医院重点监控药物的合理应用

重点监控药物的合理应用

按照国家卫生计生委、国家发展改革委等5部门《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》（国卫体改发〔2015〕89号）的要求，四川省根据省药招平台药品采购量排序情况、国家药品不良反应监测中心药品不良反应相关报告以及全省工作实际，制定了《四川省重点监控药品目录（首批）》，对

质子泵抑制剂、

中药注射剂、

辅助用药3大类25个品种药品开展临床应用重点监控，请认真贯彻落实。一、我院重点监控药品管理制度二、质子泵抑制剂的合理使用三、中药注射剂的合理使用四、辅助用药的合理使用一、我院重点监控药品管理制度二、质子泵抑制剂的合理使用三、中药注射剂的合理使用四、辅助用药的合理使用1、落实处方点评制度重点监控药品目录中在列药品全部纳入处方点评范畴，根据我院的处方点评制度，处方点评小组每月抽查使用“重点监控药品目录”中各品种的10张处方和6份病历进行点评，对在目录中且使用量排全院前三十的药品进行重点监控，点评结果中不合理用药的按照我院《合理用药奖惩管理办法》进行相应处罚，并将点评结果进行全院公示，对开具不合理处方的医生进行沟通干预。2、实施动态监测及超常预警每月通报我院重点监控药品的使用情况，对存在超常使用情况的科室或医生进行每月通报，并与相应的科室主任及个人进行沟通。对连续3个月排名前三十的药品通过召开药事管理与药物治疗学委员会会议讨论分析，对存在不合理使用的药品，进行限购或者停用。3、上报点评、通报按照成卫计办【2016】30号）、金卫计医政发【2016】4号文件要求，及时收集、汇总、上报相关数据、信息。并于每季度月末30号前将处方点评情况通报、医师用药培训及重点药品使用等情况报送至县卫计局医政科。4、监督与考核将重点监控药品处方点评结果纳入对临床科室及医师的绩效考核和年度考核指标。对于开具超常处方的医师按照《处方管理办法》的规定予以处罚。对患者造成严重损害的，依法给予相应处罚。药事管理与药物治疗学委员会对开具不合理处方三次以上的医师进行讨论，决定是否取消其处方权。一、我院重点监控药品管理制度二、质子泵抑制剂的合理使用三、中药注射剂的合理使用四、辅助用药的合理使用

质子泵抑制药(protonpumpinhibitors,PPIs)通过阻碍胃壁细胞H+-K+-ATP酶发挥抑制胃酸分泌的作用,是目前最有效的胃酸分泌抑制剂和抗溃疡药物。被广泛应用于

消化性溃疡、

根除幽门螺杆菌(HP)、

Zolling-Ellison综合征、④胃食管反流病和⑤上消化道出血等酸相关性疾病的治疗。PPIs因其具有高效、低毒等特点，已成为全球最常用的处方药之一。

质子泵抑制剂使用基本原则1、有指征治疗或预防使用质子泵抑制剂。2、能口服使用质子泵抑制剂时，应使用口服剂型。3、使用方法、剂量、疗程规范。4、密切关注使用质子泵抑制剂的不良反应及药物相互作用。质子泵抑制剂使用适应症1、质子泵抑制剂口服制剂适应症：①十二指肠溃疡、②胃溃疡、③反流性食管炎、④Zolling-Ellison综合征、⑤慢性胃炎，⑥预防非甾体抗炎药引起的胃黏膜损伤，⑦与抗菌药物联合用于杀灭幽门螺旋杆菌。2、质子泵抑制剂注射剂适应症：①消化性溃疡出血、吻合口溃疡出血；②应激状态时的急性胃黏膜损害，和非甾体抗炎药引起的急性胃黏膜损伤；③预防重症疾病（如脑出血、严重创伤等）应激状态及胃手术后引起的上消化道出血等；④全身麻醉或大手术后以及衰弱昏迷患者防止胃酸反流合并吸入性肺炎；⑤作为口服疗法不适用时下列病症的代替疗法：十二指肠溃疡、胃溃疡，反流性食管炎，Zolling-Ellison综合征的治疗。质子泵抑制剂使用不合理情况：主要表现为:1、预防应激性溃疡、大剂量糖皮质激素致溃疡等指征掌握不严；2、使用疗程过长。应严格掌握用药指征和用药疗程，手术病例病程中必须有使用注射用质子泵抑制剂的有关描述。PPIs使用注意事项1、一般手术术后（无术后禁食），不是预防应激性溃疡的高危因素，不建议术后预防性使用注射用质子泵抑制剂。下列情况为应激性溃疡（SU）高危人群，可采取预防措施：⑴高龄（年龄≥65岁）⑵严重创伤（颅脑外伤、烧伤、胸、腹部复杂、困难大手术等），烧伤面积＞35%，创伤程度积分≥16⑶合并休克或持续低血压⑷严重全身感染⑸并发多器官功能不全综合征、呼吸衰竭（机械通气＞48

