护理核心制度

PAGEPAGE13一、值班、交接班制度1、病房护士按科室规定的班次轮流值班。值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗、护理工作准确、及时地进行。2、除抢救外，每班必须按时交接班，接班者提前5～10分钟到病房，阅读病室交班报告或交班记录本、护理记录、提示板。3、交班前值班护士应检查医嘱执行情况和危重患者记录，重点巡视危重、手术患者和新患者及有病情变化的患者，写好病室交班报告及各项护理记录，处理好用过的物品。遇到特殊情况应详细交待，与接班者共同做好交接班工作方可离去。4、交接班时，接班护士详细阅读交班报告及护理记录；了解患者动态，掌握病情；交班者应给下一班做好必需用品的准备，如抢救药品、抢救用物（呼吸机、麻醉机、氧气、吸引器等）及注射器、消毒敷料、常备器械、被服等，以减少接班者的忙乱，做到病情、物品、药品交清接明。如交待不清不得下班。交班中发现患者病情、治疗、及护理器械物品等不符时，应立即查问。接班时间发现问题，应由交班者负责，接班后出现的问题应由接班者负责。5、交接班形式：集体交接班、床旁交接班、日常交接班5.1、集体交接班：指交班护士就值班期间的工作情况，向当日在岗护士进行口头及书面报告的过程。由护士长主持（护士长不在时由主班护士主持），全体人员应严肃认真地听取交班报告。5.2、床旁交接班：指交班护士与当日接班护士在住院患者床旁进行重点口头交接和确认的过程，主要针对重危、抢救、昏迷、术后、新入院以及病情有特殊变化的患者进行床头重点交接，内容包括：意识、生命体征、输液、皮肤、各种引流管、治疗情况、特殊检查与结果及各专科护理执行情况与护理效果等。5.3、日常交接适用于中、晚班交接，是交班护士与接班护士就值期间患者的护理情况进行交接与确认的过程。6、交接班内容6.1、住院患者总数，出入院、转科（院）、手术（分娩）、病危、病重、死亡人数。6.2、重点病情：本病房重点患者的疾病变化情况及观察要点。如新患者的基本信息、入院时间/原因/诊断、入院后阳性症状体征；产妇的分娩方式；当日手术患者的生命体征、手术名称、麻醉方式、术前准备情况；术后患者回病房后的生命体征、专科观察、术后治疗；新入院、重危、大手术患者的病情；重危患者的生命体征、病情变化，与护理相关的异常指标、特殊用药、管路及皮肤状况；抢救与死亡患者的抢救经过、死亡时间。6.3、检查、检验与治疗：各种检验标本采集及处置完成情况、特殊检查准备或完成情况、特殊治疗完成情况。6.4、护理要点：按护理程序，针对患者的主要护理问题，重点交待观察要点及已采取的护理措施、护理效果和需继续采取的措施等。6.5、医嘱查对：需交接班时核查的医嘱。6.6、物品清点：科室必查的物品与药品。如医疗仪器、贵重药品、特殊药品、急救药品与物品。7、要求：7.1、在接班者未到岗与交接清楚之前，交班者不得离开岗位。7.2、参加交接班人员要严肃认真，护理部单独集体交接班时在护士站站立交接。7.3、做到书面写清、口头讲清、床头看清。7.4、晨间集体交班和床头重点交接后护士长应对交接班内容、工作情况进行评价，并准确、清楚地提出当日护理工作重点及注意事项；针对交接班中发现的问题，提出改进措施，并评价前一日针对护理问题采取措施后的效果，以达到持续改进的目的。二、护理查对制度1、双向查对制度：护理人员在实施各项治疗性操作如抽血、给药、输血以及手术、介入等有创操作前，实施者至少同时使用姓名、床号（或年龄）2项信息核查患者身份，并请患者或家属自述姓名，以确保对正确的患者实施正确的操作。2、医嘱查对制度电子医嘱是指计算机上开出与处理的医嘱（抢救和手术中除外）。包括长期医嘱、临时医嘱、备用医嘱。2.1通过医院HIS系统下达与执行医嘱的人员，必须是本院具备注册执业医师与注册护士资格的人员并经过医院严格授权，其他人员不得下达与执行医嘱。2.2审核医嘱时，应查对医嘱格式、内容正确性及开始执行时间，对于有疑问的医嘱，护士应问清后方可执行，严防盲目错误执行医嘱。2.3若发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范规定的，应及时向开具医嘱的医师提出；必要时，应向该医师所在的科室主任、护士长或者医务科、护理部负责人报告，不得执行错误医嘱。2.4各项治疗前需双人逐项认真查对医嘱内容。2.5医嘱的查对遵循“每班查对、每日核对、每周总查对”的原则。查对内容包括医嘱单、各类执行单、各种标识（饮食、护理级别、隔离）等。2.5.1护士应班班交接未执行的医嘱，并核查上一班医嘱是否处理完善，及时查看有无新开医嘱。2.5.2主班（或电脑班）护士下班前核查全天医嘱执行情况.2.5.3护士长每周参加查对至少2次。2.6医师开出特殊医嘱后，应向值班护士口头交待清楚。3、服药、注射、输液查对制度服药、注射、输液必须严格进行“四查八对、三注意”。四查：查医嘱、操作前查、操作中查、操作后查。八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。三注意：注意用药前询问过敏史、注意用药时药物间的配伍禁忌、注意用药后病人的反应（如有不良反应查明原因，并填写上报表）。