腹胀，无阴道流血、流液，无恶心、呕吐，无畏寒、发热，无心悸、胸闷、气促，精神饮食好，大小便正常。

查体：

血压100/60mmHg，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性。

病理检查结果示送检组织为大量水肿的蜕膜组织，复查B超示左侧附件左卵巢与子宫之间见2.1cm1.7cm的混合回声包块，据病史、体征、B超及病理检查结果可明确诊断异位妊娠。

向患者及家属交代病情后期要求保守治疗，据肝肾功、电解质、复查血常规结果无异常，请示上级医师后给予甲胺蝶呤59mg及米非司酮150mg杀胚保守治疗。

但在保守治疗过程中可能出现包块增大，破裂出血，可能危及患者生命，随时有剖腹探查的可能，在住院期间严密监测生命体征，并定期复查血HCG及B超，如值过高，包块逐渐增大，必要时手术治疗。

/朱贤珍2010-06-27，09：

50患者未诉不适，无腹痛、腹胀，无阴道流血、流液，无恶心、呕吐，无畏寒、发热，无心悸、胸闷、气促，精神饮食好，大小便正常。

查体：

血压100/60mmHg，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性。

今日继续给予米非司酮150mg杀胚保守治疗，密切观察生命体征、腹痛及阴道流血情况，嘱患者绝对卧床休息。

/朱贤珍2010-06-28，08：

50患者未诉不适，少许阴道流血，色暗红，量少，淋漓不尽，无水泡样及肉样组织排出，不伴有腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，无畏寒、发热，无心悸、胸闷、气促，精神饮食好，大小便正常。

查体：

血压100/60mmHg，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性。

继续给予米非司酮150mg杀胚保守治疗，密切观察生命体征、腹痛及阴道流血情况。

/朱贤珍2010-06-29，07：

40患者未诉不适，少许阴道流血，色暗红，淋漓不尽，无水泡样及肉样组织排出，不伴有腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，无畏寒、发热，无心悸、胸闷、气促，精神饮食好，大小便正常。

查体：

血压100/60mmHg，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性。

继续给予米非司酮150mg杀胚保守治疗，密切观察生命体征、腹痛及阴道流血情况。

拟明日复查血HCG及妇科B超了解包块变化情况。

/朱贤珍2010-06-30，07：

55患者无腹痛、阴道流血，无水泡样及肉样组织排出，无恶心、呕吐，无畏寒、发热，无心悸、胸闷、气促，精神饮食好，大小便正常。

查体：

血压100/60mmHg，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性。

患者病情平稳，复查血HCG结果回示为2325.7mIU，今日复查妇科B超了解包块变化情况。

/朱贤珍2010-07-02，09：

25患者无腹痛、阴道流血，无头昏、眼花，无恶心、呕吐，无畏寒、发热，无心悸、胸闷、气促，精神饮食好，大小便正常。

查体：

血压110/60mmHg，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性。

复查B超检查结果回示左侧附件左卵巢与子宫之间见3.0cm2.1cm的混合回声包块，盆腔见4.1cm1.7cm积液，结合患者血HCG及目前生命体征平稳，无腹痛及阴道流血，考虑异位妊娠有流产可能，继续密切检查生命体征、定期复查血HCG及B超，若有盆腔内出血表现时，急诊上手术室行剖腹探查术。

