医院(科室)感染管理手册

医院感染管理手册

科室名称：―科—年

感控科编制

目录

一、科室医院感染治理小组职责及成员名单.....................3

二、全院医院感染治理年度工作打算..........................4

三、年度科室医院感染治理工作打算..........................6

四、本科室年度医院感染治理工作具体制度及措施...............7

五、本科室年度合理使用抗菌药物细那么.......................8

六、本科室度医院感染治理知识教育及考核打算.................9

七、多重耐药菌感染病例登记表（住院填写）..................10

多重耐药菌感染病例手术患者处置登记表（手术室填写）......11

专门病原体（非结核分枝杆菌、阮毒体、气性坏疽）感染手术病人

登记表（手术室填写）..................................12

八、本科室每月开展医院感染治理工作汇总表................13

九、本科室年度医院感染治理工作总结......................61

一、科室医院感染治理小组职责及成员名单

1.临床医院感染治理小组负责本科室医院感染治理的各项工作，依照本科医院感染

特点，制订治理制度与措施，并组织实施。

2.监控大夫对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科医院感

染发病率；发觉有流行趋势时，及时报告医院感染治理科，并积极协助调查。按规定及

时向医院感染治理科报告本科室医院感染病例及多重耐药菌感染病例等相关事件。

3.监控大夫负责监督本科室抗菌药物使用情形。

4.组织本科室预防、操纵医院感染知识的培训及学习，及时学习上级和医院下发的

与医院感染有关的相关文件及资料，每季度至少学习一次。

5.督促本科室人员严格执行无菌操作技术与标准隔离技术应用。

6.监控护士做好对卫生员、陪住、探望人员的卫生学知识宣教与治理。负责本科室

消毒隔离、手卫生、医疗废物治理、职业防护等工作。

7.监控大夫及监控护士在工作中发觉问题应及时向科主任及护士长汇报，以及时正

确处理。

8.科主任及护士长做为医院感染治理小组的负责人，负责全面治理工作，定期召开

本科室医院感染治理小组成员会议，对科内情形及时进行集中反馈。

9.监控大夫及监控护士要相互配合做好科内医院感染治理工作并认真及时填写《医

院感染治理手册》的相关内容。

科室医院感染治理小组成员名单

科主任护士长

（组（副组监控大夫职称监控护士职称备注

长）长）

如有人员变动，请及时通知医院感染治理科并做好交接班工作，及时记录更换人员

名单和更换时刻。

二、全院医院感染治理年度工作打算

年度全院医院感染治理工作打算

在医院领导的正确领导下做好各项医院感染治理工作。

一、组织治理

1、依照实际情形不断完善、健全医院感染治理的三级组织。按时召开医院感染治

理委员会会议。

2、结合上级卫生行政部门以及医院感染治理的实际要求，制定相应的医院感染治

理规章制度及操作流程。

二、教育与培训

感控科将配合医务、护理部门开展医务人员的医院感染知识培训等工作。

1、安排院感科专职人员及各科监控大夫及护士参加省级及以上部门的医院感染相

关培训1~2次，以提高医院感染防控的业务水平。

2、每季度安排1~2次有针对性的对医务人员、重点部门人员、清洁工等不同工种

的相关培训。年内进行一至两次的全员感控知识培训。打算见附件。

3、每次培训后对培训工作进行评判，以达到连续改进的成效。

三、监测、报告及反馈

1、制定切实可行的医院感染监测打算，依照发觉的问题进行目标性监测。