小时）⑹重度黄疸PPIs使用注意事项⑺合并凝血机制障碍⑻脏器移植术后⑼长期应用免疫抑制剂与胃肠道外营养⑽1年内有溃疡病史或上消化道出血史，GCS评分≤10⑾脊髓损伤⑿应用大剂量糖皮质激素（剂量相当于250mg/d以上氢化可的松或以泼尼松为例＞0.5mg/kg·d），对于使用糖皮质激素类联用NSAIDs，无任糖皮质激素何种剂量均应预防胃黏膜损伤。⒀ICU住院时间＞1周⒁潜血持续天数≥6天PPIs使用注意事项2、重大手术手术前预防术后应激性溃疡时，不建议使用注射用质子泵抑制剂。（对拟做重大手术的病人，估计术后有并发应激性溃疡者，可在围手术前一周内口服抑酸药或抗酸药，以提高胃内PH值）。3、在术后禁食患者肠内和肠外营养医嘱停止，经口进食能满足所需营养的情况下，不建议继续使用注射用质子泵抑制剂。应激性溃疡的发生大多集中在原发病产生的3-5天内，少数可延至2周。预防应激性溃疡，鼓励早期进食，以中和胃酸，增强胃粘膜屏障功能。PPIs使用注意事项4、一般肝病患者（无重度黄疸、无合并凝血机制障碍、无肝肾功能衰竭等），不是预防应激性溃疡的高危因素，不建议术后预防性使用注射用质子泵抑制剂。5、非大面积脑梗塞患者，未禁食情况下，不是预防应激性溃疡的高危因素，不建议预防性使用注射用质子泵抑制剂。①大面积脑梗、②脑出血、③严重颅脑外伤、④严重颅内感染等是预防应激性溃疡的高危因素，易引起脑水肿和颅内压增高，影响下丘脑、脑干和边缘系统，通过神经内分泌和消化系统的作用，使维持胃十二指肠黏膜完整性的攻击因子和保护因子之间平衡破坏，导致广泛性黏膜病变，形成溃疡。6、预防非甾体抗炎药相关性胃十二指肠溃疡，应用口服质子泵抑制剂。PPIs使用注意事项7、质子泵抑制剂用于预防化疗所致化学性胃炎和上消化道症状。①、当使用顺铂、环磷酰胺等高致吐性化疗方案时，可以在化疗期间连用5天以内抑酸药物，使用其他方案时，建议化疗当天使用抑酸药物。化疗期间预防性使用注射用质子泵抑制剂，建议单次用药即可。②、单纯放疗原则上不使用质子泵抑制剂。

