h53047-小儿肠系膜淋巴结肿大中西医诊断治疗原则

1/1h53047-小儿肠系膜淋巴结肿大中西医诊断治疗原则小儿肠系膜淋巴结肿大中西医诊断治疗原则本资料由豆丁若莲文档库搜集更多文档请点击/ljk99*小儿肠系膜淋巴结肿大中西医诊断治疗原则小儿肠系膜淋巴结肿大中西医诊断治疗原则【摘要】从外感时邪、饮食不节、脾胃虚弱3个方面论述小儿肠系膜淋巴结炎的病因病机,并探讨该病的治则及辨证论治。

指出中焦气机瘀滞,湿痰食互结,搏结肠间,经脉不通,不通则痛为小儿肠系膜淋巴结炎的病机特点,治疗应从病因着手,谨守病机,以调理气机、疏通经脉、解毒散结为主。

【关键词】小儿肠系膜淋巴结炎/病因学；小儿肠系膜淋巴结炎/中医病机；辨证论治肠系膜淋巴结炎是引起小儿腹痛的常见病和多发病,多见于学龄前儿童,男童发病率较高。

该病多因病毒、细菌感染所致,常在急性上呼吸道感染病程中并发或继发于肠道炎症之后。

近几年来,该病有增长趋势,若病情迁延,常致再发性腹痛,伴发食欲不振,影响儿童的生长发育。

目前西医主要采用广谱抗生素、支持疗法及对症治疗,如头孢类抗生素、氨苄青霉素、甲硝唑等。

而中医药治疗具有疗效明显、副作用小等优势,为进一步发挥中医药在此领域的独特作用,本研究对小儿肠系膜淋巴结炎的中医病因病机进行系统的总结和梳理。

1西医对小儿肠系膜淋巴结炎的认识本病于1921年首先由Brennelnann报道,故亦称为Brennelnann综合征。

其发病机制可能因反复呼吸道病毒或细菌感染,引起肠系膜根部、回盲末端及回盲部肠系膜淋巴结肿大发炎,或局部受凉或饮食不节导致肠壁缺血,或交感神经兴奋致肠蠕动紊乱有关。

由于本病的病因并未完全阐明,故亦称之为非特异性肠系膜淋巴结炎[1]。

小儿肠管及肠系膜相对比成人长,且肠系膜淋巴结、肠壁血管丰富,但肌层薄弱,神经调节功能不稳定,容易引起胃肠功能失调,导致肠道的分泌、吸收、蠕动功能紊乱。

淋巴系统是身体重要的防御装置,小儿淋巴系统发育尚未成熟,屏障作用较差。

细菌或病毒感染时,淋巴系统更容易被入侵。

细菌或病毒均可经淋巴管到达相应的局部淋巴结,局部淋巴结可阻截或清除这些异物,阻止病变的扩散,此时淋巴结内的细胞迅速增殖,功能旺盛,体积增大[2]。

常见的感染病毒有埃可病毒1和4及柯萨奇病毒B1和B5。

极少数小儿肠系膜淋巴结炎可由细菌感染引起,细菌以溶血性链球菌多见,金黄色葡萄球菌次之,沙门菌引起的胃肠炎也可引发本病。

细菌可通过淋巴液或血液进入肠系膜淋巴结。

此外,血吸虫、阿米巴原虫偶尔也可引起肠系膜淋巴结炎,前者为肉芽肿炎症,后者可形成淋巴结脓肿[3]。

2中医对小儿肠系膜淋巴结炎病因病机的认识中医学将小儿肠系膜淋巴结炎归属于小儿腹痛范畴。

外邪侵袭,或内有所伤,以致气血运行受阻,或气血不足以温养者,均可致腹痛。

小儿的生理特点决定了小儿易受内外因素干扰,腹痛可因外感时邪、乳食积滞、脏气虚冷所诱发。

小儿肠系膜淋巴结炎临床表现多为腹痛、呕吐等胃肠道疾病症状,且腹痛范围广,多位于脐周,压痛部位以脐周多见,也有表现上腹或下腹部疼痛者,部位不固定,辨证病位在脾及肠胃。

21外感时邪小儿卫外功能不固,对寒暖不能自调,易为六淫所侵,以寒、暑、热、湿邪入侵为多见。

外邪入侵腹中,脾胃运化功能失司,邪滞于中,气机阻滞,血运不畅,不通则痛。

如风寒之邪侵入腹中,中阳受损,脾胃气机失调,经脉拘急运行受阻,故痛急。

《素问举痛论篇》云：

寒气客于肠胃之间,膜原之下,血不得散,小络急引故痛。

李倩，等.小儿肠系膜淋巴结炎的中医病因病机与证治第3期2010年第27卷广州中医药大学学报22饮食不节暴饮暴食,或过食生冷,或恣食肥甘厚味辛辣油腻之品,伤及脾胃,邪滞中焦,引发腹痛。