4、输血查对制度3.1抽取交叉配血血标本时查对：双人核对医嘱，持“输血申请单“和“贴好标签的试管”至床旁，当面核对患者床号、姓名、性别、年龄、科室、检验项目，询问有无输血史，无误后按要求抽取血标本，并在输血申请单上签名。3.2送检验标本查对：由医务人员或指定人员将“输血申请单”与受血者的“血标本”送到输血科，双方进行逐项核查、交接、登记等手续。3.3取血查对：取血时，取发双方必须共同做好“三查八对”，三查：查对“配发血记录单”及“血袋标签”各项内容；查“血袋”有无破损渗漏；查“血液”有无凝血块或溶血。八对：对病人床号、姓名、年龄、科室、血型（含Rh因子）、血液类别和血量、献血码/成分码、及配血结果，准确无误后双方共同签字。取血回科室后即刻与当班人员进行再次核对以上信息，无误后两人在“配发血记录单”上签名。3.4输血查对：输血时由两名医务人员带“配发血记录单”及“血袋”共同到病人床旁，逐项与患者进行查对，确定无误后用符合标准的输血器进行安全输血，并在“配发血记录单”输血执行项签上两人姓名、输血时间。同时悬挂血型标记牌。3.5输血完毕应“配发血记录单”签截止时间，保留血袋24小时，以备必要时送检。3.6“配发血记录单”应该保留在病历中。4、术前手术患者查对确认制度4.1病房中：根据手术医嘱，在“手术患者腕带”上逐一填写“科室、床号、姓名、年龄、性别、手术名称、过敏史”并经第二人核对无误后，带至患者床旁，再次与患者（神志不清、婴幼儿、语言障碍等特殊病人应与陪伴亲属）进行核查后，按要求正确佩带。4.2术前接或送手术患者时：病房护士准备好病历、交接单、影像资料、术中用药等，再次核查确认患者正确无误。4.3交接患者时：手术室护士与病房护士、清醒的患者（神志不清、婴幼儿、语言障碍等特殊病人应与陪伴亲属）进行三方交谈查对“病人科室、床号、姓名、年龄、性别、手术名称、过敏史”，对手术腕带内容进行逐一确认，并准确填写交接记录。4.4接入手术室后：巡回护士与洗手护士共同核查。5、手术安全核查制度5.1、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。5.2、手术患者均应配戴腕带以便核查。5.3、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。5.4、实施手术安全核查的内容及流程：5.4.1麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（科别、床号、姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位与标识、知情同意情况、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。5.4.2手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术名称、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。5.4.3患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术名称、，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。5.4.4三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。5.5、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。5.6、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。5.7、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。5.8、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。5.9、职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。6、手术物品清点制度6.1清点内容：手术中无菌台上的所有物品。清点时机：手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝合后。清点责任人：洗手护士、巡回护士、主刀医生。6.2清点时，两名护士对台上每一件物品应唱点两遍，准确记录，特别注意特殊器械上的螺丝钉等，确保物品的完整性。6.3手术物品未准确清点记录之前，手术医生不得开始手术。6.4关闭体腔前，手术医生应先取出体腔内的所有物品，再行清点。6.5向深部填入物品时，主刀医生应及时告知助手及洗手护士，提醒记忆，防止遗留。6.6严禁将与手术相关的任何物品随意拿离、拿入手术间。6.7进入体腔内的纱布类物品，必须有显影标记，一律不得剪开使用，引流管等物品剪下的残端不得留在台上，应立即弃去。6.8手术过程中增减的物品应及时清点并记录，手术台上失落的物品，应及时放于固定位置，以便清点。6.9有显影标记的纱布不得覆盖伤口。7、消毒供应中心查对制度7.1回收物品时，与清洗间人员认真查对包名称及包内器械的品名、规格、数量、性能是否符合要求，确保准确无误并登记。