2、监测情形及时进行分析反馈及向医院感染委员会报告一次。

3、协助药事委员会做好抗菌素药物临床应用的治理，促进本院抗菌素药物使用的

规范进行。

4、开展细菌耐药监测工作，对卫生部规定的耐药菌进行监测，每年汇总，分析细

菌耐药趋势，以配合药事委员会指导临床合理使用抗菌药物。

5、按规定开展消毒灭菌成效监测。

6、依照我院实际情形每季度进行必要的环境卫生学监测一次。

四、医院感染流行和暴发的报告及处置

1、完善识别和报告医院感染暴发流行的机制及医院感染暴发调查，操纵的流程。

2、对医院感染流行暴发的识别，分级报告及处理进行岗前培训和全员培训。使医

务人员明确医院感染流行暴发报告的流程。

3、完善紧急情形下物质的储备及防护措施。

五、手卫生

完善本院的手卫生设施，并加强医务人员的手卫生意识。

六、病房的医院感染预防与操纵

加强对医院感染病例的监测，加强对医院感染隔离技术的使用。对各科治疗室的治

理纳入质量考核范畴。

七、专门重点部门的医院感染的操纵与预防

八、医院感染重点项目的治理

连续按规定对医院感染重点科室如手术室、口腔科、胃镜室及产科的医院感染治理,

预防医院感染事件的发生。

九、职业暴露：加强对职业暴露的治理及提高医务人员对职业暴露的预防防护意识,

以减少职业暴露的发生，专门是预防艾滋病职业暴露的发生。

十、医疗废物、污水的治理

按规定进行相应的治理。

年全院医院感染治理培训打算

1、打算安排专职及兼职院感染治理人员参加省级及以上医院的感染治理知识培训

1~2次，包括大夫及护士。

2、院内培训打算

时刻内容参加人员授课人

上半年

下半年

依照医院安排进行新入职职员的医院感染知识的岗前培训

如有上级卫生行政部门的专项培训要求，那么随机安排培训的相关事宜。3、如有紧急

事件发生那么视医院总体安排另做相关知识的培训安排。并可依照实际工作需要临时增

加培训的内容及进行相关培训后的考核工作。

三、年度科室医院感染治理工作打算

注明：工作打算要具有可操作性，应结合本科室工作特点制定，由科室医院感染治

理小组成员集体讨论制定。

四、本科室年度医院感染治理工作具体制度及措施

五、本科室年度合理使用抗菌药物细那么

六.本科室—年度医院感染治理知识教育及考核打算

（可依照《医院感染治理方案》中有关规定、院感科年度培训打算及本科室/部门实

际情形制定）

时刻培训或考核内容主持人培训或考核对象

1月

2月

3月

4月

5月

6月

7月

8月

9月

10月

11月

12月

七、多重耐药菌感染病例登记表（住院填写）

患者姓名性别年龄住院号床位多耐细菌名称医疗废物处理

常见多重耐药菌株的名称与缩写

MRS耐苯哇西林葡萄球菌

MRSA耐甲氧西林金黄色葡萄球菌

MRSE耐甲氧西林表皮葡萄球菌

MRCNS耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌

VRSA耐万古霉素金黄色葡萄球菌

VRE耐万古霉素肠球菌

ESBLs产超广谱B-内酰胺酶细菌

PDR-AB泛耐药的鲍曼不动杆菌

PRSP耐青霉素肺炎链球菌

注：如表格不够用，请另页登记后粘贴在此页

多重耐药菌感染病例手术患者处置登记表（手术室填写）

患者姓名

年龄

住院号

床位

科别

手术名称

多耐细菌名称

术中消毒隔离消

毒措施

术后消毒措施

医疗废物处理

手术人员

常见刍读重耐药菌株的名称与缩写

MRS耐苯嘎西林葡萄球菌

MRSA耐甲氧西林金黄色葡萄球菌

MRSE耐甲氧西林表皮葡萄球菌

MRCNS耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌

VRSA耐万古霉素金黄色葡萄球菌

VRE耐万古霉素肠球菌

ESBLs产超广谱内酰胺酶细菌