使用质子泵抑制剂的不良反应1．常见不良反应（1）消化系统不良反应1）胃肠道反应：主要不良反应多表现为腹痛、腹泻、便秘、消化不良、恶心等不适症状，发生率较高，一般症状轻微，停药后可自行缓解。2）肝脏损害：PPIs主要通过干细胞色素P450酶系统代谢，对肝脏有一定毒性，可导致转氨酶升高，肝脏严重受损者不能长期大剂量应用。3）口腔疾病：PPIs可使唾液腺分泌减少，妨碍部分维生素和微量元素的吸收，导致口腔黏膜溃疡。（2）泌尿系统不良反应：PPIs对肾脏的损害主要表现在血肌酐升高、尿素氮增高、血尿、尿蛋白和尿闭，严重者可引起间质性肾炎，最后导致急性肾功能衰竭，肾功能不全者慎用PPIs。（3）内分泌和生殖系统不良反应：男性可表现为兴奋、阴茎持续勃起，严重者可导致阳痿、乳腺组织增生；女性表现为月经紊乱、量多且持久。（4）造血系统不良反应：主要为溶血性贫血、白细胞减少、血小板减少、粒细胞缺乏和各类细胞减少。（5）神经系统不良反应1）中枢神经系统：主要表现为头疼、耳鸣、嗜睡、失眠、焦虑、指端麻木等症状，严重者可引起共济失调、精神异常和意识障碍。2）视觉损害：视物模糊不清、视力下降，停药后症状消失。（6）过敏反应：一般表现为皮炎、皮肤瘙痒、荨麻疹等过敏反应，严重者可引起过敏性休克。对苯并咪唑类化合物过敏者禁用。（7）循环系统不良反应：主要表现为心悸、胸闷、心律失常、束支传导阻滞、高血压等。（8）呼吸系统不良反应：少见，主要表现为支气管痉挛引起咳嗽。2．严重及新发现的不良反应（1）横纹肌溶解（2）致幻觉：药物引起的幻觉是一种严重的不良反应，奥美拉唑和雷贝拉唑易使人产生幻觉。3．长期（≥1年）使用PPIs的不良反应（1）胃嗜铬细胞增生和类癌形成：长期服用PPIs抑制胃酸分泌，由于胃内PH值得改变，引起胃内细菌过度生长，胃内亚硝酸盐水平和胃泌素水平升高，可引起胃嗜铬细胞增生和类癌形成。（2）血清铁、维生素B12、白细胞等下降。（3）髋骨骨折：长期使用PPIs可增加髋骨骨折的危险。一、我院重点监控药品管理制度二、质子泵抑制剂的合理使用三、中药注射剂的合理使用四、辅助用药的合理使用中药注射剂的定义《中华人民共和国药典》（2010年版）一部的定义是：“系指饮片经提取、纯化后制成的供注入体内的溶液、乳状液及供临用前配制成溶液的粉末或浓溶液的无菌制剂。”制剂若为液体，则称为中药注射剂或中草药注射液；若为粉末则称为中药粉针剂或中草药粉针剂。2009年国家启动中药注射剂安全性再评价。2010年药品不良反应报告数量达69万余份，中药占总报告的13.8%，其中中成药占99.7%，中药注射剂占50.9%，饮片不足0.4%。中成药报告数量排名前20位的品种中，中药注射剂有17个品种。中成药的严重报告中，中药注射剂占87.2%。中药注射剂不良反应