7.2配置各种消毒液、清洗液时，认真查对原液品名、浓度、应配置的浓度和注意事项等。7.3包装器械物品时，必须双人（组装者和包装者）认真核查包内器材和敷料的品名、规格、数量、性能、清洁度。7.4消毒灭菌员及质控员装锅前：查名称、查体积、查重量、查装载方法、查对灭菌方式。装锅后：查压力、查温度、查时间。下锅时：检查有无湿包、破损包，查化学指示胶带变色情况以及检测包中化学指示卡变色是否达到标准要求，在灭菌记录本上双签名。7.5发放消毒或灭菌物品时，认真查对包的名称、数量、灭菌日期、有效期、化学指示胶带变色情况以及包装容器的清洁度、完整性、严密性是否达到标准要求。确认无误后，方可发放并登记。7.6物资入库必须查对厂家批号、查品名、查规格、查数量、查质量、查灭菌标识和日期及监测报告。四、分级护理管理制度1、分级护理制度1．1、分级护理是指患者住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。1.2、临床医生确定患者的护理级别，应当以患者病情和自理能力为依据，并根据患者的病情变化进行动态调整。护士发现护理级别与患者情况不相符时，有权向医生提出合理化建议。1.3、分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。1.4、患者入院后护士根据医嘱做好床头分级护理标识；并在病人一览表上做上标记，黄色代表特级护理、红色代表一级护理、绿色代表二级护理、三级护理可不做标记。1.5、护士应当遵守护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。1.6、护士实施的护理工作包括：1.6.1、密切观察患者的生命体征和病情变化；1.6.2、正确实施治疗、给药及护理措施，并观察用药后反应；1.6.3、观察了解患者的反应，做好心理护理；1.6.4、根据患者病情和生活自理能力提供医学照顾和帮助；1.6.5、分阶段（如入院、住院、出院、围术期）适时提供护理相关（如用药、饮食、活动、功能锻炼、检查检验、疾病知识等）的健康指导。2、分级护理划分标准2．1、具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：2.1.1病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；2.1.2重症监护患者；2.1.3各种复杂或者大手术后的患者；2.1.4严重创伤或大面积烧伤的患者；2.1.5使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；2.1.6实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；2.1.7其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。2.2具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：2.2.1病情趋向稳定的重症患者；2.2.2手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；2.2.3生活完全不能自理且病情不稳定的患者；2.2.4生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。2.3、具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理:2.3.1病情稳定，仍需卧床的患者；2.3.2生活部分自理的患者。2.4、具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理:2.4.1生活完全自理且病情稳定的患者；2.4.2生活完全自理且处于康复期的患者。3、分级护理实施要点：3.1、特级护理3.1.1设专人护理，严密观察患者病情变化，监测生命体征；备齐急救药品、器材，随时准备抢救。3.1.2根据医嘱，正确实施治疗、给药措施，并观察用药后反应；3.1.3根据医嘱，准确测量与记录出入量；3.1.4设特别护理记录单，明确护理要点，制定护理计划，及时准确完成护理记录；3.1.5根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；3.1.6保持患者的舒适和功能体位；3.1.7观察清醒患者情绪变化，做好心理护理；3.1.8实施床旁交接班。3.2、一级护理3.2.1每小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；3.2.2根据医嘱，正确实施治疗、给药措施，并观察用药后反应；3.2.3根据病情制定护理计划，做好各项护理记录；3.2.4根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；3.2.5观察清醒患者情绪变化，做好心理护理；3.2.6分阶段（如入院、住院、出院、围术期）适时提供护理相关（如用药、饮食、活动、功能锻炼、检查检验、疾病知识等）的健康指导。