/朱贤珍2010-07-4，8：

50患者未诉不适，无腹痛、阴道流血，无头昏、眼花，无恶心、呕吐，无畏寒、发热，无心悸、胸闷、气促，精神饮食好，大小便正常。

查体：

血压100/60mmHg，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性。

现患者病情平稳，继续目前治疗方案，进一步复查血HCG及妇科B超，密切观察患者生命体征。

/朱贤珍2010-07-06，09：

30患者无腹痛、阴道流血，无头昏、眼花，无恶心、呕吐，无畏寒、发热，无心悸、胸闷、气促，精神饮食好，大小便正常。

查体：

血压110/60mmHg，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性。

拟明日复查血HCG及妇科B超，了解目前左侧附件包快情况。

/朱贤珍2010-07-0703：

45抢救记录患者于今日03：

00无明显诱因出现下腹胀痛，以左下腹为主，伴头昏眼花，四肢无力，精神差，大小便正常。

查体：

血压90/50mmHg，面色苍白，四肢冰冷。

心肺未见明显异常，腹部平坦，下腹压痛，左侧为主，无肌紧张。

立即B超：

腹腔内见多处积液，盆腔内混合性回声。

诊断：

1、异位妊娠破裂；2、腹腔内出血。

立即建立静脉通道，急查血常规，考虑腹腔内出血，有手术指征。

做好术前准备，急诊行剖腹探查术。

抢救小组组长：

张瑞雪主任医师。

抢救小组成员：

孔琼医师，张红护士，李金芹护士等。

孔琼2010-07-0703:50张瑞雪副主任医师查房记录患者于今日03：

00无明显诱因出现下腹胀痛，以左下腹为主，伴头昏眼花，四肢无力，精神差，大小便正常。

查体：

血压90/50mmHg，心肺未见明显异常，腹部平坦，下腹压痛，左侧为主，无肌紧张。

立即B超：

腹腔内见多处积液，盆腔内混合性回声。

请示张瑞雪副主任医师，查看病人后指示：

目前患者出现腹痛，血压下降，B超提示腹腔积液增多，考虑异位妊娠破裂，积极做好术前准备，立即行剖腹探查术。

以上指示已遵照执行。

孔琼2010-07-0703：

55术前小结一、病史摘要：

患者夏青，女，19岁，因停经50天，阴道流血伴腹痛3天入院。

患者于今日03：

00无明显诱因出现下腹胀痛，以左下腹为主，伴头昏眼花，四肢无力，精神差，大小便正常。

查体：

血压90/50mmHg，心肺未见明显异常，腹部平坦，下腹压痛，左侧为主，无肌紧张。

立即B超：

腹腔内见多处积液，盆腔内混合性回声。

张瑞雪副主任医师，查看病人后指示：

目前患者出现腹痛，血压下降，B超提示腹腔积液增多，考虑异位妊娠破裂，积极做好术前准备，立即行剖腹探查术。

二、术前诊断：

1、异位妊娠2、腹腔内出血三、手术指征：

异位妊娠、腹腔内出血四、拟实施手术名称和方式：

剖腹探查术五、拟实施麻醉方式：

连续硬脊膜外麻醉六、术中注意事项：

1、术中注意无菌技术的操作；2、术中注意止血彻底，逐层进入腹腔；3、术中注意分清局部解剖层次，避免损伤邻近的器官、血管、神经等。

孔琼2010-07-0706:50术后记录患者夏青，女，25岁，系1、异位妊娠2腹腔内出血。

于今日04：

00上手术室急诊在全麻下行剖腹探查术。

术中取下腹部正中纵切口，长约8厘米，逐层切开腹壁进入腹腔，探查盆腹腔发现：

积血及凝血块共约2400ml，左侧输卵管狭部呈紫蓝色，增大约3x3cm，其上见一约0.30.3cm大小的破裂口，有活动性出血。

子宫、右侧附件及左侧卵巢未见异常。

即部分切除左侧输卵管，检查无出血，清点纱布器械对数后，逐层关腹至皮肤，腹腔放置一引流管，皮肤美容内缝。

手术顺利，麻醉满意，输液2000ml，出血约20ml，引出尿液色黄清，量100ml，术毕患者安返病房。

术后诊断：

1、左侧输卵管狭部妊娠（破裂型）；2、失血性休克；3、失血性贫血。

术后处理：

1、一级护理、禁食、吸氧、留置尿管、监测生命体征，复查血常规；2、予补液，止血，预防感染、支持及对症等治疗；3、注意腹部切口及腹腔引流等情况情况；4、绒毛组织及切除右侧输卵管间质部送病理检查。

孔琼2010-07-07，10:10今为患者术后当天，自诉腹部切口处疼痛，已经排气，未排便，无头昏、眼花，无畏寒、发热,无咳嗽、咳痰,无心慌、胸闷、气短等不适，精神尚可。

查体：

体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压120/70mmHg,神志清除，睑结膜、口唇、甲床稍苍白，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区无杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，其口敷料被少许血性液渗湿，肠鸣音活跃。

患者现术当天，无术后并发症，请示丁霞主治医师作下一步处理。

/朱贤珍2010-07-07，10:30丁霞主治医师查房记录今为患者术后当天，自诉腹部切口处疼痛，已经排气，未排便，无头昏、眼花，无畏寒、发热,无咳嗽、咳痰,无心慌、胸闷、气短等不适