与传统剂型相比，中药注射剂生物利用度高、起效快、作用强等特点在急重症的治疗中显示了独特的优势。随着中药注射剂的广泛使用，其不良反应及不良事件也频频发生，严重危害了广大患者的身体健康和生命安全。中药注射剂不良反应的特点1、多发性和普遍性几乎所有的中药注射剂，肌内、静滴，均出现过不良反应。绝大多数由静脉给药引起。清热解毒和活血化瘀类多于扶正补益类，使用频率相关。注射剂发生ADR的例次比口服制剂、外用药多而且重。2、临床表现的多样性涉及多系统、多器官报道较多：心血管系统、血液系统、呼吸系统、消化系统、皮肤黏膜和神经系统损害。中药注射剂不良反应的特点变态反应多见：2/3以上变态反应，表现形式多样，可发生于任何系统和器官。多表现为典型的Ⅰ型变态反应，具有突发突止的特点。3、不良反应的不可预知性由于中药成分中过敏反应物质的不确定性及过敏种类众多无法通过预试验减少，因而中药注射剂的不良反应寻在不可预知性。中药注射剂不良反应原因分析中药注射剂临床合理用药◆1、谨慎用药：一般情况下，不首选注射剂。◆2、审慎配伍◆3、辨证用药◆4、注意剂量◆5、注意疗程◆6、辨别溶媒◆7、规范操作◆8、输液器具2、审慎配伍国家ADR监测中心调研显示：合并使用抗菌药物的高达82.79%；合并解热镇痛药的超过25%3、辨证用药中药注射剂也是中药，也应辩证。临床中，辩证失误、用药不当，甚或不经辨证，随意滥用，是导致中药注射剂ADR原因之一。热证误用温热药物，易导致耗损阴津；寒证乱投寒凉药物，易导致损伤阳气。4、注意剂量中药注射剂有其安全用量范围，随意加大剂量也会增加不良事件发生的风险。医务人员应对剂量给予足够重视，临床应严格按照说明书推荐或规定的剂量给药。中药注射剂的量效关系和最佳剂量的确定需要药效、药代研究的进一步深入。5、注意疗程说明书上一般有给药的疗程，临床遵照执行时也要把握“中病即止”的原则。中药注射剂优势在于快速取效，适用于急症处理，对于慢性病症，风险比口服用药大。因此，病情缓解后可改用口服制剂，避免长期使用注射剂带来的不良事件或不良反应。6、辨别溶媒中药成分复杂，质量标准不完善，各厂家制备工艺不同，有效成分的提取和杂质除尽等有较大差异（色素、鞣质、淀质、蛋白质），无法有效地控制过敏性物质的引入及限制其量，如某些中成药与0.9%生理盐水液配伍后，容易因盐析作用易出现不溶性微粒，而造成过敏反应，故说明书上要求与5%或10%葡萄糖溶液为溶媒配伍使用的，应该使用葡萄糖做溶媒。因此溶媒的选择对于保证药物成分的稳定性至关重要。我院部分中成药注射剂溶媒选择溶媒中成药注射剂宜用葡萄糖为溶媒舒血宁注射液、红花注射液、参麦注射液、参附注射液宜用0.9%氯化钠为溶媒苦参注射液、鸦胆子油乳注射液、灯盏花素注射液两者都可用注射用血栓通、注射用血塞通、天麻素注射液、丹参川芎嗪注射液、艾迪注射液、7、规范操作-配液、滴速配液时应注意药液配制顺序、加药方法，尤其是粉针剂，应注意先将药物充分溶解后，再加入常规注射溶媒中；如果直接用溶媒溶解，可能导致溶解不充分、微粒数增加。配药后放置时间也会影响药液微粒和稳定性，放置时间越长越会增加污染的机会。有些药品对配药时间有明确规定。如灯盏花素注射液和参附注射液应在稀释后，4小时以内使用。因此，应尽可能缩短药物配液后搁置的时间，最好现配现用。8、规范操作-配液、滴速静脉滴速过快（80-120滴/min)是诱发注射剂不良反应的因素之一。输液速度过快可使循环血量急剧增加，加重心脏负荷，引起心力衰竭和肺水肿，这种情况尤其多见于原有心肺疾患的病人或年老病人。部分中药注射剂的说明书中明确指出要控制滴速。如丹红注射液说明书中规定，注意滴速勿快，成年人以30-60滴/min为宜。艾迪注射液规定给药速度控制在每分钟50滴以内。8、规范操作-配液、滴速一般而言，输液速度一般成人60滴/分，儿童20-40滴/分，老年体弱、婴幼儿、颅脑、心肺疾病患者输液均宜以缓慢的速度滴入。