医院VTE防治能力建设项目培训

质量管理部医院内VTE防治能力建设项目培训质量管理部2020年08月目录PART01项目背景PART02我院现状PART03预防策略PART04诊疗流程PART01项目背景2006年1月23日北大医学院教授熊卓为因腰疼，到北大医院就诊，次日接受手术治疗2006年1月31日北大医院宣布熊卓为因术后并发急性肺栓塞，抢救无效死亡CCTV，新华网，人民网等全国主流媒体都对此次事件予以极大关注和全程跟踪报道在北京市高院二审判定不属于医疗事故，医院无重大责任的前提下，医院当年赔偿75.4万元人民币宣判后，王建国推着熊卓为的母亲走出北京市高院

静脉血栓栓塞症（VTE）包括深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症（PTE），是同一疾病在不同阶段、不同部位的两种重要临床表现形式。

发病隐匿，临床症状不典型，容易误诊、漏诊，且致死和致残率高，积极有效的预防可降低其发生率。

60%VTE事件与住院相关（住院期间或出院后发生）。院内VTE可防、可治。防治形势

总体增加71%71%

在2004年至2016年间，2214例患者因新发VTE入院。其中65.2%为DVT，34.8%为PE。

这13年间，VTE的发病率增加了1.71倍：2004年为28.1/10万，2016为48.3/10万。VTE发生率（/10万人年）我国VTE发生率逐年上升HuangDetal.ThrombRes.2018Jun;166:80-85.

女性男性总计TangXetal.PLoSOne.2015Sep29;10(9):e0139162.

对我国7个省市，23家三级医院共52个ICU进行问卷调查，共发出了2500份问卷，有效问卷1861份。调查结果显示，我国ICU医务人员对VTE防治知识了解不足，且遵循指南进行VTE预防性治疗的比例仅有37.6%。医生对中国VTE指南的知晓率护士对中国VTE指南的知晓率医生对ACCP指南的知晓率护士对ACCP指南的知晓率遵循指南进行VTE预防的医务人员比例非VTE专业医务人员对VTE预防知识了解不足总体人群中接受任何预防的比例为14.2%接受恰当预防方式的比例为9.0%接受恰当预防的比例为3.1%恰当预防方式：接受ACCP指南推荐的预防方式恰当预防：完全依从ACCP指南推荐，包括预防方式，起始时间，抗凝剂量以及抗凝疗程等ACCP：美国胸科医师协会住院患者接受VTE预防率不高VTE是医院内非预期死亡的重要原因开展医院内VTE防治能力建设刻不容缓全国VTE防治工作启动按照国家卫生健康委员会《关于同意开展加强肺栓塞和医院内静脉血栓栓塞症防治能力建设项目》（国卫医资源便函【2018】139号）的精神和要求，开展全国医院内肺栓塞和深静脉血栓形成防治能力建设项目（简称为“医院内VTE项目”）。2018年10月，我国正式启动医院内VTE防治中心认证工作，全国二级（含）以上医疗机构均可报名参与中心建设和认证工作。医院内VTE项目目标

通过标准推广、建立（质控）体系、上下转诊、科学研究，规范我国医院内VTE的临床管理，构建我国医院内VTE防治管理体系，带动我国整体医院内VTE防治水平的提升，减少致死性VTE的发生。

促进分级诊疗政策落地（医联体模式上下双向转诊），增强专业领域学术和科研交流，助力学科发展。

制定统一的体系建设标准和具体实施办法，以评促建。顾问委员

高润霖（中国工程院院士、中国医学科学院阜外医院）

钟南山（中国工程院院士、广州医科大学第一附属医院）

赵玉沛（中国科学院院士、北京协和医院）

邱贵兴（中国工程院院士、北京协和医院）

戴尅戎（中国工程院院士、上海交通大学医学院附属第九人民医院）

阮长耿（中国工程院院士、苏州大学第一附属医院）

郎景和（中国工程院院士、北京协和医院）

赫捷（中国科学院院士、中国医学科学院肿瘤医院）

程显声（中国医学科学院阜外医院）

张宗久（国家卫健委、医政医管局局长）主任委员

王辰（中国工程院副院长、院士，中国医学科学院北京协和医学院院校长、国家呼吸临床研究中心主任）

副主任委员（按姓氏拼音为序）陈忠（首都医科大学附属北京安贞医院）胡豫（华中科技大学同济医学院附属协和医院）

康健（中国医科大学附属第一医院）

李为民（四川大学华西医院）

李小鹰（北京解放军总医院）

刘鹏（中日医院）

马壮（沈阳军区总医院）

瞿介明（上海交通大学医学院附属瑞金医院）

石元凯（中国医学科学院肿瘤医院）

孙阳（中日医院）

唐佩福（中国人民解放军总医院）

王深明（中山大学附属第一医院）

杨媛华（首都医科大学附属北京朝阳医院）

翟振国（中日医院呼吸中心）

张中和（大连医科大学附属第一医院）

周军（中日医院）12管理专家委员会名单官方网站和数据收集平台访问地址：《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》《医院内静脉血栓栓塞症防治与管理建议》《中国血栓性疾病防治指南》PART02我院现状我院VTE防治工作启动根据《全国肺栓塞和深静脉血栓形成防治能力建设项目医院认证流程（试行）》

网上申报参与医院内VTE防治项目。

完成《医院内VTE防治管理办法（试行）》、《医院内VTE防治工作手册（试行）》、《医院内VTE防治护理指导手册（试行）》。试运行3-12个月申请认证评审三级管理一级：VTE防治管理委员会二级：VTE防治管理工作办公室三级：临床科室VTE防治管理小组多学科协作：信息中心、药学部、医学影像会诊中心、检验科四级网络住院病人VTE风险筛查预警预防（医、护）VTE临床筛查诊治及监测（医、护、药、技）VTE监督管理机制（质量管理部、医务部、护理部、信息中心）出院病人VTE随访（医、护、门诊）医护一体，多学科协作，共筑VTE防治长城建立VTE综合防控三级管理四级网络体系