暴饮暴食,胃纳过盛,损伤脾胃,脾运失司,食滞内停,气滞中焦,若脾运化无权,又引泄泻。

《证治汇补腹痛》指出：

盖暴伤饮食,则胃脘先痛而后入腹,。

《素问痹论篇》曰：

饮食自倍,肠胃乃伤。

过食生冷,寒湿留滞,气机失于条畅,通降不利,而发腹痛。

恣食辛辣油腻,酿生湿热,积滞蕴结于肠胃,阻碍气机,腹痛则发。

23脾胃虚弱因小儿脏腑娇嫩,形气未充,若素体脾胃虚弱,或腹痛日久,损及脾阳,中焦虚寒,脾胃功能失调,痰、湿、食停滞肠胃,阻碍气机,则成腹痛。

《诸病源候论久腹痛候》认为：

久腹痛,脏腑虚而有寒,客于腹内,连滞不歇,发作有时。

小儿肠系膜淋巴结炎发病是诸多因素综合作用的结果。

内因责之于小儿五脏六腑成而未全，全而未壮,卫外不固,易受外感毒邪；脾常不足,易致脾胃之疾。

外因责之于六淫外邪侵袭。

恣食生冷、肥甘厚味、油腻之品等则为发病的诱因,易聚湿生痰。

病机为外邪侵袭脾胃,或寒饮内伤、饮食无度,脾胃功能失调,停滞中焦,则气机壅塞,血脉凝滞,痰湿食交阻,结于腹部,形成痰核(淋巴结肿大),不通则痛,不荣则痛[4]。

《诸病源候论论腹痛病诸疾》曰：

因腑藏虚,寒冷之气客于肠胃膜原之间,结聚不散,正气与邪气交争相击故痛。

《幼幼集成腹痛证治》指出：

夫腹痛之证,因邪正交攻,与脏气相击而作也。

3小儿肠系膜淋巴结炎的证治中医学重视整体观念,辨证论治是中医学的精髓。

小儿肠系膜淋巴结炎的辨证主要根据病因、疼痛性质、疼痛缓急等,同时结合临床辅助检查,以辨别其寒、热、虚、实。

31治则311解毒散结适用于诸证型小儿肠系膜淋巴结炎临床表现可分为急性期和缓解期。

急性期多以发热、腹痛或恶心呕吐等症状为主；缓解期多发热症状消失,但腹痛仍不规则发生,且病程发作天数较长[5]。

由于本病病机概括为毒壅气滞,痰气互结,则该病的各种证型均可酌情配合解毒散结的药物[6],如玄参、浙贝母、夏枯草、牡蛎、板蓝根等,以利于本病的治疗。

312健脾益气为固本之法万事皆有本,而治病之法,尤惟求本为首务。

就本病而言,脾胃功能失调为其本。

外感六淫侵入腹中,或饮食不节,均损伤脾胃。

脾胃功能失调,气机壅塞,痰湿食交阻,气血运行不畅,故健脾益气以增强脾胃之功为固本之法。

脾胃乃五行之土,位居中央,是机体气机升降的枢纽。

阳升阴降,互为因果,取得平衡与协调,使人体气机生生不息。

脾为湿土,主运化,若脾运化水液功能减退,则致湿、痰等病理产物。

《素问至真要大论》曰：

诸湿肿满皆属于脾。

故健脾益气之法,符合治病求本与本病病机之关键。

临证可选用黄芪、白术、茯苓、砂仁、山药、薏苡仁等甘温健脾悦脾之品。

313清热消食为治标之举小儿肠系膜淋巴结炎常在急性上呼吸道感染病程中并发或继发于肠道炎症之后,临床常见发热、腹痛或恶心呕吐等症,是痰热和(或)食积互结、气机阻滞、枢机不利、胃失和降的病理表现,急则治其标,以清热和(或)消食为治标之举。

可选用金银花、连翘、菊花、大青叶等清热解毒药和(或)山楂、神曲、麦芽、鸡内金等消食药。

32辨证论治321湿热蕴结证证见脐周腹痛拒按,胸闷不舒,咽红,烦渴引饮,小便短赤,大便秘结或溏滞不爽,舌红、苔黄腻,脉滑数。

腹部彩色多普勒见多发肿大淋巴结。

治以清热化湿,理气止痛,佐以解毒散结,处方以消瘰丸合香连丸加减,常用玄参、牡蛎、夏枯草滋阴降火,消痰软坚；连翘、紫花地丁、黄连解毒；柴胡疏肝开郁、和解退热；木香、延胡索行气止痛；浙贝母、半夏清热化痰,散结消壅[6-7]。