3．3、二级护理3.3.1每2小时巡视患者，观察患者病情变化；3.2.2根据患者病情，测量生命体征；3.2.3根据医嘱，正确实施治疗、给药措施，并观察用药后反应；3.2.4根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；3.2.5提供护理相关的健康指导。3.4、三级护理3.4.1每3小时巡视患者，观察患者病情变化；3.4.2根据患者病情，测量生命体征；3.4.3根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；3.4.4提供护理相关的健康指导。3.4.5督促患者遵守院规，保证休息，注意饮食。附、卫生部住院患者基础护理服务项目项目项目内涵备注（一）晨间护理1.整理床单位1次/日2.面部清洁和梳头3.口腔护理（二）晚间护理1.整理床单位1次/日2.面部清洁3.口腔护理4.会阴护理5.足部清洁（三）对非禁食患者协助进食/水（四）卧位护理1.协助患者翻身及有效咳嗽1次/2小时2.协助床上移动必要时3.压疮预防及护理（五）排泄护理1.失禁护理需要时2.床上使用便器需要时3.留置尿管护理2次/日（六）床上温水擦浴1次/2-3日（七）其他护理1.协助更衣需要时2.床上洗头1次/周3.指/趾甲护理需要时（八）患者安全管理一、特级护理二、一级护理A．患者生活不能自理项目项目内涵备注（一）晨间护理1.整理床单位1次/日2.面部清洁和梳头3.口腔护理（二）晚间护理1.整理床单位1次/日2.面部清洁3.口腔护理4.会阴护理5.足部清洁（三）对非禁食患者协助进食/水（四）卧位护理1.协助患者翻身及有效咳嗽1次/2小时2.协助床上移动必要时3.压疮预防及护理（五）排泄护理1.失禁护理需要时2.床上使用便器需要时3.留置尿管护理2次/日（六）床上温水擦浴1次/2-3日（七）其他护理1.协助更衣需要时2.床上洗头1次/周3.指/趾甲护理需要时（八）患者安全管理B．患者生活部分自理项目项目内涵备注（一）晨间护理1.整理床单位1次/日2.协助面部清洁和梳头（二）晚间护理1.协助面部清洁1次/日2.协助会阴护理3.协助足部清洁（三）对非禁食患者协助进食/水（四）卧位护理1.协助患者翻身及有效咳嗽1次/2小时2.协助床上移动必要时3.压疮预防及护理（五）排泄护理1.失禁护理需要时2.协助床上使用便器需要时3.留置尿管护理2次/日（六）协助温水擦浴1次/2-3日（七）其他护理1.协助更衣需要时2.协助洗头3.协助指/趾甲护理（八）患者安全管理三、二级护理A．患者生活部分自理项目项目内涵备注（一）晨间护理1.整理床单位1次/日2.协助面部清洁和梳头（二）晚间护理1.协助面部清洁1次/日2.协助会阴护理3.协助足部清洁（三）对非禁食患者协助进食/水（四）卧位护理1.协助患者翻身及有效咳嗽1次/2小时2.协助床上移动必要时3.压疮预防及护理（五）排泄护理1.失禁护理需要时2.协助床上使用便器需要时3.留置尿管护理2次/日（六）协助沐浴或擦浴1次/2-3日（七）其他护理1.协助更衣需要时2.协助洗头3.协助指/趾甲护理（八）患者安全管理B．患者生活完全自理项目项目内涵备注（一）整理床单位1次/日（二）患者安全管理四、三级护理项目项目内涵备注（一）整理床单位1次/日（二）患者安全管理四、医嘱执行制度1、书面医嘱执行制度1.1、除紧急抢救外不得下达与执行口头医嘱。1.2、值班护士必须认真阅读医嘱内容，确认无误后打印治疗卡、巡回卡、口服给药单、采血标签、护理单等各项执行单。1.3、要按时、准确、合理地执行医嘱。1.4、护士执行医嘱时须经第二人认真核对；执行医嘱时必需携带相应的执行单。1.5、执行医嘱时，必须严格执行查对程序。服药、注射、输液必须严格进行“四查八对、三注意”。1.6、执行中若有疑问必须再次与医嘱和医生核对清楚后方可执行。1.7、凡需下一班执行的临时医嘱，要交待清楚，并在相应的记录上注明。如遇患者拒绝治疗应及时报告医生，同时临时医嘱可在该条医嘱的后面注明未执行的原因，重要医嘱应在护理记录单上记录清楚。1.8、执行后分别在各执行单及电子医嘱上签名及执行时间，应做到谁执行谁签名。并保持各执行单页面整洁，字迹清晰。1.9、医生无医嘱时，护士一般不得给患者作对症处理。但护士在执业活动中，发现患者病情危急，应当立即通知医师；在紧急情况下为抢救垂危患者生命，应当先行实施必要的紧急救护措施如吸氧、吸痰、建立静脉通路、监护、测量生命体征、CPR等。1.10、责任护士或当班护士应关注各种检查、检验结果，发现异常及时与医生联系并给予妥善处理。1.11、手术、分娩、转科、出院或死亡后，应停止长期医嘱，由当班护士进行退药操作。1.12、执行后的输液巡回卡需保存至患者出院后一个月。2、口头医嘱执行与查对制度2．1、一般情况下，医生不得下达口头医嘱，护士不得执行口头医嘱。2.2、因抢救危重患者需要下达口头医嘱时：2.2.1执行者大声复诵一遍口头医嘱内容，经医师确认；2.2．2药品由二人核对后（护/护或医/护）方可执行，所用药品的空安瓶暂时保留。2.3、抢救结束后医师要及时据实补记医嘱。2.4、抢救结束后护士应再次核对用药后的空安瓿，并在临