PDR-AB泛耐药的鲍曼不动杆菌

PRSP耐青霉素肺炎链球菌

注：如表格不够用，请另页登记后粘贴在此页

专门病原体（非结核分枝杆菌、肮毒体、气性坏疽）感染手术病

人登记表（手术室填写）

相关手术人员、术前术中术后消毒隔离处理措施、相关医疗废物

姓名

处理

年龄

性别

住院号

床位

科别

病原体

手术日期

姓名相关手术人员、术中术后消毒隔离处理措施、相关医疗废物处理

年龄

性别

住院号

床位

科别

病原体

手术日期

姓名相关手术人员、术中术后消毒隔离处理措施、相关医疗废物处理

年龄

性别

住院号

床位

科别

病原体

手术日期

注：如表格不够用，请另页登记后粘贴在此页

八、本科室每月开展医院感染治理工作汇总表一月内容

1.医院感染病例监测情形

本月住院人数医院感染人数医院感染例次感染率例次感染率

医院感染病例登记表

编号性别年住院入出基础感染堀预

姓名

龄号院院病诊诊断染后

日日断E

期期期

本月通过对感染病例的分析，是否显现医院感染暴发趋势:

2.环境卫生学及消毒灭菌成效监测结果

监监合格与

测项测结果否

目是否

3.专门感染病人的隔离情形

编姓名性住院号感染诊断感病原隔解除隔备注

号别染体离离的

日指时刻

期施

4.职业暴露登记表

性

姓名职称暴露暴暴处预防检

别1

时刻露露露理措施测

部缘情结

位故具形果

5.抗感染药物合理使用情形评判:

6.医院感染治理知识教育及考核实施记录

主持人成绩

时刻日期内容参加人员

7.消毒隔离、手卫生、医疗废物治理、职业防护等执行情形评判:

8.其它（如存在的问题、监测不合格缘故分析及连续改进措施，等）：

9.科内反馈:

科主任意见：

护士长意见：

*每月由监控大夫或监控护士向科主任、护士长汇报本科室医院感染治理小组工作

开展情形，总结取得的成绩，分析存在问题，并注意查找缘故，制定院感治理连续改进

措施并加以落实。于次月初在科室内进行集中反馈。

*科主任和护士长须检查评估工作质量，并签署意见后签名。

*医院感染治理科及上级检查发觉的问题也应及时记录。

二月内容

L医院感染病例监测情形

本月住院人数医院感染人数医院感染例次感染率例次感染率

医院感染病例登记表

编号性住入出基础感染感预后

姓名

别院号院院病诊诊断染

日日断日

期期期

本月通过对感染病例的分析，是否显现医院感染暴发趋势:

2.环境卫生学及消毒灭菌成效监测结果

监监测合格

测项目结果与否

是否

3.专门感染病人的隔离情形

-编7IHJ姓名性住院号感染诊断感病原隔解除隔备注

号别染体离离的

日指时刻

期施

4.职业暴露登记表

性

姓名职称暴露暴暴处预防检

别1

时刻露露露理措施测

部缘情结

位故具形果

5.抗感染药物合理使用情形评判:

6.医院感染治理知识教育及考核实施记录

主持人成绩

时刻日期内容参加人员

7.消毒隔离、手卫生、医疗废物治理、职业防护等执行情形评判:

8.其它（如存在的问题、监测不合格缘故分析及连续改进措施，等）：

9.科内反馈：

科主任意见：

护士长意见：

*每月由监控大夫或监控护士向科主任、护士长汇报本科室医院感染治理小组工作

开展情形，总结取得的成绩，分析存在问题，并注意查找缘故，制定院感治理连续改进

措施并加以落实。于次月初在科室内进行集中反馈。

*科主任和护士长须检查评估工作质量，并签署意见后签名。

*医院感染治理科及上级检查发觉的问题也应及时记录。

三月内容

1.医院感染病例监测情形

本月住院人数医院感染人数医院感染例次感染率例次感染率

医院感染病例登记表

编号性住入出基础感染感预后

姓名

别院号院院病诊诊断染

日日断S

期期期

本月通过对感染病例的分析，是否显现医院感染暴发趋势:

2.环境卫生学及消毒灭菌成效监测结果

监监测合格

测项目结果与否

否

3.专门感染病人的隔离情形

编姓名性住院号感染诊断感病原限解除隔备注

号别染体离离的

日指时刻

期施

4.职业暴露登记表

性

姓名职称暴露暴暴处预防检

别1

时刻露露露理措施测

部缘考情结

位故具形果

5.抗感染药物合理使用情形评判:

6.医院感染治理知识教育及考核实施记录

主持人成绩

时刻日期内容参加人员

7.消毒隔离、手卫生、医疗废物治理、职业防护等执行情形评判:

8.其它（如存在的问题、监测不合格缘故分析及连续改进措施，等）：

9.科内反馈：

科主任意见：

护士长意见：

*每月由监控大夫或监控护士向科主任、护士长汇报本科室医院感染治理小组工作

开展情形，总结取得的成绩，分析存在问题，并注意查找缘故，制定院感治理连续改进

措施并加以落实。于次月初在科室内进行集中反馈。

科主任和护士长须检查评估工作质量，并签署意见后签名。

*医院感染治理科及上级检查发觉的问题也应及时记录。

四月内容

1.医院感染病例监测情形

本月住院人数医院感染人数医院感染例次感染率例次感染率

医院感染病例登记表

编号性住入出基础感染感预后

姓名

别院号院院病诊诊断染

日日断日

期期期

本月通过对感染病例的分析，是否显现医院感染暴发趋势:

2.环境卫生学及消毒灭菌成效监测结果

监监测合格

测项目结果与否

是活

3.专门感染病人的隔离情形

编姓名性住院号感染诊断感病原隔解除隔备注

号别染体离离的

日指时刻

期施

4.职业暴露登记表

性

姓名职称暴露暴暴处预防检

别

时刻露露露理措施测

部缘省情结

位故具形果

5.抗感染药物合理使用情形评判:

6.医院感染治理知识教育及考核实施记录

主持人成绩

时刻日期内容参加人员

7.消毒隔离、手卫生、医疗废物治理、职业防护等执行情形评判:

8.其它（如存在的问题、监测不合格缘故分析及连续改进措施，等）：

9.科内反馈:

科主任意见:

护士长意见:

*每月由监控大夫或监控护士向科主任、护士长汇报本科室医院感染治理小组工作

开展情形，总结取得的成绩，分析存在问题，并注意查找缘故，制定院感治理连续改进

措施并加以落实。于次月初在科室内进行集中反馈。

*科主任和护士长须检查评估工作质量，并签署意见后签名。

*医院感染治理科及上级检查发觉的问题也应及时记录。

五月内容

1.医院感染病例监测情形

本月住院人数医院感染人数医院感染例次感染率例次感染率

医院感染病例登记表

编号性住入出基础感染感预后

姓名

别院号院院病诊诊断染

日日断日

期期期

本月通过对感染病例的分析，是否显现医院感染暴发趋势:

2.环境卫生学及消毒灭菌成效监测结果

监监测合格

测项目结果与否

是皆

3.专门感染病人的隔离情形

编姓名性住院号感染诊断感病原隔解除隔备注

号别染体离离的

日措时刻

期施

4.职业暴露登记表

防

性

预

姓名职称暴露暴暴*处检

施

别

措

时刻露露露理测

部缘省情结

位故具形果

5.抗感染药物合理使用情形评判:

6.医院感染治理知识教育及考核实施记录

主持人成绩

时刻日期内容参加人员

7.消毒隔离、手卫生、医疗废物治理、职业防护等执行情形评判:

8.其它（如存在的问题、监测不合格缘故分析及连续改进措施，等）：

9.科内反馈:

科主任意见:

护士长意见：

*每月由监控大夫或监控护士向科主任、护士长汇报本科室医院感染治理小组工作

开展情形，总结取得的成绩，分析存在问题，并注意查找缘故，制定院感治理连续改进

措施并加以落实。于次月初在科室内进行集中反馈。

*科主任和护士长须检查评估工作质量，并签署意见后签名。

*医院感染治理科及上级检查发觉的问题也应及时记录。

六月内容

1.医院感染病例监测情形

本月住院人数医院感染人数医院感染例次感染率例次感染率

医院感染病例登记表

编号性住入出基础感染感预后

姓名

别院号院院病诊诊断染

日H断日

期期期

本月通过对感染病例的分析，是否显现医院感染暴发趋势:

2.环境卫生学及消毒灭菌成效监测结果

监监测合格

测项目结果与否

话

3.专门感染病人的隔离情形

编姓名性住院号感染诊断感病原隔解除隔备注

号别染体离离的

日指时刻

期施

4.职业暴露登记表

性

姓名职称暴露暴暴处预防检

别1

时刻露露露理措施测

部缘帛C情结

位故具形果

5.抗感染药物合理使用情形评判:

6.医院感染治理知识教育及考核实施记录

主持人成绩

时刻日期内容参加人员

7.消毒隔离、手卫生、医疗废物治理、职业防护等执行情形评判:

8.其它（如存在的问题、监测不合格缘故分析及连续改进措施，等）：

9.科内反馈:

科主任意见：

护士长意见：

*每月由监控大夫或监控护士向科主任、护士长汇报本科室医院感染治理小组工作

开展情形，总结取得的成绩，分析存在问题，并注意查找缘故，制定院感治理连续改进

措施并加以落实。于次月初在科室内进行集中反馈。

*科主任和护士长须检查评估工作质量，并签署意见后签名。

*医院感染治理科及上级检查发觉的问题也应及时记录。

七月内容

1.医院感染病例监测情形

本月住院人数医院感染人数医院感染例次感染率例次感染率

医院感染病例登记表

编号性住入出基础感染感预后

姓名

别院号院院病诊诊断染

日H断日

期期期

本月通过对感染病例的分析，是否显现医院感染暴发趋势:

2.环境卫生学及消毒灭菌成效监测结果

监监测合格

测项目结果与否

是否

3.专门感染病人的隔离情形

编姓名性住院号感染诊断感病原限解除隔备注

号别染体离离的

日措时刻

期施

4.职业暴露登记表

性

姓名职称暴露暴暴处预防检

别1

时刻露露露理措施测

部缘考情结

位故具形果

5.抗感染药物合理使用情形评判:

6.医院感染治理知识教育及考核实施记录

主持人成绩

时刻日期内容参加人员

7.消毒隔离、手卫生、医疗废物治理、职业防护等执行情形评判:

8.其它（如存在的问题、监测不合格缘故分析及连续改进措施，等）：

9.科内反馈:

科主任意见：

护士长意见：

*每月由监控大夫或监控护士向科主任、护士长汇报本科室医院感染治理小组工作

开展情形，总结取得的成绩，分析存在问题，并注意查找缘故，制定院感治理连续改进

措施并加以落实。于次月初在科室内进行集中反馈。

*科主任和护士长须检查评估工作质量，并签署意见后签名。

*医院感染治理科及上级检查发觉的问题也应及时记录。

八月内容

L医院感染病例监测情形

本月住院人数医院感染人数医院感染例次感染率例次感染率

医院感染病例登记表

编号性住入出基础感染感预后

姓名

别院号院院病诊诊断染

日日断日

期期期

本月通过对感染病例的分析，是否显现医院感染暴发趋势:

2.环境卫生学及消毒灭菌成效监测结果

监监测合格

测项目结果与否

否

3.专门感染病人的隔离情形

编姓名性住院号感染诊断感病原限解除隔备注

号别染体离离的

日指时刻

期施

4.职业暴露登记表

性

姓名职称暴露暴暴处预防检

别

时刻露露骼理措施测

部缘考情结

位故具形果

5.抗感染药物合理使用情形评判:

6.医院感染治理知识教育及考核实施记录

主持人成绩

时刻日期内容参加人员

7.消毒隔离、手卫生、医疗废物治理、职业防护等执行情形评判:

8.其它（如存在的问题、监测不合格缘故分析及连续改进措施，等）：

9.科内反馈:

科主任意见：

护士长意见：

*每月由监控大夫或监控护士向科主任、护士长汇报本科室医院感染治理小组工作

开展情形，总结取得的成绩，分析存在问题，并注意查找缘故，制定院感治理连续改进

措施并加以落实。于次月初在科室内进行集中反馈。

*科主任和护士长须检查评估工作质量，并签署意见后签名。

*医院感染治理科及上级检查发觉的问题也应及时记录。

九月内容

1.医院感染病例监测情形

本月住院人数医院感染人数医院感染例次感染率例次感染率

医院感染病例登记表

编号性住入出基础感染感预后

姓名

别院号院院病诊诊断染

日日断日

期期期

本月通过对感染病例的分析，是否显现医院感染暴发趋势:

2.环境卫生学及消毒灭菌成效监测结果

监监测合格

测项目结果与否

遑否

3.专门感染病人的隔离情形

编姓名性住院号感染诊断感病原限解除隔备注

号别染体离离的

日措时刻

期施

4.职业暴露登记表

性

姓名职称暴露暴暴处预防检

别1

时刻露露露理措施测

部缘专情结

位故具形果

5.抗感染药物合理使用情形评判:

6.医院感染治理知识教育及考核实施记录

主持人成绩

时刻日期内容参加人员

7.消毒隔离、手卫生、医疗废物治理、职业防护等执行情形评判:

8.其它（如存在的问题、监测不合格缘故分析及连续改进措施，等）：

9.科内反馈:

科主任意见：

护士长意见：

*每月由监控大夫或监控护士向科主任、护士长汇报本科室医院感染治理小组工作

开展情形，总结取得的成绩，分析存在问题，并注意查找缘故，制定院感治理连续改进

措施并加以落实。于次月初在科室内进行集中反馈。

*科主任和护士长须检查评估工作质量，并签署意见后签名。

*医院感染治理科及上级检查发觉的问题也应及时记录。

十月内容

1.医院感染病例监测情形

本月住院人数医院感染人数医院感染例次感染率例次感染率

医院感染病例登记表

编号性住入出基础感染感预后

姓名

别院号院院病诊诊断染

日日断日

期期期

本月通过对感染病例的分析，是否显现医院感染暴发趋势:

2.环境卫生学及消毒灭菌成效监测结果

监监测合格

测项目结果与否

曼

3.专门感染病人的隔离情形

编姓名性住院号感染诊断感病原隔解除隔备注

号别染体离离的

日指时刻

期施

4.职业暴露登记表

性

姓名职称暴露暴暴处预防检

别1

时刻露露露理措施测

部缘考情结

位故具形果

5.抗感染药物合理使用情形评判:

6.医院感染治理知识教育及考核实施记录

主持人成绩

时刻日期内容参加人员

7.消毒隔离、手卫生、医疗废物治理、职业防护等执行情形评判:

8.其它（如存在的问题、监测不合格缘故分析及连续改进措施，等）：

9.科内反馈：

科主任意见：

护士长意见：

*每月由监控大夫或监控护士向科主任、护士长汇报本科室医院感染治理小组工作

开展情形，总结取得的成绩，分析存在问题，并注意查找缘故，制定院感治理连续改进

措施并加以落实。于次月初在科室内进行集中反馈。

*科主任和护士长须检查评估工作质量，并签署意见后签名。

*医院感染治理科及上级检查发觉的问题也应及时记录。

H月内容

1.医院感染病例监测情形

本月住院人数医院感染人数医院感染例次感染率例次感染率

医院感染病例登记表

编号性住入出基础感染感预后

姓名

别院号院院病诊诊断染

日H断H

期期期

本月通过对感染病例的分析，是否显现医院感染暴发趋势:

2.环境卫生学及消毒灭菌成效监测结果

监监测合格

测项目结果与否

是否

3.专门感染病人的隔离情形

编姓名性住院号感染诊断感病原隔解除隔备注

号别染体离离的

日指时刻

期施

4.职业暴露登记表

性

姓名职称暴露暴暴处预防检

别1

时刻露露露理措施测

部缘情结

位故具形果

5.抗感染药物合理使用情形评判:

6.医院感染治理知识教育及考核实施记录

主持人成绩

时刻日期内容参加人员

7.消毒隔离、手卫生、医疗废物治理、职业防护等执行情形评判:

8.其它（如存在的问题、监测不合格缘故分析及连续改进措施，等）：

9.科内反馈:

科主任意见：

护士长意见：

*每月由监控大夫或监控护士向科主任、护士长汇报本科室医院感染治理小组工作

开展情形，总结取得的成绩，分析存在问题，并注意查找缘故，制定院感治理连续改进

措施并加以落实。于次月初在科室内进行集中反馈。

*科主任和护士长须检查评估工作质量，并签署意见后签名。

*医院感染治理科及上级检查发觉的问题也应及时记录。

十二月内容

1.医院感染病例监测情形

本月住院人数医院感染人数医院感染例次感染率例次感染率

医院感染病例登记表

编号性住院入出基础感染感预后

姓名

别号院院病诊诊断染

日日断日

期期期

本月通过对感染病例的分析，是否显现医院感染暴发趋势:

2.环境卫生学及消毒灭菌成效监测结果

曲监合格

测项测结果与否

目是再

3.专门感染病人的隔离情形

编号姓名性年住院号感染诊断感染病原体隔离解除隔离的备注

别龄日期措施时刻

4.职业暴露登记表

姓名性职称暴露暴暴露暴处预防检

别时刻露缘故露理措施测

部器情结

位具形果

5.抗感染药物合理使用情形评判:

6.医院感染治理知识教育及考核实施记录

主持人成绩

时刻日期内容参加人员

7.消毒隔离、手卫生、医疗废物治理、职业防护等执行情形评判:

8.其它（如存在的问题、监测不合格缘故分析及连续改进措施，等）：

9.科内反馈:

科主任意见：

护士长意见：

*每月由监控大夫或监控护士向科主任、护士长汇报本科室医院感染治理小组工作

开展情形，总结取得的成绩，分析存在问题，并注意查找缘故，制定院感治理连续改进

措施并加以落实。于次月初在科室内进行集中反馈。

*科主任和护士长须检查评估工作质量，并签署意见后签名。

*医院感染治理科及上级检查发觉的问题也应及时记录。

八、本科室年度医院感染治理工作总结

一、医务人员职业安全防护制度

（一）标准预防认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，不

论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜，接触上述物质者.必

须采取防护措施。

I、既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播。

2、强调双向防护，既防止疾病从病人传至医务人员，又防止疾病从医务人

员传至病人。

3、根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气

隔离和微粒隔离。

（二）标准预防的措施

I、洗手：接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物及其污染物品时，不论

其是否戴手套，都必须洗手。遇有下述情况必须立即洗手：摘除手套后（接触病

人前后）可能污染环境或传染其他人时。

2、戴手套：接触病人的上述物质及其污染物品时，接触病人黏膜和非完整

皮肤前均应戴手套；对病人既接触清洁部位，又接触污染部位时应更换手套。

3、上述物质有可能发生喷溅时，应戴眼口罩，并穿防护衣，以防止医护人

员皮肤、黏膜和衣服的污染。

4、被上述物质污染的医疗用品和仪器设备应及时处理，重复使用的医疗仪

器设备应进行清洁和适当消毒。

5、污染的床单及时处理，防止接触病人的皮肤与黏膜，以防污染衣物及微

生物传播。

6、锐利器具和针头应小心处理，以防刺伤。

7、医护人员进行各项医疗操作、清洁及环境表面消毒时，应严格遵守各项

操作规程。

8、污染环境或不能保持环境卫生的病人应隔离。

（三）医护人员的防护要求

1、基本防护：

防护对象；在医疗中从事诊疗活动的所有医、护、技人员。

着装要求：工作服、工作帽、医用口罩、工作鞋。

2.加强防护：

防护对象：进行体液或可疑污染物操作的医护人员，传染病流行期的发热门

诊的工作人员；转运疑似或临床诊断传染病的医护人员和司机。

着装要求：在基本防护的基础上，可按危险程度使用以下防护用品:

隔离衣：进入传染病区时;

防护镜：有体液或其他污染物喷溅的操作时；

外科口罩：进入传染病区时；

手套：操作人员皮肤破损或接触体液或破损皮肤黏膜的操作时；

面罩：有可能被病人的体液喷溅时；

鞋套：进入传染病区时。

3.严密防护：

防护对象：进行有创操作；对传染病尸体进行解剖的医务人员。

要求：在加强防护的基础上，应使用面罩

二、供应室人员的职业安全防护措施

医院供应室担负着各临床科室污染物品的回收、清洁、消毒、灭菌和发放工

作，是医院无菌物品的供应站，也是污染物品的集中点。加强供应室工作人员的防

护能力和保证工作人员的自身健康显得十分重要。

一、危害因素

1、生物因素医疗用品在供应室进行去污、清洗、消毒和灭菌，再返回临床

使用的循环程序中，频繁地接触病毒和细菌。污染物品的数量多、种类复杂，成

为交叉感染的媒介。这不仅仅是造成医院感染的潜在因素,也是危害供应室护理

人员身体健康的因素之一。

2、物理因素消毒灭菌时高压锅、排气扇等的噪声，可损伤人体的听神经，

引起心血管系统等的生理变化。紫外线进行空气消毒时可以引起角膜炎、结膜炎

及皮肤红斑,它照射产生的臭氧，对呼吸道也有损害。热力灭菌法在使用过程中

所散发的热量使供应室工作人员长期处于高温高湿的环境中，对健康造成影响。

3、化学因素

戊二醛、过氧乙酸、含氯消毒剂等化学消毒剂在应用时散发的气体，可污染

供应室的工作环境。这些消毒剂具有强烈的刺激性和腐蚀性，直接接触人体时可

引起皮肤、黏膜、呼吸道的损伤；挥发在空气中被人体吸入后可导致支气管黏膜

水肿，长期作用可引起支气管炎，最终导致呼吸系统的损害；另外对人的眼睛也

有刺激作用，可引起流泪、模糊、视物不清等；还可以引起接触性皮炎。

4、锐利器械伤害

在物品回收和清点的过程中，污染的针头、刀片或其他医疗器械刺伤是最常

见的职业伤害，可导致工作人员的血液暴露,，有发生乙型肝炎病毒(HBV)、丙型

肝炎病毒(HCV)以及人类免疫缺陷病毒(HIV)感染的危险。

5、环境因素

供应室工作繁琐单调，消毒灭菌工作需付出较大的体力，人体容易疲劳，使

身体免疫力下降。每日把医院各处回收来的布类、器械等物品统一在回收间再重

新分类整理，在这一过程中，又造成了回收间环境的污染。

二、防范措施

1、加强医务人员职业安全防护知识教育

加强供应室人员对医疗环境中职业感染危险性的认识，把职业安全教育作为

培训的主要内容。强化护理人员消毒、灭菌和隔离及预防感染的意识，加强预防、

控制医院感染知识培训。在回收的过程中，要求戴口罩、帽子、手套，出供应室

时换外出衣、外出鞋；直接接触患者血液、尿液、脓液以及体内各种引流液的器

械时，要求戴手套，并且要及时更换手套，避免交叉感染。

2、建立医护人员健康档案

供应室人员必须维护自身健康，不能患有急慢性传染病。每年定期进行健康

查体两次，接种乙型肝炎疫苗，加强职业健康教育，提高工作人员免疫力与抗病