322饮食积滞证起病前均有伤乳或伤食的病史,证见脘腹胀满疼痛,纳差,嗳腐吞酸,或痛后欲泻,泻后痛减,或大便秘结,咽红,舌红,苔腻,脉滑实。

腹部彩色多普勒见多发肿大淋巴结。

治以消食化积,解毒散结,行气止痛。

处方以香砂平胃散或保和丸或枳术丸加减,常用苍术、砂仁、厚朴、陈皮祛湿行气；木香、香附和胃健脾,行气止痛；白芍、甘草解痉止痛；连翘、紫花地丁、黄连解毒；山楂、神曲、炒麦芽、鸡内金、莱菔子消食化积。

对于此证,治疗应调护并重,须节制饮食,再予以药物治疗[6,8-9]。

323脾虚气滞证证见腹痛时常反复,时作时止,纳呆食少,有时呕吐,大便溏薄,形体偏瘦,神倦乏力,面色黯淡,舌淡红,苔白或腻,脉细或滑。

腹部彩色多普勒见多发肿大淋巴结。

治以健脾化积、解毒散结、行气止痛。

方用香连丸、橘皮竹茹汤或参苓白术散合消瘰方加减,可选用牡蛎、夏枯草消痰软坚；玄参、连翘、黄连解毒；木香、延胡索行气止痛；砂仁芳香醒脾,促中州运化；半夏、陈皮理气清胃,化痰散结；山楂、神曲、炒麦芽、鸡内金消食化积；白术、茯苓、山药、白扁豆、薏苡仁健脾益气[6]。

324腹痛主方中医学中小腹部位属少阴肾,少腹属肝,脐旁左右属冲脉。

小儿肠系膜淋巴结炎腹痛部位以脐及脐下为主,重者累及右下腹。

小腹疼痛明显时可采用温阳利水的真武汤(淡附片、炒白芍、茯苓、炒白术、生姜)加减治疗[10]；少腹疼痛明显时可采用疏肝理气、活血化瘀的柴胡疏肝散(柴胡、芍药、枳壳、川芎、香附、陈皮、甘草)加减治疗[11]。

综上所述,肠系膜淋巴结炎是小儿常见病,临床表现以腹痛为主症,并因炎症引起消化功能紊乱而伴有恶心、呕吐、腹泻等症状。

该病常反复发作,迁延不愈,严重影响患儿的身心健康及生活质量。

用西药治疗,虽能短期缓解腹痛症状,但对整体症状、功能恢复则相对较慢,且副作用较大,机体抵抗力降低,二重感染几率增加,并易反复发作[12]。

经西药治疗炎症虽得到控制,但内滞未清,气运仍阻。

中医认为该病是因小儿形气未充,卫外不固,对寒暖不能自调,易受外邪或食积,致中焦气机瘀滞,湿痰食互结,搏结肠间,经脉不通,故产生腹痛。

因腹痛所涉及的脏腑以六腑居多,而六腑以通为用,故治疗从病因着手,从根本上治疗,以调理气机、疏通经脉、解毒散结为主,同时对症施治,如清热祛湿、消食和胃、健脾化积,从而使整体功能得以改善,若再能调理脾运,更可使其巩固不发。

此外,减少本病的发生还应预防上呼吸道感染,培养良好的饮食卫生、生活习惯,增强小儿自身的机体免疫力。

小儿肠系膜淋巴结炎是儿童和青少年常见病之一，表现为反复发作性腹痛，或有发热、恶心、呕吐、少数有便秘或腹泻等。

近年来随着高频超声检查技术的发展，本病的诊断水平提高，临床报道增多。

笔者自2007年4月至2007年10月在用西药治疗的基础上，自拟理气化痰汤治疗小儿肠系膜淋巴结炎取得较好疗效，现总结如下。

1临床资料1.1病例选择全部病例均来自我院儿科门诊，临床表现和腹部B超确诊为腹部肠系膜淋巴结肿大。

由外科会诊排除外科急腹症及肠系膜淋巴结结核等其他腹部疾病。

EEG检查排除腹型癫痫。

1.2一般资料按就诊先后顺序，40例患儿采用抽签法随机分为中西医结合组和西药组。

中西医结合组20例，其中男14例，女6例；平均年龄(7.6003.455)岁；平均病程(5.4753.810)周；伴发热17例、呕吐17例。

西药组20例，其中男12例，女8例；平均年龄(7.2503.462)岁；平均病程(5.1754.165)周；伴发热18例、呕吐17例。

全部病例以腹痛为主症，均伴有食欲不振。

2组患儿在病程、年龄、性别、症状表现上差异均无统计意义(P0.05),具有可比性。

2治疗方法2.1对照组青霉素G针1.0105U/(kgd),分2次静滴，首剂加倍；利巴韦林片10mg/(kgd),分3次口服,必要时给予退热和解痉止痛等对症处理，1周为1个疗程。