医院内VTE快速反应团队（涉及12个科室）肺栓塞与肺血管病专业团队：呼吸内科牵头，心脏外科、血管外科，血管介入科，心血管内科，ICU血管病专业组：心脏外科、血管外科牵头，血管介入科急诊科（急诊VTE绿色通道）医学影像会诊中心（放射科、CT检查科、超声检查科、核医学科）、检验科、药学部成立医院内VTE快速反应团队明确医院内VTE防治工作重点监测指标序号

项目名称计算公式1VTE风险评估比率接受VTE风险评估的出院患者总例数/同期出院患者总例数×100%2出血风险评估比率接受出血风险评估的出院患者总例数/同期VTE风险评估为中高危的患者总例数×100%3VTE预防措施实施率VTE预防措施的出院患者总例数/VTE风险评估为高危和/或中危的患者总例数×100%4医院相关性VTE发生比率出院确诊医院内VTE的出院患者总例数*/出院患者总例数×100%5VTE相关病死率因VTE而死亡的患者总例数/出院确诊VTE的出院患者总例数×100%*出院确诊医院内VTE的出院患者：

指在本次住院被确诊为院内获得性VTE的患者。PART03预防策略住院患者VTE预防原则总体原则是在充分评估VTE风险和出血风险的基础上，采用恰当的预防措施。

动态评估

对每一位住院患者评估发生VTE的风险

对每一位具有VTE风险的患者（中高危）评估出血风险

个体化预防措施

充分告知

出血并发症——积极寻找出血原因、对出血原因进行治疗

尽管给予积极预防措施，仍有可能发生VTE，一旦发生应采取相应治疗措施；

专科医生及时介入住院患者VTE预防流程VTE评估对象：所有住院患者VTE评估时机

入院、转科后、术后、出院前及病情变化时动态评估评估结果及预防措施的记录形式：完成《VTE风险与预防评估表》，将VTE评分/危险分层及预防措施记录于相应病程中，并下达相应医嘱。入院、转科后执行人：首诊医生/转入科室接诊医生

记录形式：首次病程记录/转入记录诊疗计划术后、出院前或出现病情变化时

执行人：主管医生

记录形式：及时记录于病程记录工作流程嘉和病历界面

右击“其他记录”

选择“模版列表”

选择“全院模版”

点击“全院通用”

采用《外科/内科住院患者VTE风险与预防评估表》工作流程各项VTE危险因素对应分值相加获得“总评分”

如患者无出血风险，需勾选“无以上出血风险”工作流程医生首次评估后在东华医嘱系统中下达“静脉血栓栓塞风险评估”临时医嘱，将患者VTE危险分层（如“低危/中危/高危”）进行备注。医生根据患者的血栓与出血风险，在“VTE措施”医嘱套中勾选VTE危险分层及个体化的预防措施。工作流程落实基础预防措施

健康宣教

早期活动（主动/被动）

避免脱水

避免不必要的制动医生根据VTE风险动态评估结果，及时调整VTE危险分层长期医嘱（“VTE低危/中危/高危”）及预防措施。工作流程嘉和病历界面

右击“知情文件”

选择“模版列表”

选择“全院模版”

点击“全院通用”

采用《预防性抗凝或治疗性抗凝知情同意书》/《溶栓治疗知情同意书》工作流程医生需勾选患者因何种疾病，拟进行抗凝或溶栓治疗。PART04诊疗流程深静脉血栓形成（DVT）综合评估和诊断流程DVT的Wells评分项目评分活动性肿瘤（近6个月内接受肿瘤治疗或目前正采取姑息疗法）1下肢麻痹、瘫痪，或下肢石膏固定14周内卧床3天以上，或4周内大手术史1沿深静脉系统走行的局部压痛1下肢肿胀1胫骨结节下方10cm处小腿腿围较对侧增加3cm以上1患肢可凹性水中1浅静脉侧支循环（非静脉曲张）1其他比DVT更符合的诊断-2评分：

临床可能性：低度可能≤0分，中度可能1-2分，高度可能≥3分

医生签名：注：如果双侧下肢均有症状以症状严重侧为准

注：DVT：深静脉血栓形成；CUS：静脉加压超声检查疑诊DVT（不合并肺栓塞）患者，由心血管外科，血管介入科医师会诊复杂或高危病例，请血管病专业组（心血管外科——宋强、张海龙，血管介入科——隋守光、肖颖）会诊协助解决。肺血栓栓塞症（PTE）综合评估和诊断流程简化Wells评分计分PE或DVT病史14周内制动或手术1活动性肿瘤1心率（次/min）≥1001咯血1DVT症状或体征1其他鉴别诊断的可能性低于PE1临床可能性

低度可能0-1

高度可能≥2评分：

医生签名：疑诊PTE（合并或不合并深静脉血栓形成）患者，由呼吸内科医师会诊

如遇复杂或高危病例，启动应急预案！PTE应急预案PTE的处理原则

严密监测呼吸、心率、血压、心电图及血气的变化，积极呼吸与循环支持

急行血浆D-二聚体、肌钙三联、BNP、血常规等检查

疑似高危肺栓塞，尽快开放静脉通路、制动、准备心肺复苏、肺栓塞与肺血管病专业组规范诊治

无出血风险，在等待明确诊断的过程中应给予普通肝素进行初始抗凝治疗，以便于及时转换到溶栓治疗

抗凝方案若为LMWH2次/d，溶栓应推迟到最后一剂12h后