建议中药注射剂滴速要适当慢些，用药前10min内滴速控制在15-20滴/min并对患者进行密切观察，10min后若无不良反应情况发生再将滴速调至40滴/min。气温较低时，血管刺激明显，要适当采取保暖措施。加强用药监护与不良反应监测输液过程中，应密切观察患者的反应，尤其是加强对首次使用的患者和开始给药后1h内的观察，发现问题立即停药并做相应处理。病房需准备好抗过敏、抗休克的急救药物和用具。对已发生已过敏患者，一定要告知患者及家属其过敏药物，避免再次应用引起不良反应。一、我院重点监控药品管理制度二、质子泵抑制剂的合理使用三、中药注射剂的合理使用四、辅助用药的合理使用1、辅助用药的定义根据美国国立医学图书馆PubMed2011年MeSH关于辅助用药的解释，及《临床用药须知》、《新编药物学》等专著对辅助用药的解释，结合各药品说明书标注的适应证、药理作用等，将辅助用药定义为：指有助于增加主要治疗药物的作用或通过影响主要治疗药物的吸收、作用机制、代谢以增加其疗效的药物；或在疾病常规治疗基础上，有助于疾病或功能紊乱的预防和治疗的药物。常用于预防或者治疗肿瘤、肝病以及心脑血管等重大疾病的辅助治疗。2、辅助用药分类1、增强组织代谢类6、自由基清除药2、维生素类7、免疫调节药3、电解质类8、活血化瘀类中药4、肠内、肠外营养类9、肝病辅助治疗药5、神经营养类10、肿瘤辅助治疗药3、辅助用药的使用原则（一）辅助治疗用药应遵循安全、有效、经济、适当的基本原则。（二）医师必须按照说明书的要求使用辅助治疗药物，不得随意扩大药品说明书规定的适应症、延长疗效、增加剂量。（三）医师在用药中应考虑成本与疗效，可用可不用的药物坚决不用，可用低档药的就不用高档药，降低药品费用，用最少的药物达到预期的药效目的。3、辅助用药的使用原则（四）在治疗过程中，一名患者辅助用药同类药物只能使用一种，（以药理作用计，无论口服/注射及中成药），建议每日用量为最小剂量。（五）建议每一种辅助治疗用药临床应用时间不超过说明书规定的一个疗程的最短天数。4、四川省重点监控药物点评重点监控药物质子泵抑制剂用量（2016.1.1-2.22）药品名称剂型规格数量总金额(元)注射用泮托拉唑钠80mg/支##注射剂80mg×支3295.00支105505.9兰索拉唑肠溶片（30mg*7s）#片剂30mg×7片×盒18977.00片60184.2注射用泮托拉唑钠(42.3mg)#注射剂42.3mg×支2255.00支55811.25(JI)奥美拉唑针(奥西康)(42.6mg)#针剂42.6mg×支974.00支50696.7注射用兰索拉唑(30mg)#注射剂30mg×支410.00支29226.64雷贝拉唑钠肠溶胶囊10mg*14粒/盒##胶囊10mg×14粒×盒3318.00粒13715.19兰索拉唑肠溶片（15mg*14片）#片剂15mg×14片×盒7630.00片12834.75(JI)奥美拉唑肠溶胶囊(20mg*7粒)#胶囊20mg×7粒×盒1876.00粒8018.56泮托拉唑钠肠溶片(40mg*7片)#片剂40mg×7片×盒1645.00片4213.55雷贝拉唑钠肠溶片（20mg*7片）#片剂20mg×7片×盒595.00片3970.35泮托拉唑钠肠溶微丸胶囊20mg*12粒/盒胶囊12粒×盒1320.00粒3267(JI)奥美拉唑钠针(40mg)#针剂40mg×支1054.00支3214.7(JI)奥美拉唑镁肠溶片(洛镁)(10mg*7片)##片剂10mg×7片×盒189.00片828.09(JI)奥美拉唑肠溶胶囊【20mg*14粒】胶囊20mg×14粒×盒1302.00粒94.861）、质子泵抑制剂(1)登记号0009691394（病员年龄57岁），诊断食管中段鳞状细胞癌，3月前胃镜示：胃窦粘膜慢性活动性胃炎。本次因进食梗阻加重入院，从1月1日入院使用泮托拉唑针42.3mg一直使用到30日，病程中记录病员进食后未呕吐，但食欲较前有变差。（1）给药途径：建议病员进食后可使用口服给药。（2）疗程：该病历使用使用疗程长达一月，如病员情况情况稳定，建议可停用。