1个疗程后统计疗效。

2.2治疗组在对照组相同治疗的基础上，加用自拟理气化痰汤。

药用陈皮、香附、连翘、夏枯草、玄参、浙贝母各9g，柴胡、姜半夏各6g，板蓝根10g，薏苡仁15g，据秋冬季气候寒冷、小儿禀赋薄弱、脾胃虚弱、阳气不足的特征，认为秋冬季婴幼儿腹泻主要病因是外感寒湿，正气不足，脾阳受损。

运用温阳益气，健脾除湿的治法，以理中汤、七味白术散、桃花汤加减化裁，组成温脾化湿之温脾止泻汤治疗婴幼儿腹泻，疗效显著。

方中红参、苍术、白术、茯苓健脾益气，炮姜、砂仁温运脾阳，山药、薏苡仁健脾渗湿，肉豆蔻、赤石脂温肾健脾，炙甘草益气健脾，调和诸药。

全方共奏温脾益气、固肠止泻之功。

本方经笔者多年临床运用，疗效肯定，适应症广，无不良反应，且价格低廉，适宜于基层医疗单位推广应用。

[1]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[m].南京：

南京大学出版社，1994：

79.甘草3g。

发热者加生石膏15g(先煎)、芦根6g，咽痛甚者加牛蒡子9g，腹胀者加枳实6g，腹刺痛者加延胡索、丹参、川楝子各6g，恶心、呕吐甚者加竹茹4.5g，便秘者酌加大黄3g、瓜蒌仁6g，腹泻者加藿香6g，食欲不振者加木香6g、砂仁6g、焦三仙10g。

以上剂量均为9~14岁患儿的用量，6~8岁取其2/3量，3~5岁取其1/2量。

水煎取汁100~150mL，每日1剂，分3~4次口服，1周为1个疗程。

1个疗程后统计疗效。

2.3观察指标治疗过程中记录2组患儿退热药和解痉止痛药使用频率，观察体温变化及临床症状消失的时间。

2.4统计方法将数据资料输入计算机，用SPSS10.0统计软件处理。

计量资料采用t检验，计数资料采用2检验。

3治疗结果3.1近期疗效判定标准(自拟)治愈：

腹痛止，热退无反复，无恶心、呕吐、便秘或腹泻。

有效：

腹痛减轻，热退无反复，无恶心、呕吐、便秘或腹泻。

无效：

腹痛无缓解，热未退或热退而复升，仍恶心、呕吐、便秘或腹泻。

3.2治疗结果3.2.12组腹痛改善时间比较治疗组腹痛消失及缓减时间较对照组明显缩短，见表1表12组腹痛改善比较3.2.22组疗效比较见表2。

表22组疗效比较注：

与对照组比较*P0.053.2.32组临床兼症消失时间比较治疗组退热时间、呕吐、便秘或腹泻、食欲不振消失时间较对照组明显缩短，经统计学处理，差异具有高度统计意义(P0.01)。

见表3。

3.2.42组退热药和解痉止痛药使用次数比较退热药、解痉药使用次数2组相比有高度统计意义(P0.01)。

见表4。

表32组临床兼症消失时间注：

与对照组比较*P0.01表42组退热药和解痉止痛药使用次数注：

与对照组比较*P0.014讨论小儿肠系膜淋巴结炎是引起小儿急慢性腹痛的原因之一，常易反复发作，近年来发病有增加趋势[1]。

急性肠系膜淋巴结炎易被误诊为急性阑尾炎、肠虫症等急腹症,腹部肠系膜淋巴结彩色多普勒超声检查有助诊断,并能鉴别肠系膜淋巴结肿瘤、急性阑尾炎等病变[2]。

一般认为本病是因呼吸道病毒或细菌感染引起肠系膜淋巴结的炎症。

小儿肠系膜淋巴结沿肠系膜动脉及其动脉弓分布,十分丰富,回肠末端和回盲部尤著,小肠内容物常因回盲瓣的作用在回肠末端停留,故肠内细菌及病毒产物易在该处吸收进入回盲部淋巴结,而引起肠系膜淋巴结炎[1]。

经抗感染治疗后腹痛明显减轻或消失,复查腹部彩色多