因为抑酸过度也可影响病员消化。(2)登记号0009724978（年龄41岁）平滑肌肉瘤，肺继发恶性肿瘤使用吉西他滨与多西他赛化疗（6日与12日化疗），质子泵抑制剂泮托拉唑42.3mg从入院4号用到出院前一日12，吉西他滨与多西他赛属于低致吐性化疗药物，建议当天使用一剂即可。(3)登记号0009753458（年龄62岁）诊断右上肺癌并肺内、肝脏、颈部淋巴结及多发性骨转移、肝功能异常、慢性胃炎，使用泮托拉唑80mg一天一次（1日至21日）。（1）给药剂量：泮托拉唑主要经肝脏代谢，对于肝功不全的病人应酌情减量使用，且病员年龄也较大，80mg用量偏大，胃炎病人一般用量为40mg一日一次，（2）给药途径：病员如未禁食能口服尽量选择口服给药。登记号0009852272（年龄14岁）诊断胃肠炎使用泮托拉唑42.3mg一日两次。胃肠炎建议使用一天一次即可，如有消化道的出血才使用两次给药。(4)登记号0009852191诊断慢性胃炎急发急性胆囊炎横结肠息肉。使用泮托拉唑80mg一日两次。剂量使用较大。建议使用40mg一日一次即可(5)登记0004777320（年龄36岁）诊断慢性胃炎急性发作，使用奥美拉唑42.6mg每天两次，该药用于胃炎、溃疡的推荐剂量为一日一次。(6)住院部质子泵抑制剂使用量最多为泮托拉唑，且80mg占主要，从使用量就可以看出我院大多数病员选用质子泵抑制剂都选用的非基药的泮托拉唑，且剂量大多偏大。(7)门诊胃炎病人泮托拉唑钠肠溶微丸胶囊的用法用量均为20mg一日两次。该药说明书用法为：长期维持治疗，推荐剂量为每日20mg(1粒)。如复发可将剂量增至每日40mg(2粒)，复发治愈后可将剂量减至20mg。因此，从经济角度出发如果为维持治疗的胃炎病人应使用20mg用量。重点监控药物中成药注射剂用量（2016.1.1-2.22）药品名称剂型规格数量总金额(元)丹参川芎嗪注射液(5ml)#注射剂5ml×支1537.00支55931.43(JI)注射用血塞通（400mg）针剂400mg×支1005.00支40260.3天麻素针(2ml;0.2g)##针剂0.2g×支2576.00支33488(JI)注射用血塞通200mg##注射剂支998.00支23472.96艾迪注射液(10ml*5支)#注射剂10ml×支767.00支20026.37(JI)红花针(20ml)#针剂20ml×支664.00支19554.8(JI)舒血宁针5ml##针剂5ml×支1198.00支19096.12(JI)参附注射液(50ml)#注射剂支160.00支15216(JI)血栓通粉针(0.15g)#针剂0.15g×支100.00支3136(JI)参麦针50ml#针剂50ml×支32.00支1318.4(JI)血栓通粉针(0.1g)#针剂0.1g×支53.00支1197.8天麻素注射液(5ml;0.5g)#注射剂0.5g×支18.00支467.82(JI)参附注射液(10ml)##注射剂10ml×支9.00支169.922）、中药注射液（1）输注浓度过高，溶媒不足：除了某些需控制输入量的病人，大部分病例的溶媒使用量不足，请参照说明书及病人具体情况选用溶媒用量。（2）疗程偏长：登记号0008807369，年龄51岁，诊断：1、2型糖尿病糖尿病周围神经病变糖尿病性心肌病2、肺部感染肺部淤血，用药血塞通400mg溶于0.9%氯化钠100ml时间（2015-12-27—2016-1-16，共计20天）。该药说明书规定十五天一疗程，停药1-3天后进行第二疗程。重点监控药物辅助用药用量（2016.1.1-2.22）药品名称剂型规格数量总金额(元)(JI)环磷腺苷葡胺针60mg##针剂60mg×支7891.00支169498.68(JI)骨肽针25mg#针剂25mg×支1984.00支77136.96注射用胸腺五肽1mg/支##注射剂1mg×支2404.00支40699.72小牛血清去蛋白注射液(5ml;0.2g)#针剂支570